急性白血病的護(hù)理查房-文檔資料

1、2021/4/6,1,急性白血病的護(hù)理查房,顏潔,2021/4/6,2,病例介紹,2床何少貞，女，62歲，因“確診急性髓系白血病1月余，咳嗽伴發(fā)熱2天”于2018-07-04 09:05收入本區(qū)。 現(xiàn)病史：患者1月余前因雙下肢水腫，伴發(fā)熱，間中咳嗽、咳痰，到我院就診，查骨髓涂片示“急性髓系白血病骨髓像”。2018-06-08予TA(吡柔比星30mg d13，阿糖胞苷 0.2 d15)方案化療，化療后骨髓抑制，予抗感染、成分輸血等治療，2018-06-25復(fù)查骨髓涂片示“AML-NR”，未繼續(xù)化療，患者及家屬要求出院。2天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，體溫最高39.8，無胸悶、氣喘，無嘔吐、

2、腹瀉，無鼻衄及牙齦出血，無濃茶樣尿及血尿，無黑便及血便，為進(jìn)一步診治來我院就診，門診擬“急性髓系白血病”收入我科。起病以來，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。,2021/4/6,3,病例介紹,既往史：平素體健，否認(rèn)“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”、“腦梗塞”、“腎病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，有輸血史。 個(gè)人史：原籍地出生、長大，否認(rèn)曾到血吸蟲、瘧疾等傳染病疫區(qū)，否認(rèn)傳染病接觸史，否認(rèn)腎性毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無嗜煙，無嗜酒，否認(rèn)吸毒、性病、冶游史。 月經(jīng)史：已絕經(jīng)多年，絕經(jīng)后無陰道異常流

3、血、流液。 婚育史：已婚，適齡結(jié)婚，配偶體健，已育，家人體健。 家族史：家族中無類似病者，否認(rèn)家族遺傳病史。,2021/4/6,4,病例介紹,體格檢查：入院體查：T:38.3P:125 次/分R:20次/分BP:105/56mmHg，其它無特殊的， ?？企w查：中度貧血貌，皮膚、粘膜稍蒼白、毛發(fā)色澤正常、舌體、甲床無蒼白，無杵狀指。全身皮膚未見瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，齒齦、口腔粘膜及鼻粘膜無出血，各關(guān)節(jié)無腫痛，眼結(jié)膜無出血，鞏膜無黃染。皮膚、口腔、咽峽及肛門等部位無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。各淺表淋巴結(jié)無腫大，肝、脾無腫大，無胸骨及其他骨骼壓痛及腫塊。雙下肢中度水腫。,2021/4/6,5,病例介

4、紹,輔助檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞3.53*109/L，中性粒細(xì)胞絕對值0.69*109/L，血紅蛋白47.00g/L，血小板122*109/L， 急診生化：鈉134.00mmol/L，鈣1.99mmol/L，降鈣素原0.33ng/ml， 肝功能：總蛋白47.30g/L，白蛋白24.60g/L，隱血試驗(yàn)：陽性(+)，腎功能、止凝血功能、術(shù)前四項(xiàng)、尿常規(guī)大致正常。 胸部CT：1、“考慮雙肺炎癥，左下肺、右上肺病灶較密實(shí)”復(fù)查，與2018-06-19圖像對比，右中肺、左下肺病灶較前吸收，右下肺病灶較前稍增多；余較前變化不大。2、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。3、“心包、左側(cè)胸腔少量積液”復(fù)查，與前片比較，上述

5、積液已吸收。4、心臟稍增大。5、右側(cè)乳腺區(qū)結(jié)節(jié)伴鈣化，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)稍大，較前變化不大。,2021/4/6,6,病例介紹,診斷：1.急性髓系白血病 2.肺部感染 治療： 1.完善三大常規(guī)、肝腎功能、骨髓穿刺等檢查。 2.予抗感染、營養(yǎng)、支持擇期化療。,2021/4/6,7,病例介紹,患者入院后訴間中咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱。予2018/7/5行骨髓穿刺術(shù)。于2018/7/9行靜脈化療?；煼桨笧椋篗A方案，具體劑量：米托蒽醌10mg d1-3,5mg d4 +阿糖胞苷 0.2g d1-7,2021/4/6,8,定義,急性白血?。菏枪撬柚挟惓５脑技?xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤各器官、組織，使

