肺部感染性疾病

1、編輯ppt1 編輯ppt2 編輯ppt3 v終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥 v病原微生物、理化因素、免疫損傷、過病原微生物、理化因素、免疫損傷、過 敏及藥物所致敏及藥物所致 v細菌性肺炎是最常見的肺炎細菌性肺炎是最常見的肺炎, ,最常見的感最常見的感 染性疾病之一染性疾病之一 編輯ppt4 發(fā)病率發(fā)病率: : CAP 12CAP 12，HAP 5-10; HAP 5-10; 近年發(fā)病率近年發(fā)病率 病死率：病死率： 門診患者門診患者 1-5%10WBC1010109 9L L或或438T 38 2. 2. 血血WBCWBC增多或減少增多或減少 3.3. 膿性氣道分泌物。

2、膿性氣道分泌物。 診斷診斷 編輯ppt29 v咳嗽咳嗽 v咳痰咳痰 v胸痛胸痛 v呼吸困難、呼吸窘迫呼吸困難、呼吸窘迫 v發(fā)熱發(fā)熱 v體征體征 編輯ppt30 編輯ppt31 確定肺炎診斷確定肺炎診斷 評估嚴重程度評估嚴重程度 確定病原體確定病原體 編輯ppt32 l首先，首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來 l其次，其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來：把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來： v 肺結(jié)核肺結(jié)核 v 肺癌肺癌 v 急性肺膿腫急性肺膿腫 v 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 v 非感染性肺部浸潤非感染性肺部浸潤 編輯ppt33 l意

3、義意義 l因素因素 局部炎癥程度局部炎癥程度 決定因素決定因素肺部炎癥的播散速度肺部炎癥的播散速度 全身炎癥反應程度全身炎癥反應程度 年齡年齡 基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素 影響因素影響因素R30次次/分，分，P120BPM,BP90/60mmHg，神志，神志 PaO260mmHg、PaO2/FiO2300、BUN、Cr X線胸片線胸片 編輯ppt34 主要標準主要標準次要標準次要標準 需要有創(chuàng)機械通氣需要有創(chuàng)機械通氣 呼吸頻率呼吸頻率3030次次minmin PaO2/FiO2250PaO2/FiO2250 多肺葉受累多肺葉受累 意識障礙意識障礙/ /定向力障礙定向力障礙 感染性休克

4、需要血管感染性休克需要血管 收縮劑治療收縮劑治療 BUN20mg/dLBUN20mg/dL WBC4WBC410109 9/L/L BPC10BPC1010109 9/L/L T36T36 低血壓低血壓, ,需要積極液體復蘇需要積極液體復蘇 主要標準或主要標準或3 3項次要標準以上者可診斷為項次要標準以上者可診斷為 編輯ppt35 l痰痰 l經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引 lPSBPSB和和BALBAL l經(jīng)皮細針吸檢和開胸肺活檢經(jīng)皮細針吸檢和開胸肺活檢 l血和胸腔積液培養(yǎng)血和胸腔積液培養(yǎng) l據(jù)臨床特征和放射學特征估計據(jù)臨床特征和放射學特征估計 編輯ppt36 編輯ppt37 致

5、病菌致病菌癥狀體癥狀體 征征 X X線征象線征象 首選抗生首選抗生 素素 其他選擇其他選擇 肺炎鏈肺炎鏈 球菌球菌 急起病、急起病、 寒戰(zhàn)、寒戰(zhàn)、 高熱、高熱、 銹色痰、銹色痰、 胸痛、胸痛、 肺實變肺實變 肺葉或肺葉或 肺段實肺段實 變，無變，無 空洞空洞 青霉素青霉素G G呼吸氟喹諾酮、呼吸氟喹諾酮、 3 3代頭孢（頭孢噻代頭孢（頭孢噻 肟、頭孢曲松）、肟、頭孢曲松）、 萬古萬古 葡萄球葡萄球 菌菌 急起病、急起病、 寒戰(zhàn)、寒戰(zhàn)、 高熱、高熱、 膿血痰、膿血痰、 毒血癥毒血癥 狀明顯狀明顯 肺葉或肺葉或 小葉浸小葉浸 潤多變、潤多變、 早期空早期空 洞膿胸、洞膿胸、 肺氣囊肺氣囊 腫腫 耐

