兒童及新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)

1、兒童危重病轉(zhuǎn)運(yùn),成都市第一人民醫(yī)院 向 龍,概 述 在過(guò)去的20-30年中，兒科急救醫(yī)學(xué)專業(yè)得到了迅速的成長(zhǎng)。 隨著工業(yè)的發(fā)展，監(jiān)護(hù)水平的提高，以及我們對(duì)疾病病理生理的掌握，富有成效的管理，使危重兒的生存率逐漸提高，發(fā)病率逐漸下降。,事實(shí)上，經(jīng)過(guò)80年代新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房水平的提高 兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的效果也在穩(wěn)步提高 在1989年 ，新生兒的死亡率下降到千分之六，嬰兒的死亡率下降到千分之九。,患兒需要重癥監(jiān)護(hù)，距離最近的急救組織約 100 英里遠(yuǎn)。 你應(yīng)該怎樣做？ 為了獲得及時(shí)的治療，危重的患兒需要在醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運(yùn)。,一個(gè)好的轉(zhuǎn)運(yùn)組織系統(tǒng)是一個(gè)地區(qū)急救中心的標(biāo)志。因?yàn)椋?1.立即的專業(yè)治療 2.

2、早期復(fù)蘇 3.迅速的轉(zhuǎn)運(yùn) 已經(jīng)被證實(shí)能降低新生兒及重癥兒童的發(fā)病率和死亡率。,需要更高層次治療的新生兒和兒童要獲得 最適當(dāng)?shù)摹⒖焖俚暮桶踩霓D(zhuǎn)運(yùn)。 一個(gè)好的方法是什么呢？ 建立一支有獻(xiàn)身精神的專業(yè)的兒科轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍 事實(shí)上，危重患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)已經(jīng)專業(yè)化,轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展歷史,國(guó)外發(fā)展史 Dr. Baron Dominique Jean Larrey 首先認(rèn)識(shí)到需要快速轉(zhuǎn)運(yùn)外科的外傷病人。 在法國(guó)革命戰(zhàn)爭(zhēng)期間（1792-1802），交通工具被用于快速轉(zhuǎn)運(yùn)受傷的戰(zhàn)斗員來(lái)促進(jìn)外科的評(píng)估和治療。,1900年, 美國(guó)芝加哥，首例用可 移動(dòng)溫箱轉(zhuǎn)運(yùn)病危的早產(chǎn)新生兒。 1950年,美國(guó)成立新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) Neonata

3、l transport system, NTS. Neonatal transport network, NTN.,半個(gè)世紀(jì)以來(lái),新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)已成為新兒 搶救工作中的重要內(nèi)容 美國(guó)建立新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)后,新生兒病 死率由1975年的28降至1996年的8. 國(guó)內(nèi)有人報(bào)道, 新生兒總體病死率1994 年的18.9降至1996年的15.4,我國(guó)的兒童轉(zhuǎn)運(yùn)工作起步較晚,20世紀(jì)80年代后期和90年代初,隨著國(guó)內(nèi)新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)和兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）的建立,新生兒和兒童轉(zhuǎn)運(yùn)隨之也開(kāi)始起動(dòng)。,國(guó)內(nèi)發(fā)展史,北京軍區(qū)總醫(yī)院副院長(zhǎng)兼八一兒童醫(yī)院院長(zhǎng) 封志純 國(guó)內(nèi)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)奠基人之一 八一兒童醫(yī)院

4、兒童重癥轉(zhuǎn)運(yùn)的開(kāi)拓者 中國(guó)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2013),建立集監(jiān)護(hù)救治、轉(zhuǎn)運(yùn)、通訊聯(lián)絡(luò)和培訓(xùn)為一整體的特殊醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)/網(wǎng)絡(luò)（NTS /NTN)。 在各級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)救治中心設(shè)立各NICU 和PICU。,2007年成都市婦幼中心醫(yī)院建立新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò) 2012年成都新生兒死亡率3.28 2013年成都新生兒死亡率2.66 四川省嬰兒死亡率08年12.6 低于全國(guó)平均水平,CRRT ECMO,病人的治療應(yīng)該是從低級(jí)到高級(jí)。 每一次轉(zhuǎn)運(yùn)，從現(xiàn)場(chǎng)到第一級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)，再到社區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)，在經(jīng)過(guò)緊急的救治后，轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)第三級(jí)的醫(yī)療中心，代表著治療水平的逐漸升級(jí)。 轉(zhuǎn)運(yùn)最重要的是時(shí)間。它被要求快速

