CRBSI的診斷與預(yù)防

1、.,1,CRBSI的診斷與預(yù)防,PICU,1,.,2,PICU的主要醫(yī)院感染是什么？,VAP CR-BSI CR-UTI 耐藥菌感染： MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CD，KPC，VRE 感染暴發(fā),2,.,3,導(dǎo)管相關(guān)血流感染： 美國(guó)目前存在的問(wèn)題,每年美國(guó)有近7百萬(wàn)個(gè)CVC，4百萬(wàn)個(gè)PICC，5百萬(wàn)個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管，以及1億8千萬(wàn)個(gè)外周導(dǎo)管在使用。 在美國(guó)不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來(lái)，估計(jì)每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total 粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%） 住院日延長(zhǎng)

2、：5-20天 每病例花費(fèi)8千-5萬(wàn)美金,3,.,4,美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi),2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目 Object left in surgery,手術(shù)留下異物 Air embolism,空氣栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染 Pressure ulcers (de

3、cubitus ulcers), 褥瘡 Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染 Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術(shù)部位感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎 Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of exte

4、rnal causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響,4,.,5,導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI在我國(guó)存在大量漏診!,5,.,6,血培養(yǎng)的數(shù)量,研究結(jié)果 一套血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為65 二套血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為80 三套血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為96,CLSI指南：血培養(yǎng)的原則和流程,6,.,7,CLSI建議方針,-對(duì)于每位需要血培養(yǎng)的患者需采取2至3套。 -對(duì)于成年患者的血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因?yàn)閱我谎囵B(yǎng)的結(jié)果的臨床意義很難解釋。 -采血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，因?yàn)橹委熀蟮?至5天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會(huì)馬上消失。,.,8,血培養(yǎng)送檢指征國(guó)際標(biāo)

5、準(zhǔn),下列三項(xiàng)中的一項(xiàng) 懷疑亞急性心內(nèi)膜炎 體溫39.4 留置深靜脈,下列項(xiàng)目中的2項(xiàng)以上 體溫為38.3-39.3， 年齡65y 寒戰(zhàn) 收縮壓低于90mmHg 白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8萬(wàn)/mm3 肌酐 2.0 mg/d L,Nathan IS, Richard EW, Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLOOD CULTURE? A PROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION RULE.The Journal of Emergency Medicine, 2008, 35(3):255264,8,.,9,對(duì)于疑似病例，都進(jìn)行血培

6、養(yǎng)了嗎？,CR-BSI疑似病人 帶有血管內(nèi)留置導(dǎo)管的病人 CVC 外周靜脈？ 外周動(dòng)脈？ 出現(xiàn)不能用其他原因解釋的毒性征象 發(fā)熱：突然發(fā)熱，熱型改變，38 寒戰(zhàn) 血壓下降,9,.,10,國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案 六項(xiàng)單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)-肺炎 病原學(xué)診斷：在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。 沒(méi)有調(diào)查送檢率,10,.,11,2010年度上海市感染管理督查方案,11,.,12,結(jié)果,72所醫(yī)院 54968例患者 發(fā)熱=38.5C的1602例（2.92%） 血培養(yǎng)送檢患者有604例（38.3%）,1

7、2,.,13,不同級(jí)別醫(yī)院血培養(yǎng)送檢率,13,.,14,結(jié)論,38.5患者血培養(yǎng)送檢率僅為38.3% 發(fā)熱同時(shí)伴有肺部感染血培養(yǎng)送檢率僅為55.0% 發(fā)熱同時(shí)留置深靜脈5d血培養(yǎng)送檢率僅為46.1% 三級(jí)醫(yī)院血培養(yǎng)的送檢率低于二級(jí)醫(yī)院,14,.,15,需氧菌,兼性厭氧菌,厭氧菌,需氧瓶,厭氧瓶,病原菌培養(yǎng)更完整,要不要做厭氧培養(yǎng)？ 菌血癥病原菌種類構(gòu)成,.,16,厭氧培養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),厭氧培養(yǎng)可以提高兼性厭氧菌（如腸桿菌科等）的檢出率和報(bào)告時(shí)間。 約有16% 的鏈球菌和17% 的腸桿菌科細(xì)菌血培養(yǎng)僅厭氧瓶報(bào)告陽(yáng)性 只做需氧培養(yǎng)不做厭氧培養(yǎng)，將有19%的菌株不能發(fā)現(xiàn)，另有5% 的血培養(yǎng)將延遲1天報(bào)告陽(yáng)