6、青霉素耐青霉素 酶（苯唑酶（苯唑 西林、氯西林、氯 唑西林）唑西林） + +氨基糖氨基糖 苷類苷類 頭孢呋辛、頭孢呋辛、 萬古、萬古、 舒它西林、多粘菌舒它西林、多粘菌 素素B B、阿莫、阿莫- -克拉克拉 編輯ppt38 致病菌致病菌癥狀、體征癥狀、體征X X線征象線征象首選抗生首選抗生 素素 其他選擇其他選擇 肺炎肺炎 克雷白克雷白 桿菌桿菌 急起病、寒戰(zhàn)、急起病、寒戰(zhàn)、 高熱全身衰竭、高熱全身衰竭、 痰稠，可呈磚痰稠，可呈磚 紅色、膠凍狀紅色、膠凍狀 肺小葉實肺小葉實 變蜂窩狀變蜂窩狀 膿腫、葉膿腫、葉 間隙下墜間隙下墜 氨基糖苷氨基糖苷 類類+ +半合半合 成廣譜青成廣譜青 霉素（如霉

7、素（如 哌拉西林）哌拉西林） 2 2、3 3代頭孢代頭孢 菌素、氟喹菌素、氟喹 諾酮類、舒諾酮類、舒 它西林它西林 銅綠假銅綠假 單胞菌單胞菌 院內(nèi)感染、毒院內(nèi)感染、毒 血癥狀明顯、血癥狀明顯、 膿痰可呈藍綠膿痰可呈藍綠 色色 彌漫性支彌漫性支 氣管肺炎、氣管肺炎、 早期膿腫早期膿腫 同上同上頭孢哌酮鈉、頭孢哌酮鈉、 頭孢他啶、頭孢他啶、 氟喹諾酮類、氟喹諾酮類、 碳青霉烯類碳青霉烯類 編輯ppt39 致病菌致病菌癥狀、體癥狀、體 征征 X X線征象線征象首選抗首選抗 生素生素 其他選擇其他選擇 流感嗜流感嗜 血桿菌血桿菌 似急性肺似急性肺 炎、高熱、炎、高熱、 呼吸困難、呼吸困難、 衰竭衰竭

8、 支氣管肺支氣管肺 炎、肺葉炎、肺葉 實變、無實變、無 空洞空洞 氨芐西氨芐西 林林 阿莫西林、阿莫西林、2 2、3 3代代 頭孢（如頭孢呋辛頭孢（如頭孢呋辛 鈉）、舒它西林、鈉）、舒它西林、 氯霉素氯霉素+ +氨基糖苷氨基糖苷 類、氧氟沙星、阿類、氧氟沙星、阿 莫莫- -克拉克拉 支原體支原體緩起病、緩起病、 小流行、小流行、 發(fā)熱、乏發(fā)熱、乏 力，肌痛力，肌痛 下葉間質(zhì)下葉間質(zhì) 性、支氣性、支氣 管肺炎，管肺炎， 34W34W自行自行 消散消散 大環(huán)內(nèi)大環(huán)內(nèi) 酯類酯類 呼吸氟喹諾酮類、呼吸氟喹諾酮類、 四環(huán)素類四環(huán)素類 編輯ppt40 l抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié) l重癥肺炎首選廣譜強力抗菌

9、藥物,并應足量聯(lián)合 l4872小時后應對病情進行評價 l并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素 編輯ppt41 細菌性肺炎的治療細菌性肺炎的治療 經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療針對病原體治療針對病原體治療 青壯年和無基礎(chǔ)疾病青壯年和無基礎(chǔ)疾病 CAP 老年人或有基礎(chǔ)疾病老年人或有基礎(chǔ)疾病 或需要住院或需要住院CAP HAP PG,1代頭孢代頭孢; 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類,2,3代頭孢代頭孢 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 抑制劑抑制劑,碳青霉烯類碳青霉烯類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類,2,3代頭孢代頭孢 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 抑制劑抑制劑,碳青霉烯類碳青霉烯類 編輯ppt42 重

10、癥肺炎的治療重癥肺炎的治療 CAPHAP 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)脂類或氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)脂類或氟喹諾酮類; 青霉素過敏者氟喹諾酮類和氨曲南青霉素過敏者氟喹諾酮類和氨曲南 氟喹諾酮類或氨基糖苷類氟喹諾酮類或氨基糖苷類+抗假單胞菌抗假單胞菌 的的內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類,廣譜青霉素廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 抑制劑抑制劑,碳青霉烯類的任何碳青霉烯類的任何1種種,必需必需+萬古萬古 編輯ppt43 l加強體育鍛煉，增強體質(zhì) l減少危險因素 l注射流感或肺炎疫苗 編輯ppt44 編輯ppt45 v肺炎鏈球菌或肺炎球菌肺炎鏈球菌或肺炎球菌急性肺部感染急性肺部感染 v臨床上有突起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、臨床上有

