醫(yī)院運(yùn)行或終末病歷質(zhì)量控制、評價及反饋系統(tǒng)

1、xx醫(yī)院醫(yī)院病歷質(zhì)量控制、評價、反饋相關(guān)制度病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評價、保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。為了提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀,就病案管理特制定病案質(zhì)量管理的四級監(jiān)控體系和評價反饋制度如下：一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由病案室、醫(yī)療質(zhì)量控制小組、科室質(zhì)控小組組成。在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對門診、住院病歷進(jìn)行檢查。院長醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)務(wù)科

2、 護(hù)理部 院感科 病案室 衛(wèi)生科 醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室質(zhì)控小組醫(yī)師、護(hù)士（二）、病案質(zhì)量評價小組、質(zhì)控小組1、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組，名單如下：組 長： 副組長：成 員： 2、各科室質(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長及高年資護(hù)士、醫(yī)師各一名組成(名單見附件3)。（三）、實(shí)行“病案質(zhì)量四級監(jiān)控管理制度”1、一級監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、高年資醫(yī)師（主治醫(yī)師及以上）、護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組職責(zé)：認(rèn)真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點(diǎn)檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級職稱醫(yī)師審

3、簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲級病歷。護(hù)士長應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。2、二級監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)科、病案室、院感科、衛(wèi)生科、護(hù)理部、陽光用藥監(jiān)管小組等職能科室組成考核小組，名單如下：組 長：副組長： 成 員： 職責(zé)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對運(yùn)行病歷書寫的時效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和病歷書寫基本規(guī)范落實(shí)情況的檢查，定期組織病案質(zhì)量檢查，對現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進(jìn)行評價，及時歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、衛(wèi)生科負(fù)責(zé)傳染性疾病的監(jiān)控和上報檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查。將不足之處反饋給臨床醫(yī)師

4、及科主任, 提出改進(jìn)措施，在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善，并監(jiān)督實(shí)施。3、三級監(jiān)控：由病案室管理人員和醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員組成。職責(zé)：負(fù)責(zé)對終末病歷的專項(xiàng)檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合icd-10、icd-9-cm3要求，各項(xiàng)診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無漏填、錯填等情況）、出院病歷書寫規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對單項(xiàng)否決（乙級及丙級）的項(xiàng)目檢查。4、四級監(jiān)控：由醫(yī)療質(zhì)量控制委員會委員組成。職責(zé)：每季度或每年對運(yùn)行病歷和歸檔病歷隨機(jī)檢查 二、質(zhì)控方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點(diǎn)放在對環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個環(huán)節(jié)。1、臨床各科：建立在即

5、時控制的基礎(chǔ)上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師記錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。2）各科主任或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本科運(yùn)行病歷記錄情況，對出院病案進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評定病案質(zhì)量等級，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。3）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會，對存在的問題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處罰意見?？浦魅伟巡“纲|(zhì)量管理作為科室管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容去抓，隨時檢查科室質(zhì)控記錄，抽查在架病歷，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。2、醫(yī)務(wù)科、病案室每月抽查運(yùn)行病歷書寫情況；重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)

6、病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。3、護(hù)理文書質(zhì)控1）臨床各科建立護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查登記本，由質(zhì)控護(hù)士對每份出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。2）護(hù)士長每周進(jìn)行一次抽查。4、門診部：門急診各診室門診病歷及住院病人門診病歷隨機(jī)抽查考核。（二）終末質(zhì)量控制1、終末質(zhì)控人員：負(fù)責(zé)對出院病案的質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對回病案室之前已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。2、護(hù)理部每月抽查終末質(zhì)控后的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷應(yīng)全院通報。3、醫(yī)院專家組（病案委員會委員）：每年根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則

7、（二級綜合醫(yī)院）所列內(nèi)容逐項(xiàng)評審，求出科室及個人得分，評選出優(yōu)秀病歷個人獎及集體獎。4、院感科、衛(wèi)生科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢查醫(yī)師是否有漏報傳染病和院內(nèi)感染的情況。三、反饋：對病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋1、病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。2、每月各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果上報醫(yī)療質(zhì)量控制小組，質(zhì)控小組匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會上進(jìn)行講評。3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期召開病案質(zhì)量分析會議，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達(dá)成共識統(tǒng)一執(zhí)行。4、醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月督查科室