6、正常造血受抑制。,2021/4/6,9,分類,急性淋巴細(xì)胞白血?。?L1 、L2和L3型 急性非淋巴細(xì)胞白血?。?M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7,2021/4/6,10,一、臨床表現(xiàn),1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn) 2、與白血病浸潤有關(guān),2021/4/6,11,1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn),貧血 發(fā)熱 出血,2021/4/6,12,貧血,貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性， 主要是由于正常紅細(xì)胞生成減少。 其特點(diǎn)為：約半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血；呈正細(xì)胞正色素性貧血,2021/4/6,13,貧血,返回,2021/4/6,14,1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn),貧血 發(fā)熱 出血,2021/

7、4/6,15,發(fā)熱,主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起 其特點(diǎn)為： 半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)； 熱度：可為低熱、亦可高達(dá)3940以上； 感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見； 病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染,2021/4/6,16,發(fā)熱,2021/4/6,17,感染（急白）,返回,2021/4/6,18,1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn),貧血 發(fā)熱 出血,2021/4/6,19,出血,主要為血小板減少引起，其次為凝血機(jī)制障 礙 其特點(diǎn)為：近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦

8、、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血 急早粒易并發(fā)DIC,2021/4/6,20,出血,2021/4/6,21,返回,2021/4/6,22,1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn),貧血 發(fā)熱 出血,返回,2021/4/6,23,急性白血病,1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn) 2、與白血病浸潤有關(guān),2021/4/6,24,與白血病浸潤有關(guān),1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度， 巨脾罕見。,2021/4/6,25,淋巴結(jié)腫大,2021/4/6,26,頸部淋巴結(jié)（急白）,2021/4/6,27,與白血病浸潤有關(guān),1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大： 2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛 也可出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)的疼

9、痛,2021/4/6,28,胸骨壓痛,2021/4/6,29,與白血病浸潤有關(guān),1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大： 2.骨骼和關(guān)節(jié)： 3.眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明,2021/4/6,30,與白血病浸潤有關(guān),1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大： 2.骨骼和關(guān)節(jié)： 3.眼部： 4.口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹 皮膚真皮結(jié)節(jié),2021/4/6,31,2021/4/6,32,2021/4/6,33,2021/4/6,34,2021/4/6,35,與白血病浸潤有關(guān),1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大： 2.骨骼和關(guān)節(jié)： 3.眼部： 4.口腔和皮膚： 5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L): 頭

10、痛、頭暈，嘔吐、 頸項(xiàng)強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋,2021/4/6,36,與白血病浸潤有關(guān),1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大： 2.骨骼和關(guān)節(jié)： 3.眼部： 4.口腔和皮膚： 5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L): 6.睪丸浸潤：一側(cè)無痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩解期。易致髓外復(fù)發(fā)。,2021/4/6,37,與白血病浸潤有關(guān),1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大： 2.骨骼和關(guān)節(jié)： 3.眼部： 4.口腔和皮膚： 5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L): 6.睪丸浸潤： 7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。,2021/4/6,38,二、輔助檢查,（一）、血象 1.白細(xì)胞：大

11、多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正常或減低。原始和（或）幼稚細(xì)胞30%90%。 2.正細(xì)胞貧血 3.不同程度的血小板減少。,2021/4/6,39,二、輔助檢查,（一）、血象 （二）、骨髓象 1.是診斷白血病的重要依據(jù) 2.有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主 3.白血病裂孔現(xiàn)象 4.正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少 5.急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見Auer小體,2021/4/6,40,2021/4/6,41,2021/4/6,42,二、輔助檢查,（一）、血象 （二）、骨髓象 （三）、血尿酸：化療期間增加，乃因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致,2021/4/6,43,三、處理要點(diǎn),（一）、對癥支持治療 （1）高白細(xì)胞