11、突起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、 胸痛等癥狀胸痛等癥狀 v占院外占院外CAP50CAP50以上，青壯年多見，男：女以上，青壯年多見，男：女 2-42-4：1 1 vX X線呈肺段或肺葉急性炎性實變線呈肺段或肺葉急性炎性實變 v近年來不典型近年來不典型 編輯ppt46 l 病因：病因： l肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌：G+G+球菌（成對或短鏈列），球菌（成對或短鏈列）， 菌體外有莢膜，莢膜多糖體具有特異抗原菌體外有莢膜，莢膜多糖體具有特異抗原 性；有性；有8686個亞型個亞型 成人致病菌：多屬成人致病菌：多屬1 19 9及及1212型，以第型，以第3 3型型 毒力最強毒力最強 編輯ppt47 編輯ppt4

12、8 編輯ppt49 l發(fā)病機制：發(fā)病機制： l誘因：機體全身抵抗力誘因：機體全身抵抗力,呼吸道防御機呼吸道防御機 能能 細菌細菌下呼吸道下呼吸道肺泡內(nèi)繁殖（侵襲）肺泡內(nèi)繁殖（侵襲） 充血水腫充血水腫,WBC,WBC、RBCRBC滲出（滲出（CohnCohn孔）孔） 鄰近肺泡蔓延鄰近肺泡蔓延 l 致病力是有高分子多糖體的莢膜對組織致病力是有高分子多糖體的莢膜對組織 的侵襲作用的侵襲作用 編輯ppt50 v充血期充血期：肺泡充血、大量漿液滲入肺泡肺泡充血、大量漿液滲入肺泡 v紅色肝變期紅色肝變期：發(fā)病第發(fā)病第2 2天天, ,滲出纖維蛋白、中性粒細滲出纖維蛋白、中性粒細 胞、大量胞、大量RBCRBC

13、 v灰色肝變期灰色肝變期：第第5 5天天, ,大量大量WBCWBC、吞噬細胞、吞噬細胞 v消散期消散期：第第7 71212天天, ,纖維蛋白溶解、吸收纖維蛋白溶解、吸收 l特點特點：沒有肺泡壁和其它結(jié)構(gòu)損傷沒有肺泡壁和其它結(jié)構(gòu)損傷 編輯ppt51 正常肺組織 病理切片 大葉性肺炎 病理切片 （灰色肝樣變期） 編輯ppt52 l癥狀：癥狀： l1.寒戰(zhàn)、發(fā)熱、伴頭痛、全身肌肉酸痛寒戰(zhàn)、發(fā)熱、伴頭痛、全身肌肉酸痛 l2.胸痛（胸痛（75） l3.咳嗽（咳嗽（90）、咳痰、）、咳痰、痰血（鐵銹色）痰血（鐵銹色） （75） l4.呼吸困難呼吸困難 l5.呼吸系外癥狀：呼吸系外癥狀： 神經(jīng)系統(tǒng)神志模糊、

14、煩躁不安、嗜睡；神經(jīng)系統(tǒng)神志模糊、煩躁不安、嗜睡； 消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、食欲消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、食欲、黃疸、黃疸; 編輯ppt53 l全身全身面頰緋紅，皮膚干燥，口角和鼻周單純皰疹面頰緋紅，皮膚干燥，口角和鼻周單純皰疹 （3030），敗血癥皮膚粘膜可有出血點，鞏膜黃），敗血癥皮膚粘膜可有出血點，鞏膜黃 染；呼吸頻數(shù)表淺；心率染；呼吸頻數(shù)表淺；心率；上腹壓痛；上腹壓痛 l呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 早期早期無明顯異常無明顯異常 典型典型視診：呼吸動度視診：呼吸動度 觸診：語顫觸診：語顫 叩診：濁音叩診：濁音 聽診：管狀呼吸音、濕羅音、呼聽診：管狀呼吸音、濕羅音、呼 吸音吸音、摩擦音、摩擦音 消散期消散

15、期濕羅音濕羅音 編輯ppt54 l 1.1.感染性休克感染性休克 l 2.2.心肌炎心肌炎 l 3.3.胸膜炎胸膜炎 編輯ppt55 l血血：WBC1020109L，N80以上，以上， 核左移，胞質(zhì)內(nèi)毒性顆粒；核左移，胞質(zhì)內(nèi)毒性顆粒； l痰痰凃片：凃片：G C（成對或短鏈狀）； （成對或短鏈狀）； 培養(yǎng)：病原體；培養(yǎng)：病原體； lPCR熒光標記熒光標記Ab 編輯ppt56 l充血期充血期肺紋理增多，受累肺段及肺肺紋理增多，受累肺段及肺 葉稍模糊葉稍模糊 l實變期實變期大片均勻致密的陰影。大片均勻致密的陰影。由于由于 肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，在實變陰影肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，在實變陰影 中可見支氣管