8、一級質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實(shí)醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對科室做得好的進(jìn)行通報表揚(yáng)，不好的進(jìn)行處罰。五、病歷質(zhì)量評審及獎懲細(xì)則（一）病案質(zhì)量評價依據(jù)1、以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的病歷書寫基本規(guī)范為基礎(chǔ)。2、病歷質(zhì)量必須符合廣東省衛(wèi)生廳2010年印發(fā)的廣東省病歷書寫與管理規(guī)范和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則（二級綜合醫(yī)院）、中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2013年12月17日印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）、護(hù)理文書書寫規(guī)范中有關(guān)的質(zhì)量要求。（二）、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評審小組負(fù)責(zé)抽查。2、門診病歷獎懲規(guī)定：（1）在檢查過程

9、中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整，每份病歷扣責(zé)任醫(yī)師10元；（2）在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫者，每份病歷扣責(zé)任醫(yī)師20元；（3）病史、體征、診斷、輔助檢查與治療不符者，每份扣責(zé)任醫(yī)師50元，停處方權(quán)15天；（4）為門診用藥而出現(xiàn)造假現(xiàn)象的，每份扣責(zé)任醫(yī)師300元，停處方權(quán)1個月。（5）門診病歷卡，掛號處一經(jīng)發(fā)出，禁止回收，發(fā)現(xiàn)回收者，扣罰20元/張。（6）門診病歷卡必須一人一卡，嚴(yán)禁一卡多用，反復(fù)循環(huán)使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣罰責(zé)任人20元/次。（7）每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時、字跡清晰、內(nèi)容完整、無漏項(xiàng)現(xiàn)象，獎勵門診醫(yī)師10元/份；（8）每月檢查全部達(dá)標(biāo)，每年度獎勵門診醫(yī)師500元。

10、（9）急診科全年無違反本條例的，科室給予年度獎勵1000元。（10）以上第（2）（3）（4）（5）（6）項(xiàng)出現(xiàn)其中一項(xiàng)，則為單項(xiàng)否決，只要出現(xiàn)其中一項(xiàng)，不能參與獎勵規(guī)定。（三）、醫(yī)技科室報告單檢查及獎懲規(guī)定對各醫(yī)技科室的檢驗(yàn)及檢查報告進(jìn)行規(guī)范管理，報告單必須及時報告，嚴(yán)禁拖延，如有特殊原因不能按時出報告，必須與臨床科室相關(guān)醫(yī)生聯(lián)系。每月臨床科室對有疑問醫(yī)技報告上報到醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織人員進(jìn)行檢查核實(shí)，如果情況屬實(shí)，按以下獎懲制度進(jìn)行管理：1、輔助檢查報告單、能打印的一律打?。ㄊ褂胊4紙），不能打印的、填寫項(xiàng)目要齊全無誤，不按規(guī)定填寫或打印，每份報告扣責(zé)任人10元。2、報告單項(xiàng)目漏填或錯填、每

11、項(xiàng)扣報告者2元；3、報告單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關(guān)者10元。4、開具申請單及填寫報告單一律使用碳素黑墨水筆，違者扣責(zé)任人每張5元。5、出現(xiàn)錯報、漏報，經(jīng)查實(shí)扣相關(guān)責(zé)任人每份100元，審核人每份50元。6、獎勵規(guī)定：每月對臨床科室上報的醫(yī)技報告單情況進(jìn)行匯總，如沒出現(xiàn)相關(guān)懲罰處理的，獎勵科室500元。（四）、病歷檢查及獎懲規(guī)定住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量評審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷及終末病歷各1020份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。每月抽查各科

12、室甲級病案率必須達(dá)90%以上，且禁止出現(xiàn)丙級病歷（一票否決）。醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量控制小組將評審結(jié)果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組，對評審結(jié)果前三名及倒數(shù)三名的科室及個人進(jìn)行全院通報。1、獎勵制度（1）科室病歷質(zhì)量控制人員（科主任及護(hù)長除外）每人每月除本崗位待遇外，另外給予本科室人均績效工資的20%待遇（不足100元，予補(bǔ)足100元發(fā)放）。（2）全年度病歷質(zhì)量檢查均為甲級病歷，每年度獎勵科室3000元、科主任2000元、質(zhì)控員（除外科主任）每人1000元、病歷書寫醫(yī)生800元。（3）對每月未出現(xiàn)丙級病歷，而且病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)（甲級病案率必須達(dá)90%以上）的科室，每月獎勵科室500元。（4）對每月未出現(xiàn)丙