8、性結(jié)果,16,.,17,考核指標(biāo),醫(yī)務(wù)人員血培養(yǎng)送檢指征的知曉度 發(fā)熱38.5同時(shí)伴肺炎 發(fā)熱38.5同時(shí)留置深靜脈插管超過(guò)5天 重點(diǎn)部門如ICU、血液科等血培養(yǎng)送檢指征及要求上墻（質(zhì)控中心統(tǒng)一制作） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 發(fā)熱38.5的住院患者血培養(yǎng)送檢率 50% 發(fā)熱38.5同時(shí)伴肺炎送檢率 80% 發(fā)熱38.5同時(shí)留置深靜脈插管超過(guò)5天 80% 厭氧菌血培養(yǎng)送檢比例 50%,17,.,18,診斷方式,導(dǎo)管尖端培養(yǎng)+外周血培養(yǎng) 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)15CFU 外周血同樣陽(yáng)性并與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)同一結(jié)果 導(dǎo)管處抽血+外周血培養(yǎng) 導(dǎo)管處與外周血同樣細(xì)菌 導(dǎo)管處血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間短于外周2h以上,18,.,19,19,CR

9、BSI的診斷標(biāo)準(zhǔn),19,中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診斷（保留導(dǎo)管情況）,保留導(dǎo)管情況：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無(wú)菌采獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近（不5分鐘），各自做好標(biāo)記。,.,20,常見(jiàn)類型的診斷,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無(wú)明顯的其他感染來(lái)源； 血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CR-BSI的間接證據(jù),20,.,21,21,CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn),中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診斷（ 不保留導(dǎo)

10、管情況）,21,不保留導(dǎo)管情況：從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)。無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki 半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（following Vortex或超聲降解）。,.,22,2011年美國(guó)CDC指南CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle,Insertion bundles 導(dǎo)管插入核查表 手衛(wèi)生 穿刺點(diǎn)，避免股靜脈 最大屏障保護(hù) 洗必泰消毒皮膚 每日評(píng)估,盡早拔除,Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m） 使用抗菌導(dǎo)管 含洗必泰的貼膜 抗菌劑封管 洗必泰洗澡（ICU）,22,.,23,23,有效的干預(yù)措

11、施可以使CR-BSI明顯減少,23,.,24,洗手 已經(jīng)屬于過(guò)去的行為了 (手部有可見(jiàn)臟物時(shí)除外),酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn),24,.,25,輸液接頭的正確選擇,機(jī)械閥的使用會(huì)導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)還無(wú)法避免回血和導(dǎo)管堵管。 安全的IVA應(yīng)該至少滿足以下條件,表面無(wú)縫隙，避免細(xì)菌殘留和定植 透明，便于觀察內(nèi)部情況,外在條件：,液體通路：盡可能筆直簡(jiǎn)短、無(wú)死腔、無(wú)活動(dòng)部件,內(nèi)在要求：,25,.,26,FDA要求對(duì)正壓接頭進(jìn)行上市后臨床再驗(yàn)證的通知,FDA要求9個(gè)正壓機(jī)械閥生產(chǎn)企業(yè)對(duì)其生產(chǎn)的“正壓接頭”產(chǎn)品進(jìn)行臨床再驗(yàn)證，以評(píng)估是否這些正壓接頭與其他類型的無(wú)針接頭相比，更容易導(dǎo)致

12、器械相關(guān)的血流感染發(fā)生；同時(shí)也再次評(píng)估引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)上升的原因。,26,.,27,正壓接頭增加CRBSI風(fēng)險(xiǎn),*2005年1月引入正壓無(wú)針接頭 #2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭,#,27,.,28,用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,.,29,29,抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管,對(duì)于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過(guò)5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC,洗必泰/磺胺嘧啶銀,利福平/米諾霉素,.,