16、氣道征中可見支氣管氣道征 l消散期消散期散在大小不一斑片陰影散在大小不一斑片陰影 編輯ppt57 X線檢查 右中葉肺炎 正位片 編輯ppt58 右中葉肺炎 右側(cè)位片 編輯ppt59 診斷診斷 l典型癥狀與體征胸部典型癥狀與體征胸部X X線線初步診斷初步診斷 l確診確診靠病原菌檢測靠病原菌檢測 編輯ppt60 l鑒別診斷鑒別診斷 l1.1.干酪性肺炎干酪性肺炎 l2.2.其它病原體肺炎其它病原體肺炎 l3.3.急性肺膿腫急性肺膿腫 l4.4.肺癌肺癌 編輯ppt61 l1.1.抗菌藥物治療抗菌藥物治療 首選首選：PG;PG; 過敏者過敏者,PRSP,PRSP,多重耐藥呼吸氟喹諾酮多重耐藥呼吸氟喹

17、諾酮, , 頭頭 孢菌素孢菌素, ,萬古霉素萬古霉素 療程療程：5 57 7天或在退熱后天或在退熱后3 3天停藥天停藥 編輯ppt62 Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院 編輯ppt63 l2.2.支持療法支持療法 應臥床休息，足夠蛋白質(zhì)、熱量、維生素等的攝入應臥床休息，足夠蛋白質(zhì)、熱量、維生素等的攝入 l3.3.并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理 用適當藥物后，高熱一般在用適當藥物后，高熱一般在24h24h內(nèi)消退、或數(shù)日內(nèi)內(nèi)消退、或數(shù)日內(nèi) 逐漸下降。逐漸下降。 體溫降而復升或體溫降而復升或3 3天后仍不降者，考慮肺炎球菌的天后仍不降者，考慮肺炎球菌的

18、肺外感染，如膿胸、心包炎、關(guān)節(jié)炎等肺外感染，如膿胸、心包炎、關(guān)節(jié)炎等, ,混合感染、藥混合感染、藥 物熱或并存其它疾病物熱或并存其它疾病 編輯ppt64 l臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： l1.1.肺炎表現(xiàn)肺炎表現(xiàn) l2.2.休克表現(xiàn)休克表現(xiàn): :發(fā)病發(fā)病24-72hBp24-72hBp突然下降突然下降 80/50mmHg80/50mmHg以下以下, ,四肢厥冷、尿少或無尿四肢厥冷、尿少或無尿, , 高熱或體溫下降高熱或體溫下降, ,代酸、呼堿代酸、呼堿,DIC,DIC,腎功腎功 能不全能不全 編輯ppt65 l1.1.補充血容量：補充血容量：（低分子右旋糖酐、平衡鹽液，（低分子右旋糖酐、平衡鹽液， 維

19、持有效血容量、血粘度、預防維持有效血容量、血粘度、預防DICDIC）糾酸）糾酸5 5 NaHCONaHCO3 3 l2.2.血管活性物質(zhì)的應用血管活性物質(zhì)的應用（如（如Dapamine Dapamine 、 Aramine Aramine 目的：目的：SBp90SBp90100mmHg 100mmHg ） l3.3.抗感染抗感染 （強、大劑量、聯(lián)合）（強、大劑量、聯(lián)合） l4.4.激素激素 （3 3天，病情重、抗生素和血管活性天，病情重、抗生素和血管活性 藥物、藥物、BpBp不升）不升） l5.5.糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂 l6.6.補液過多、過速或伴中毒性心肌炎補液過多、

20、過速或伴中毒性心肌炎心衰，心衰， 減慢輸液，用毒減慢輸液，用毒K K或西地蘭或西地蘭 編輯ppt66 l1.1.葡萄球菌（葡萄球菌（G G C C） ）急性肺部化膿性感染急性肺部化膿性感染 l2.2.病情較重，死亡率高，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損病病情較重，死亡率高，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損病 人（如人（如DMDM、血液病、肝病、血液病、肝病、 COPDCOPD、營養(yǎng)不良、艾滋病等）、營養(yǎng)不良、艾滋病等） l3.3.感染途徑：吸入性和血源性感染途徑：吸入性和血源性 l4.4.病理病理 （吸入性）一側(cè)或二側(cè)近肺門處大小不等（吸入性）一側(cè)或二側(cè)近肺門處大小不等 絮狀密度不均陰影；絮狀密度不均陰影； （血源性）原發(fā)灶（血源性）原發(fā)灶兩側(cè)肺多發(fā)性小片陰兩側(cè)肺多發(fā)性小片陰 影影陰影擴大、融合陰影擴大、融合空洞、胸腔積液、膿胸空洞、胸腔積液、膿胸 編輯ppt67 l5.5.臨床表現(xiàn)：起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、臨床表現(xiàn)：起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、 胸痛、膿痰、量多、胸痛、膿痰、量多、血痰（粉紅色乳狀血痰（粉紅色乳狀