5、到達(dá)，并對(duì)病人進(jìn)行緊急治療，二者是相輔相成的。,不是為轉(zhuǎn)診醫(yī)院提供權(quán)威的，可治愈 的治療 轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)的目的是確保病人病情穩(wěn)定， 可以安全轉(zhuǎn)運(yùn)。,轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)的目的是什么,RNTN（regional neonatal transport network 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò))的隊(duì)伍建設(shè)： RNTN的隊(duì)伍組成包括管理人員和轉(zhuǎn)運(yùn)人員 轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)是決定轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量的最關(guān)鍵因素，是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的保證。,轉(zhuǎn)運(yùn)人員 隊(duì)伍的設(shè)立：RNTN應(yīng)設(shè)立專門的新生兒 轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍，由新生兒科醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、 和司機(jī)至少各一名組成轉(zhuǎn)運(yùn)小組。根據(jù) 區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)工作量的的大小，有時(shí)需設(shè) 立多個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)小組。,轉(zhuǎn)運(yùn)人員,人員要求： 醫(yī)師起主導(dǎo)作用，

6、是主導(dǎo)者和決策者 負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)接受專業(yè)化的培訓(xùn)，不但要有豐富的專業(yè)知識(shí)和操作技能，還應(yīng)具備良好的團(tuán)隊(duì)組織、協(xié)調(diào)和溝通能力。,轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師護(hù)士必須掌握的技術(shù) 1、能識(shí)別潛在的呼吸衰竭，掌握氣管插管和 T-組合復(fù)蘇器的使用技術(shù) 2、熟練掌握轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的使用與管理 3、能熟練建立周圍靜脈通道,轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師護(hù)士必須掌握的技術(shù),4、能識(shí)別早期休克征象，掌握糾酸、 擴(kuò)容等技術(shù) 5、能正確處理氣胸、窒息、驚厥、 低血糖、發(fā)熱、嘔吐等常見(jiàn)問(wèn)題 6、能熟練掌握兒科急救用藥的劑量和方法 7、掌握轉(zhuǎn)運(yùn)所需監(jiān)護(hù)、治療儀器的使用和 數(shù)據(jù)評(píng)估,轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)：有條件的NT中心應(yīng)設(shè)立轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)處。 其職能主要是轉(zhuǎn)運(yùn)組織管理和轉(zhuǎn)運(yùn)

7、質(zhì)量控制,轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu),準(zhǔn)備工作管理：車輛、設(shè)備、藥品統(tǒng)一管理，每天檢查完備完好情況，車輛設(shè)備定期保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)故障隱患及時(shí)維修，使處于良好備用狀態(tài)。,轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu),過(guò)程管理：及時(shí)合理調(diào)度車輛和人員，督導(dǎo)及時(shí)出發(fā)，準(zhǔn)確掌握動(dòng)態(tài)。 質(zhì)量控制：全程督導(dǎo)，及時(shí)糾正，各環(huán)節(jié)資料記錄，定期分析總結(jié)，及時(shí)反饋，征集各協(xié)作單位意見(jiàn)，以利持續(xù)改進(jìn),裝 備 1、交通工具： 救護(hù)車、以直升機(jī)或固定翼飛機(jī)包機(jī)作為 轉(zhuǎn)運(yùn)工具應(yīng)該是未來(lái)我國(guó)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的趨勢(shì)。 2、儀器配置：轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、 監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、和供氧設(shè)備 3、藥物配置：急救藥物：生理鹽水、葡萄糖、 腎上腺素、抗心律失常藥物等， 根據(jù)病情或轉(zhuǎn)出醫(yī)院的要求， 還應(yīng)配

8、備相應(yīng)的藥物（如肺表面活性物質(zhì)）。,危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)推薦的藥物配置和轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備 藥物配置 基本設(shè)備 便攜設(shè)備 5%、10%、 轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱 喉鏡及各型號(hào)鏡片 50%GS、 轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī) 氣管導(dǎo)管 0.9%NS 心電監(jiān)護(hù)儀 吸痰管和胃管 腎上腺素 脈搏氧監(jiān)護(hù)儀 吸氧管 5%碳酸氫鈉 微量血糖儀 復(fù)蘇囊、各型號(hào)面罩 阿托品 氧氣筒（大） 輸液器 多巴胺 負(fù)壓吸引器 靜脈注射針 利多卡因 便攜氧氣瓶 胸腔閉式引流材料 呋塞米 輸液泵 備用電池 甘露醇 T-組合復(fù)蘇器 聽(tīng)診器 苯巴比妥注射液 急救箱 固定膠帶 葡萄糖酸鈣注射液 體溫計(jì) 前列腺素E 無(wú)菌手套 氨茶堿 肝素鈉 無(wú)菌注射用水 皮膚消毒劑,醫(yī)

