動脈導管未閉

1、動脈導管未閉（pda）,動脈導管是胎兒血循環(huán)溝通肺動脈和降主動脈的血管，位于左肺動脈根部和降主動脈峽部之間，正常狀態(tài)多于出生后短期內(nèi)閉合。如未能閉合, 稱動脈導管未閉。,2,3,4,5,動脈導管未閉是常見先天性心臟病之一，占先心病第三位。 動脈導管的閉合主要是受血氧張力和前列腺素的影響。兩者作用相反：前者升高使導管收縮，而后者則使血管舒張。成熟胎兒的導管對血氧張力相當敏感，未成熟嬰兒則對前列腺素反應強。這些因素的復雜相互作用是早產(chǎn)嬰兒有較多未閉動脈導管的原因。,6,病理解剖,7,一般動脈導管未閉位于降主動脈近端距左鎖骨下動脈起起始部210mm處，與肺總動脈干左肺動脈根相通。導管的長度一般為51

2、0mm，直徑則由數(shù)毫米至12cm。其主動脈端開口往往大于肺動脈端開口。,8,9,10,其形狀各異，大致可分為5型： 管狀：外形如圓管或圓柱，最為常見； 漏斗狀：導管的主動脈側(cè)往往粗大，而肺動脈側(cè)則較狹細， 因而呈漏斗狀，也較多見； 窗狀：管腔較粗大但缺乏長度，酷似主肺動脈吻合口，較少 見； 啞鈴狀：導管中段細；主、肺動脈兩側(cè)擴大，外形象啞鈴， 少見； 動脈瘤狀：導管本身呈瘤狀膨大，壁薄而脆，張力高，容易 裂，極少見,11,12,病理生理,13,肺動脈壓及肺循環(huán)阻力升高左心房、室肥厚擴張脈壓增寬艾森曼格綜合癥,雙期左向右分流 右向左分流,14,因?qū)Ч艿拇旨?、分流量的大小及肺循環(huán)阻力而不同 分流量

3、小：無癥狀或癥狀輕微 分流量大： 反復呼吸道感染 心功能差：乏力、氣促、心悸、 心力衰竭 合并嚴重肺動脈高壓：紫紺、咯血及腹脹、下肢浮腫等右心功能不全表現(xiàn),癥狀,15,體征,連續(xù)性“ 機器”樣雜音、p2亢進 周圍血管征：水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動征、舒張壓低、脈壓增寬 差異性紫紺（重度肺高壓者）,16,當肺動脈壓力超過主動脈壓時，肺動脈血流逆向流入主動脈；因動脈導管位于左側(cè)無名動脈略靠前，按血流方向，逆流血可進入左側(cè)鎖骨下動脈及降主動脈中，而不會進入供應右上肢及頭面部的動脈；故差異性青紫表現(xiàn)為下半身青紫、左上肢輕度青紫，而右上肢正常。,17,輔助檢查,18,心電圖：左室肥大或雙側(cè)心室肥大 x

4、線胸片：中、大量分流者，主動脈擴張并呈現(xiàn)漏 斗征，左房、室擴大，肺血增多，透視下見肺門舞蹈現(xiàn)象 超聲心動圖 右心導管 升主動脈造影檢查,19,動脈導管未閉治療,20,藥物治療：采用非甾體類抗炎藥物消炎痛抑制環(huán)氧合 酶阻止前列腺素合成,以抵消其擴張動脈導管的作 用,促使導管收縮閉合。 介入治療：coil、蘑菇傘堵塞術(shù) 手術(shù)治療 內(nèi)鏡療法,21,介入治療,22,手術(shù)療法,23,適應癥,所有診斷明確的嬰幼兒或成人，無論有無癥狀，如無禁忌證均可考慮手術(shù)。 下列情況尤須進行手術(shù)： 早產(chǎn)患嬰如出現(xiàn)心力衰竭或伴有呼吸窘迫癥，經(jīng)內(nèi)科和藥物療法無效，應行搶救手術(shù)； 足月患嬰如有心力衰竭或進行性心臟擴大，可及早手

5、術(shù)； 并肺動脈高壓患者，只要以左向右分流為主，即所謂動力性肺動脈高壓，應予以手術(shù)。 患細菌性心內(nèi)膜炎時暫緩手術(shù)，給予抗生素治療，待治療后23月再進行手術(shù)。但不能控制感染則爭取手術(shù)，術(shù)后感染常很快得到控制。至于其他心內(nèi)畸形可按病情同期施行糾正術(shù)或分期手術(shù)。,24,禁忌癥,合并其他心血管畸形，未閉動脈導管起代償作用，如在法洛四聯(lián)癥：肺動脈狹窄、閉鎖、主動脈弓中斷等，在未糾正心血管畸形之前不能閉合導管。 嚴重肺動脈高壓，以右向左分流為主患者，導管已成為緩沖肺動脈高壓的引流管道，也不宜手術(shù)。,25,手術(shù)方法,手術(shù)方法有兩類，即一般手術(shù)法和體外循環(huán)手術(shù)法。前者又分為結(jié)扎法、鉗閉法和切斷縫合法， 小兒動脈

6、導管細長管型者可采用結(jié)扎法和鉗閉法，簡便安全有效，是最常用的方法。導管粗短窗型者，結(jié)扎不易完全閉合管腔，且易撕破管壁，宜作切斷縫合。 18歲以上成人伴有肺動脈高壓或血管壁鈣化，粗大動脈導管以及導管再通，都應考慮施行體外循環(huán)縫閉術(shù)，雖然比較復雜，手術(shù)創(chuàng)傷也較大，但安全可靠。,26,并發(fā)癥,術(shù)中大出血 術(shù)后高血壓 喉返神經(jīng)損傷 假性動脈瘤（術(shù)后2周左右） 導管再通 漏診的pda 乳糜胸,27,術(shù)后護理,心外科術(shù)后一般護理常規(guī) 術(shù)后高血壓 輔助通氣 及早發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷和膈神經(jīng)損傷 觀察導管再通等問題 密切觀察有無呼吸窘迫綜合癥,28,術(shù)后高血壓的護理,特點： 血壓升高的幅度與動脈導管直徑成正比 血壓升高以舒張壓較收縮壓變化明顯 血壓升高為一過性(反應性) 原因： 全血容量與心排血量的增加 外周血管反應性痙攣 神經(jīng)控制及反射因素的影響 其他因素：血壓升高與手術(shù)切口疼痛、情緒緊張、煩躁、 興奮等因素有關,29,術(shù)后高血壓的護理,護理措施 發(fā)現(xiàn)血壓異常增高者，立即通知醫(yī)生采取有效的降壓措施。 嚴格掌握輸液量及速度。 適當鎮(zhèn)靜。 保持胸腔閉式引流的通暢，嚴密觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。注意有無內(nèi)出血情況發(fā)生。 神志觀察：血壓持續(xù)升高，可導致腦動脈痙攣，致腦組織缺血、缺氧，血管壁通透性增高，發(fā)生腦水腫、出