13、30,30,抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防,對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（）,.,31,Safdar & Maki, CID, 2006,抗感染導(dǎo)管封管液,P=0.03,結(jié)論：在某些情況下抗感染封管液是有用的。進(jìn)一步的研究將評(píng)估最佳封管液（抗生素，酒精，?；橇_定taurolidine，檸檬酸鈉，依地酸鹽等 ）及人群,.,32,Flush Solution Containers沖管裝置的選擇,Single dose containers are preferred 推薦獨(dú)立包裝容器 Single dose via

14、ls, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水 Prefilled syringes 預(yù)沖式注射裝置,.,33,手工配制補(bǔ)液的危險(xiǎn),受微生物污染的危險(xiǎn)因素 配制環(huán)境 操作的時(shí)間 缺少標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)菌操作步驟 未對(duì)生理鹽水安瓿瓶外表面進(jìn)行消毒 職業(yè)暴露 ,33,.,34,靜脈輸液方式的發(fā)展,液體直接暴露在空氣中，極易造成污染,進(jìn)氣管仍與外界相通，無(wú)法避免液體污染,無(wú)需使用進(jìn)氣管，全密閉，避免污染,患者的感染是由污染所致,輸液安全,34,.,35,Worthington 研究手工配制導(dǎo)管沖洗液造

15、成的污染可引起導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥,近期一項(xiàng)由100名護(hù)士使用單次劑量用安瓿瓶和一次性注射器及針頭制備沖洗液的研究表明8%的沖洗液被污染。 隨后對(duì)各100名護(hù)士分別使用三種預(yù)填充沖洗器與手工配液沖洗器相比較的研究顯示預(yù)充式?jīng)_洗器的沖洗液與手工配液沖洗器的沖洗液比較，細(xì)菌檢測(cè)率低：0% vs. 2% 結(jié)論證明：預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可減少靜脈輸注液體的微生物污染以及繼發(fā)菌血癥的發(fā)生 Worthington T, et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031.,.,36,研究方法,選取了100名在重癥護(hù)理病房、腫瘤病房、透析病房以及外科病房工作的護(hù)士（護(hù)理級(jí)別為D-H） 要求其按照標(biāo)準(zhǔn)操

16、作程序、使用無(wú)菌的一次性注射器、一次性針頭、以及一支含0.9%生理鹽水的單次使用的安瓿瓶來(lái)制備注射用溶液 每一支注射器的組件（包括尖端、針頭附件及傳輸帽）以及其內(nèi)的生理鹽水，均按照標(biāo)準(zhǔn)微生物測(cè)定法檢驗(yàn)是否有微生物的存在,.,37,100份樣本中，有8份輸注液遭到微生物污染 2份是因注射器尖端和針頭受污染所導(dǎo)致。 4例（4%）注射器尖端和傳輸帽、3例（3%）針頭的培養(yǎng)物中產(chǎn)生了陽(yáng)性結(jié)果，但是輸注液本身卻未被污染。 從受污染的輸注液和注射器組件中培養(yǎng)出來(lái)的微生物只有凝固酶陰性葡萄球菌,研究結(jié)果,.,38,不同的護(hù)士在制備沖洗溶液時(shí)采用的無(wú)菌操作方法差別很大 無(wú)菌操作技術(shù)：44%的護(hù)士未使用 一次性

17、手套：僅33%的護(hù)士佩戴了 手衛(wèi)生：僅23%的護(hù)士 安瓿瓶外部消毒：沒(méi)有任何護(hù)士,結(jié)論,.,39,39,全身性抗生素預(yù)防,不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（B）,.,40,40,抗生素/消毒劑軟膏,在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導(dǎo)管的材料不會(huì)與油膏發(fā)生反應(yīng)）。（B）,.,41,41,更換外周及中線導(dǎo)管,1. 對(duì)于成人，不需要短于7296小時(shí)更換外周置管來(lái)減少感染和靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。（B類） 2. 在成人，關(guān)于更換外周導(dǎo)管的臨床指征，尚無(wú)推薦意見(jiàn)。（未明確） 3. 在兒童，僅在有臨床指征時(shí)更換外周導(dǎo)管。（B類） 4. 僅在有特別指征時(shí)才更換中線置管。（類）,.,42,不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（B） 不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估。（） 對(duì)于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)通過(guò)導(dǎo)絲更換導(dǎo)