護(hù)理文書書寫規(guī)范34469

1、精品文檔四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范一、書寫基本要求護(hù)理文件是病歷的重要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理文件包括體溫單、護(hù)理記錄單 ( 一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單 ) 、手術(shù)護(hù)理記錄單。護(hù)理文件書寫基本要求是：( 一 )護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。( 二 )護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。( 三 )護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。( 四 ) 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在錯(cuò)字 ( 句 ) 上，就近寫上正確字 ( 句 ) 并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋

2、或去除原來的字跡。( 五 ) 護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。( 六 )因搶救急危病人，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。二、體溫單體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)( 分娩 ) 、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間、出入液量、血壓、體重等。( 一 )眉欄各項(xiàng)：姓名、科：別、床號(hào)、住

3、院病歷號(hào)、日期、手術(shù)( 分娩 ) 后日數(shù)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫。（二）填寫 “日期 ”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6 天只填寫日期。如在6 天中遇到新的年度或月份開始時(shí)，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。( 三 )填寫 “手術(shù) ( 分娩 ) 后日數(shù) ”時(shí)，以手術(shù) ( 分娩 ) 次日為第一日，依次填寫至14 天為止。如在14 天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14 天，而在第二次手術(shù)的次日用1 2 表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14 天。三次以上手術(shù)以此類推。( 四 ) 在 40 42間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫時(shí)間。如 “入院于九

4、時(shí)三十分 ”。( 五 )病人請(qǐng)假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意，由護(hù)士在體溫單呼吸線10 15 次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明 “請(qǐng)假 ”，在離院和來院時(shí)各測(cè)一次體溫。測(cè)體溫時(shí)，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測(cè)，如不能補(bǔ)測(cè)，則在呼吸線1015 次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出 ”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時(shí)間。如病人拒測(cè)體溫，則在體溫單呼吸線1015 次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明 拒測(cè) ”，并在護(hù)理記錄單上記錄拒測(cè)的時(shí)間。請(qǐng)假、外出、拒測(cè)病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。( 六 )呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計(jì)量單位。1大便次數(shù)

5、：每24 小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“0”表示，灌腸符號(hào)用“E”表示， 0 E表示灌腸后無大便排出，1 E 表示灌腸后大便1 次， 1 1 E 表示灌腸前自解大便1 次，灌腸后又大便1 次。大便失禁或人工肛門則用 米 表示。2液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24 小時(shí)的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。3血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示，體重用Kg 表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不允許測(cè)體重時(shí)，分別用“平車 ”、 “臥床 ”表示。4. 空格作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。

6、( 七 ) 體溫曲線的繪制1體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。1 歡迎下載精品文檔2按測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。3.新入院病人每日至少測(cè)量3 次體溫， 危重病人、 手術(shù)后病人每日至少測(cè)量4 次體溫， 連續(xù)測(cè)量3 天 , 根據(jù)病情變化，隨時(shí)測(cè)量。高熱病人每日至少測(cè)量6 次體溫 , 體溫正常后連續(xù)測(cè)量3 天。一般病人每日常規(guī)測(cè)量2次體溫。4物理降溫半小時(shí)后, 測(cè)量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o改變，在原體溫符號(hào)外劃一紅圈；下次測(cè)得的溫度應(yīng)與降溫前的溫

7、度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。5.體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。無誤者在原溫度符號(hào)上方以藍(lán)色“v 表示核實(shí)。6體溫低于35，在 35線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點(diǎn)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長(zhǎng)度不超過2 小格，并與相鄰的溫度相連。7人工冬眠 ( 冬眠降溫、亞低溫治療) 的體溫繪制，在35線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)箭頭表示，長(zhǎng)度不超過2 小格，并與相鄰的溫度相連。同時(shí)，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠 ”。( 八 )脈搏、心率曲線的繪制脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。2. 脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與

8、心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。3脈搏與體溫相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。4.使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。( 九 )吸曲線的繪制1呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同十平行線上不連線。2呼吸少于10 次者，在呼吸線10 次處填寫實(shí)際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。3呼吸與脈搏相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。4使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。，三、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單( 一 )醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)

9、確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。( 二 ) 醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。1長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24 小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室當(dāng)班護(hù)士及時(shí)分別轉(zhuǎn)抄于長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上 ( 輸液、注射、口服、其他等 ) ，每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。2臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在 24 小時(shí)以內(nèi)，護(hù)土應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。3. 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 (prn 醫(yī)囑 ) ：有效時(shí)間在之 24 小時(shí)以上，

10、醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。4臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos 醫(yī)囑 ) ：僅在 12 小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。過期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用 ”并簽名。( 三 ) 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。( 四 )藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍(lán)

11、筆劃“”表示。( 五 )醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。四、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。( 一 ) 一般病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。一般病人護(hù)理記錄適用于除搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情外的所有住院病人。1記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施。2 歡迎下載

12、精品文檔和效果、護(hù)士簽名等。2.根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理病人每周至少記錄2-3 次；病情穩(wěn)定的二、三級(jí)護(hù)理病人每周至少記錄12 次。3.新入院病人當(dāng)天要有記錄，急診入院病人當(dāng)天每班要有記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。4一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1 天要有記錄。5特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時(shí)記錄病人的情況，根據(jù)病人病情決定記錄頻次。6僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內(nèi)容。( 二 )危重病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重病人護(hù)理記錄適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀

13、察病情的病人。1. 危重病人護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。2. 記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期及時(shí)間、出入液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。3搶救病人隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4. 危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少2 小時(shí)記錄 1 次，夜間至少 4 小時(shí)記錄 1 次，病情有變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1 次。5大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)

14、后情況隨時(shí)記錄，至少連續(xù)記錄2 3 天。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。6危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12 小時(shí) ( 日間 ) 出入量，夜班交班前總結(jié)24 小時(shí)出入量，不足12 小時(shí)或 24 小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。7、特殊專科記錄單：根據(jù)病人病情、專科特點(diǎn)制定?？谱o(hù)理記錄單。五、手術(shù)護(hù)理記錄單( 一 )手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的據(jù)實(shí)記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。( 二 ) 記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)情況、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。( 三）記錄要求：1. 手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。2手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。3手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。4體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共目清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)自及