9、院間轉(zhuǎn)運(yùn)途徑,當(dāng)?shù)氐募痹\醫(yī)療服務(wù)； 通過(guò)急救車及其醫(yī)護(hù)人員； 或通過(guò)專業(yè)的兒科重癥護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)。 前兩種轉(zhuǎn)運(yùn)模式，起源于轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)（原文為referring institution ），被稱單向轉(zhuǎn)運(yùn)。在一些地區(qū)這是唯一的選擇。,單向轉(zhuǎn)運(yùn)有重大的缺陷 救護(hù)車沒(méi)有足夠的裝備，如呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員很少經(jīng)過(guò)兒科培訓(xùn)，不能給予緊急的治療。經(jīng)驗(yàn)也很有限。 對(duì)裝備不熟悉，資源少，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的裝備經(jīng)常不能適應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)的環(huán)境。,單向轉(zhuǎn)運(yùn)唯一的優(yōu)點(diǎn)就是速度。 病人的情況不穩(wěn)定，而不能經(jīng)受這樣的快速轉(zhuǎn)運(yùn) 那么采用這樣的轉(zhuǎn)運(yùn)方式可能是非常愚蠢的。, 單向轉(zhuǎn)運(yùn)的隊(duì)伍沒(méi)有辦法或技能來(lái)處理或阻止在轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情的惡化。

10、最佳的選擇是專業(yè)化的兒科急救護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)。,雙向轉(zhuǎn)運(yùn) 由接受病人的機(jī)構(gòu)派來(lái)的醫(yī)療隊(duì)伍接回病人。 可以解決單向轉(zhuǎn)運(yùn)所帶來(lái)的許多問(wèn)題。 這個(gè)專業(yè)隊(duì)伍精通轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療 在兒科急救護(hù)理和兒科急診醫(yī)學(xué)方面經(jīng)過(guò)專業(yè)的訓(xùn)練 他們也具有充分的準(zhǔn)備和專業(yè)化的設(shè)備,雙向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)最主要的不利條件是救護(hù)的裝備到達(dá)求援的地方要經(jīng)過(guò)路途旅行的耽擱。 通過(guò)觀察，發(fā)現(xiàn)單向轉(zhuǎn)運(yùn)和雙向轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間是沒(méi)有什么不同的,醫(yī)院間的轉(zhuǎn)運(yùn)要轉(zhuǎn)移對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)病人的責(zé)任兩次： .醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)。 .接診醫(yī)院的全體人員。 因此，在安排轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，通報(bào)患兒準(zhǔn)確而完全的情況是最基本的。,轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)第一個(gè)責(zé)任是什么？ 在轉(zhuǎn)運(yùn)剛開(kāi)始的時(shí)候獲得充分的信息，以確保病人所需要的合適人

11、員、設(shè)備、藥品和交通工具。,轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)的第二個(gè)責(zé)任是什么？ 評(píng)估病人當(dāng)前的情況，從轉(zhuǎn)診人員處獲得最新的信息。這些評(píng)價(jià)具體包括：反復(fù)檢查生命體征、獲得X光片結(jié)果、全血計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐、葡萄糖和鈣。,轉(zhuǎn) 運(yùn) 決 定,轉(zhuǎn)運(yùn)決定：病人經(jīng)復(fù)蘇穩(wěn)定以后，必須確定最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)方式。 決定包括轉(zhuǎn)運(yùn)方式和轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍的選擇，轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)檢，轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍的準(zhǔn)備，與接收醫(yī)院的聯(lián)系和轉(zhuǎn)運(yùn)后的隨訪。,轉(zhuǎn) 運(yùn) 決 定,轉(zhuǎn) 運(yùn) 方 式 轉(zhuǎn) 運(yùn) 小組 轉(zhuǎn) 運(yùn) 預(yù) 檢 轉(zhuǎn) 運(yùn) 前 準(zhǔn) 備 通訊 轉(zhuǎn) 運(yùn) 后 隨 訪,轉(zhuǎn) 運(yùn) 時(shí) 需 考 慮,轉(zhuǎn) 運(yùn) 小 組 處 理 兒 科 問(wèn)題 的 能 力 轉(zhuǎn) 運(yùn) 過(guò) 程 中 處 理