13、級病歷，而且病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)（甲級病案率必須達(dá)90%以上）的個人，每月獎勵個人100元。2、懲罰制度（1）16項(xiàng)核心制度不落實(shí)的病歷，每項(xiàng)扣科室50元。（2）對每月未出現(xiàn)丙級病歷，但病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)（甲級病案率90%）的科室，扣罰科室500元。（3）對出現(xiàn)的丙級病歷，每份扣300元，其中責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)50%，科室承擔(dān)10%，科病歷質(zhì)控員各承擔(dān)10%。（4）對每月出現(xiàn)丙級病歷3份以上（包括3份）及年度累計3個月以上病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，科室、科主任、科質(zhì)控員及個人按照第3點(diǎn)所述內(nèi)容處理。（5）對缺項(xiàng)、漏填、錯填、不規(guī)范使用除碳素黑或藍(lán)黑墨水外者，每處扣責(zé)任醫(yī)師5元（病案首頁應(yīng)填項(xiàng)目缺項(xiàng)，區(qū)分收治及主管醫(yī)生：收

14、治醫(yī)生應(yīng)填而未填，主管醫(yī)生未完善者，各承擔(dān)50%）；（6）病歷中任何位置出現(xiàn)代簽、冒簽現(xiàn)象的，給予每次扣罰責(zé)任人20元。（7）因病歷書寫不按規(guī)范，不真實(shí)、準(zhǔn)確、全面、客觀、及時、完整、規(guī)范地反映病人病情而引起的醫(yī)療糾紛，具體扣罰標(biāo)準(zhǔn)參考當(dāng)年的醫(yī)院綜合目標(biāo)管理方案。（8）病歷檢查中出現(xiàn)非專科專治情況，除按本方案扣罰外，另外按我院2014年4月2日下發(fā)的關(guān)于加強(qiáng)專科專治和病種歸口管理的通知中條款累加處罰。（9）經(jīng)檢查有不合理用藥情況的，按我院下發(fā)的合理用藥制度及處罰標(biāo)準(zhǔn)中的條款進(jìn)行累加處罰。（五）、科室、科主任、科質(zhì)控員及個人考評1、科室考評：（1）每年度累計3個月出現(xiàn)丙級病歷或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，或

15、單月丙級病歷3份，或累計3 個月同一原因處罰，取消科室當(dāng)年度先進(jìn)評選資格。 （2）每年度累計5個月以上出現(xiàn)丙級病歷、或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、或同一原因處罰，或單月丙級病歷5份以上（包括5份），取消科室連續(xù)3年參加先進(jìn)科室的評選資格，扣罰科室5000元。2、科主任考評：每年度累計3個月（包括3個月）出現(xiàn)丙級病歷，或科室受同一原因處罰，或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，扣罰職務(wù)津貼3個月。每年度累計4個月到5個月（包括5個月）累計出現(xiàn)丙級病歷，或科室受同一原因處罰，或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，給予行政職務(wù)降級，給予扣罰職務(wù)津貼6個月。每年度累計5個月以上（不包括5個月）出現(xiàn)丙級病歷，或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，或科室受同一原因處罰，并給予

16、無職務(wù)待遇，暫行科主任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)1年。連續(xù)3年以上出現(xiàn)第項(xiàng)，給予解聘科主任行政職務(wù)。3、質(zhì)控員考評：（1）每年度累計3個月（包括3個月）出現(xiàn)丙級病歷，或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，扣罰質(zhì)控員待遇3個月。（2）每年度累計5個月以上（包括5個月）出現(xiàn)丙級病歷，或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，給予解除科室質(zhì)控員資格，停發(fā)質(zhì)控員待遇。4、個人考評：（1）單月出現(xiàn)3份丙級病歷或受處罰3次，年度累計3個月出現(xiàn)丙級病歷或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)：個人年度醫(yī)德考評、崗位年度考核評為不合格，取消當(dāng)年度個人先進(jìn)評選資格。（2）單月出現(xiàn)5份以上丙級病歷及處罰5次以上，年度累計5個月出現(xiàn)丙級病歷或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)：個人年度醫(yī)德考評、崗位年度考核評為不合格；