12、血癥的緊急處理 白細(xì)胞淤滯癥 血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞 化療藥物和水化 預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥,2021/4/6,44,三、處理要點(diǎn),一、對癥支持治療 （1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理 （2）防治感染 保證病人爭取有效化療或進(jìn)行骨髓移植、降低死亡率的關(guān)鍵之一 有效抗生素使用,2021/4/6,45,三、處理要點(diǎn),一、對癥支持治療 （1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理 （2）防治感染 （3）改善貧血 吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb 80g/L 白細(xì)胞淤積時(shí)不宜立即輸紅細(xì)胞,2021/4/6,46,三、處理要點(diǎn),一、對癥支持治療 （1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理 （2）防

13、治感染 （3）改善貧血 （4）防治出血 濃縮血小板懸液，血小板20109/L,2021/4/6,47,三、處理要點(diǎn),一、對癥支持治療 （1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理 （2）防治感染 （3）改善貧血 （4）防治出血 （5）防治尿酸性腎病 多飲水或給予靜脈補(bǔ)液 堿化尿液和口服別嘌呤醇,2021/4/6,48,三、處理要點(diǎn),（一）、對癥支持治療 （1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理 （2）防治感染 （3）改善貧血 （4）防治出血 （5）防治尿酸性腎病 （6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),2021/4/6,49,三、處理要點(diǎn),（一）、對癥支持治療 （二）、化學(xué)藥物治療 分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療,2021

14、/4/6,50,誘導(dǎo)緩解,治療的起始階段 聯(lián)合化療，在較短時(shí)間內(nèi)獲得完全緩解 方案： VP：長春新堿潑尼松（2-3周） DVLP：長春新堿柔紅霉素門冬酰胺酶潑尼松（共4周） DA：阿糖胞苷柔紅霉素（7天）,2021/4/6,51,三、處理要點(diǎn),（一）、對癥支持治療 （二）、化學(xué)藥物治療 分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療,2021/4/6,52,緩解后治療,目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。 方法是： 用原誘導(dǎo)方案鞏固24個(gè)療程，以后每月強(qiáng)化治療一次。急淋和急非淋分別共計(jì)治療34年和12年 急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服,2021/4/6

15、,53,三、處理要點(diǎn),（一）、對癥支持治療 （二）、化學(xué)藥物治療 分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷 可加用地塞米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎 顱部放射線照射和脊髓照射,2021/4/6,54,護(hù)理診斷,1、活動(dòng)無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。 2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。 3、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。 4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。 5、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。,2021/4/6,55,護(hù)理措施,2、

16、體溫過高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。 1）病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等 2）預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細(xì)胞0.5*109/L，應(yīng)給予保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 3）做好基礎(chǔ)護(hù)理：保持口腔、皮膚、肛周清潔,2021/4/6,56,護(hù)理診斷,3、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。 1）耐心傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)出內(nèi)心的感受 2）向患者說明長期的負(fù)面情緒會反而會加重疾病，不利于治療與護(hù)理 3）向患者介紹治愈的典型病例 4）根據(jù)體力做些有益的事情，提

17、高生存信心 5）囑家屬多關(guān)心、陪伴與安慰病人,2021/4/6,57,護(hù)理措施,4、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。 1）選擇深靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行注射藥液以保護(hù)血管，并做好導(dǎo)管護(hù)理 2）骨髓抑制的預(yù)防與處理：定期檢查血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生正確用藥 3）消化道反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理：安排良好的就餐環(huán)境，避免在治療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，避免飯后立即平臥。必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用止吐藥物 4）減慢化療藥物滴速，多飲水，加快藥物的代謝,2021/4/6,58,生活指導(dǎo),1、飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化、少渣軟食。避免刺激性的和過硬粗糙的食物，防止口腔黏膜損傷。多飲水，多吃蔬菜水果，保持排便通暢 2、休息與活動(dòng)：保證充足睡眠與休息，適當(dāng)鍛煉，如散步，打拳等提高機(jī)體免疫力 3、皮膚護(hù)理：剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水溫37-40C為宜，以防水溫過