12、 脫 管 的 能 力 到 達(dá) 病 人 處 所 需 的 時(shí) 間 病 人 達(dá) 到 急 救 中 心 所 需 時(shí) 間,轉(zhuǎn) 運(yùn) 方 式 的 選 擇,呼吸或循環(huán)功能不全的小兒，需要不斷的醫(yī)療監(jiān)護(hù)應(yīng)避免在父母的車中轉(zhuǎn)運(yùn)。 當(dāng) 地 救 護(hù) 車 接收醫(yī)院的移動(dòng)ICU救護(hù)車,優(yōu)點(diǎn)： 1.救護(hù)車易獲得。 2.能提供相對(duì)寬敞的空間且相對(duì)便宜（與直升機(jī)和飛機(jī)比較）； 3.救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)不受天氣干擾； 4.如果必須進(jìn)行操作可以很容易的停車,缺點(diǎn)： 1.救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)的缺點(diǎn)包括長(zhǎng)距離的 轉(zhuǎn)運(yùn)增加轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。 2.易受到交通的影響而耽誤時(shí)機(jī)。,轉(zhuǎn) 運(yùn) 方 式 的 選 擇,直 升 飛 機(jī) 運(yùn) 輸 機(jī),優(yōu)點(diǎn) 1.直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)快，能很快到達(dá)接

13、收醫(yī)院 2.避免交通阻塞影響。,缺點(diǎn) 1.用直升飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，監(jiān)測(cè)或評(píng)估兒科病人相當(dāng)困難。 2.通常不可能進(jìn)行急診操作。 3.有15%的機(jī)會(huì)由于天氣原因不能飛行。 4.費(fèi)用高。,兒科重癥監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍為危重兒提供最佳的轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)為從轉(zhuǎn)運(yùn)開(kāi)始到PICU之間提供連 續(xù)性的監(jiān)護(hù)，然而不會(huì)在所有的地方都是這樣的轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍，且也不可能在所有的轉(zhuǎn)運(yùn)車輛中都有這樣的轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍，但應(yīng)盡可能的選擇這樣的隊(duì)伍轉(zhuǎn)運(yùn)最不穩(wěn)定的患兒 。,轉(zhuǎn) 運(yùn) 小 組 選 擇,轉(zhuǎn) 運(yùn) 小 組 選 擇 當(dāng)?shù)丶本认到y(tǒng)的工作人員及上級(jí)醫(yī)院的護(hù)士/醫(yī)生 急救小組可轉(zhuǎn)運(yùn)所有年齡組病人。 專業(yè)的兒童和/或新生兒救護(hù)小組,需要兒童重癥監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍適用于 可能

14、需要入院接受醫(yī)院PICU或NICU，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 最近發(fā)生威脅生命的疾病并有惡化可能者。 呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中預(yù)期可能發(fā)生病情惡化者,轉(zhuǎn) 運(yùn) 預(yù) 檢,醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備,三級(jí)兒科監(jiān)護(hù)中心的名單和電話號(hào)碼列表 兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)列表供給 兒科病人使用的設(shè)備和物品，加上標(biāo)準(zhǔn)的EMS設(shè)備 受過(guò)培訓(xùn)和具備兒科監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)的人員 行政管理方案,兒 科 三 級(jí) 護(hù) 理 機(jī) 構(gòu),每個(gè)醫(yī)院應(yīng)在事先建立各種轉(zhuǎn)運(yùn)方案。 具有危重病和床上監(jiān)護(hù)設(shè)備的醫(yī)院的名單和電話號(hào)碼 能轉(zhuǎn)運(yùn)兒科病人的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)名單，應(yīng)寫在急診室電話機(jī)旁。,1.轉(zhuǎn)運(yùn)兒童的救護(hù)人員應(yīng)受過(guò)特殊培訓(xùn)。 2.在兒科評(píng)估，穩(wěn)定和復(fù)蘇中有一定經(jīng)

15、驗(yàn)。 3.急救醫(yī)療小組成員均應(yīng)完成兒科高級(jí)生命支持課程。 4.在急診室作進(jìn)一步的工作鍛煉，以保持熟練技能。,急 救 和 轉(zhuǎn) 運(yùn) 系 統(tǒng) 能 力,兒科急救設(shè)備資源： 預(yù)先備有的兒科轉(zhuǎn)運(yùn)箱，包括相應(yīng)尺寸 的設(shè)備和特殊急診情況需要的藥物。,急 救 系 統(tǒng) 的 輔 助 設(shè) 備,轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備必須包括以下行政手段： 在轉(zhuǎn)出和接受醫(yī)院之間事先簽定的書面合約。 雙方醫(yī)院行政管理者之間建立適當(dāng)?shù)慕涣鞣桨浮?如果轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)不包含在住院費(fèi)之內(nèi)，轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)的另行償付，還應(yīng)事先協(xié)商。,行政管理方案,復(fù)印病人所有的病史及X線影像資料 獲得轉(zhuǎn)運(yùn)許可（許多轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍要求家屬簽訂他們自己帶來(lái)的協(xié)議書） 固定好靜脈通路和氣管插管 固定頸椎及骨折部位 有指征則備好血制品 提供實(shí)驗(yàn)室電話號(hào)碼以便查詢