17、3年內(nèi)不能參加個人先進(jìn)評選；3年內(nèi)不能申報評審晉升技術(shù)職務(wù)及參加職稱考試資格，或獲得晉升技術(shù)職務(wù)資格未聘的緩聘；給予轉(zhuǎn)崗、高職低聘，情節(jié)嚴(yán)重者直接解聘。（3）連續(xù)3年出現(xiàn)第（2）項(xiàng)所述條件，給予直接解聘并解除勞動合同，保留向衛(wèi)生行政管理部門提請吊銷其執(zhí)業(yè)證的權(quán)利。 六、優(yōu)秀病案評展規(guī)定每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評。1、評選程序：每月病案質(zhì)量評審小組評出前5名優(yōu)秀病案（必須為甲級病歷），一年共累計60份，再經(jīng)院病案管理委員會最終選出10份，進(jìn)行全院展覽、獎勵。2、優(yōu)秀病案評審標(biāo)準(zhǔn)（見附件1）。3、獎勵：展評優(yōu)秀病歷10份，按評審得分分為一、二、三等獎，分別給予獎勵，一等獎1份，給予獎勵300元/

18、份；二等獎三份，給予獎勵200元/份；三等獎6份，給予獎勵100元/份。七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。2、根據(jù)本院實(shí)際情況出院病歷必須在5天內(nèi)（死亡病歷7天內(nèi)）整理完成并交病案室歸檔。每份病歷超過期限1日扣科室50元，依此累計到科室人員將病歷送至病案室為止。3、終末病歷質(zhì)控人員檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關(guān)科室?？剖覒?yīng)及時修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。4、病案管理人員與各科室護(hù)士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權(quán)拒絕簽收。5、對已入庫病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁及未質(zhì)量評審的病歷，每份扣病案管理人員2元。6、各科室出院病

19、歷送病案室前必須根據(jù)出院病歷排列順序作正確的排序（見附件4），否則每份扣科室20元，質(zhì)檢護(hù)士、質(zhì)控醫(yī)生及責(zé)任醫(yī)生各10元。5、丟失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人500元，扣科室1000元，并追究責(zé)任人的相關(guān)法律責(zé)任。病案室每一季度統(tǒng)計上報一次入院病人數(shù)及出院病歷返回數(shù)，（原有住院人數(shù)+入院病人數(shù)）-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù)，若出院人數(shù)與出院病歷返回數(shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。八、病歷書寫要求病歷書寫要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、重點(diǎn)突出、主次分明。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。具體參考附件：xx院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2014年版）九、關(guān)于病歷首頁填寫的相關(guān)規(guī)定1

20、、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關(guān)規(guī)定處罰。2、首頁不能有空項(xiàng)，身份證號要如實(shí)填寫，患者實(shí)在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進(jìn)修醫(yī)師等沒有的、要畫“-”來表示。注：從即日起病案質(zhì)量管理按此規(guī)定執(zhí)行。附件1 優(yōu)秀病案評審標(biāo)準(zhǔn)1、病歷書寫符合廣東省衛(wèi)生廳2010年印發(fā)的廣東省病歷書寫與管理規(guī)范和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則（二級綜合醫(yī)院）、我院下發(fā)的病歷書寫與管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則、中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2013年12月17日印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）、護(hù)理文書書寫規(guī)范中有關(guān)的質(zhì)量要求。2、病歷書寫字跡

21、工整，簽名規(guī)范。3、病歷首頁填寫完整、正確。4、入院記錄(1)主訴簡明完整可導(dǎo)致第一診斷。(2)現(xiàn)病史與主訴緊密結(jié)合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點(diǎn)突出、層次清楚。(3)過去史、個人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全。(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細(xì)，?？茩z查記錄完整。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查齊全。（6）入院3日內(nèi)明確診斷，主要診斷無遺漏。5、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細(xì)的診療計劃。6、三級醫(yī)師查房制度完善，查房內(nèi)容能反映各級醫(yī)師水平，副主任醫(yī)師查房必須提出對疾病的進(jìn)一步治療方案。7、教學(xué)查房記錄規(guī)范、內(nèi)容新穎，具有國內(nèi)外新進(jìn)展。8

22、、醫(yī)患溝通記錄完善。9、疑難危重病歷討論、手術(shù)前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。10、輸血病歷要有血細(xì)胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。11、各類化驗(yàn)檢查報告單齊全，粘貼整齊。12、按抗生素使用原則使用抗生素及合理使用藥物。13、各項(xiàng)記錄要齊全，無缺頁、缺項(xiàng)。附件2 各臨床科室質(zhì)控小組成員名單附件3 運(yùn)行及歸檔病歷排列順序一、住院期間病歷排列順序二、出院病歷排列順序1.體溫單（逆序）1.住院病案首頁2.長期醫(yī)囑單（逆序）2.出院記錄（死亡記錄）3.臨時醫(yī)囑單（逆序）3.入院記錄（入院志）4.入院記錄（入院志）/表格式住院記錄4.表格式住院記