多重耐藥菌[文檔知識(shí)]

1、多重耐藥菌：1.怎么確診多重耐藥菌？方法？2.你們多重耐藥菌都報(bào)哪些？怎么報(bào)？3.對(duì)檢出率較高的多重耐藥菌是否做同源性分析及耐藥基因檢測(cè)？4.怎樣總結(jié)多重耐藥菌分析？多長(zhǎng)時(shí)間公布一次？你們醫(yī)院多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)能定期召開(kāi)嗎？根據(jù)群里的討論，總結(jié)如下：一怎么確證多重耐藥菌？方法？所謂多重耐藥菌：是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上的抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。多重耐藥（MDR）：對(duì)三類或三類以上抗菌藥物（每類中至少一種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）泛耐藥（XDR）：對(duì)除了1-2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類（每類中至少有一種）不敏感，也就是只對(duì)1-2類抗菌藥物敏感。全耐藥（PDR):

2、對(duì)所有抗菌藥物種類中的所有藥物不敏感。不同菌屬的抗菌藥物類別及代表性藥物，見(jiàn)以下5個(gè)表：表1定義MDR、XDR、PDR葡萄球菌屬的17類抗菌藥物類別及代表性藥物抗菌藥物類別代表性抗菌藥物氨基糖苷類慶大霉素安莎霉素類利福平抗MRSA的頭孢菌素頭孢洛林抗葡萄球菌的-內(nèi)酰胺類苯唑西林或頭孢西丁*氟喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星葉酸代謝抑制劑復(fù)方磺胺甲噁唑夫西地酸夫西地酸糖肽類萬(wàn)古霉素替考拉寧特拉萬(wàn)星甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素林可酰胺類克林霉素脂肽類達(dá)托霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素噁唑烷酮類利奈唑胺氯霉素類氯霉素膦酸類磷霉素鏈陽(yáng)菌素類奎奴普丁/達(dá)福普汀四環(huán)素類四環(huán)素多西環(huán)素米諾環(huán)素表2 定義MDR、XDR、PDR腸球菌

3、屬的11類抗菌藥物類別及代表性藥物抗菌藥物類別代表性抗菌藥物對(duì)抗菌藥物固有耐藥的氨基糖苷類（不包括鏈霉素）慶大霉素（高水平）鏈霉素鏈霉素（高水平）碳青霉烯類亞胺培南屎腸球菌*美羅培南多尼培南氟喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星莫西沙星糖肽類萬(wàn)古霉素替考拉寧甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素脂肽類達(dá)托霉素噁唑烷酮類利奈唑胺青霉素類氨芐西林鏈陽(yáng)菌素類奎奴普丁/達(dá)福普汀糞腸球菌*四環(huán)素類米諾環(huán)素多西環(huán)素*屎腸球菌對(duì)碳青霉烯類固有耐藥，糞腸球菌對(duì)鏈陽(yáng)菌素類固有耐藥，定義細(xì)菌耐藥時(shí)要從上表分別剔除。表3 用于定義腸肝菌科MDR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物抗菌藥物類別代表性抗菌藥物對(duì)抗菌藥物固有耐藥的細(xì)菌*氨基糖

4、苷類慶大霉素雷氏、斯氏普羅威登斯菌妥布霉素雷氏、斯氏普羅威登斯菌阿米卡星奈替米星雷氏、斯氏普羅威登斯菌抗MRSA的頭孢菌素頭孢洛林（只核準(zhǔn)用于E.coli、肺克、產(chǎn)酸克雷伯菌抗假單胞類屬青霉素+酶抑制劑替卡西林/克拉維酸赫氏埃希菌哌拉西林/他唑巴坦赫氏埃希菌碳青霉烯類厄他培南亞胺培南美羅培南多尼培南非廣譜頭孢菌素類：第一、二代頭孢菌素頭孢唑啉弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅威登斯菌、黏質(zhì)沙雷菌頭孢呋辛摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、黏質(zhì)沙雷菌廣譜頭孢菌素類：第三、四代頭孢菌素頭孢噻肟或頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟頭

5、霉素類頭孢西丁弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌頭孢替坦弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌氟喹諾酮類環(huán)丙沙星葉酸代謝抑制劑復(fù)方磺胺甲惡唑甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南青霉素類氨芐西林弗氏檸檬酸桿菌、克氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼菌、克雷伯菌屬某種、摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅威登斯菌、黏質(zhì)沙雷菌青霉素類+酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏和斯氏普羅威登斯菌、黏質(zhì)沙雷菌氨芐西林/舒巴坦弗氏檸檬酸桿菌、克氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝

6、腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、雷氏普羅維登斯菌、黏質(zhì)沙雷菌氯霉素類氯霉素膦酸類磷霉素多粘菌素類粘菌素摩氏摩根菌、奇異變形桿菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅維登斯菌、黏質(zhì)沙雷菌四環(huán)素類四環(huán)素摩氏摩根菌、奇異變形桿菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅維登斯菌多西環(huán)素摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅維登斯菌米諾環(huán)素摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅維登斯菌若*中的某種病原體對(duì)某個(gè)代表性抗菌藥物或這個(gè)類別抗菌藥物固有耐藥，則這個(gè)或這類抗菌藥物需從列表中去除，定義這種細(xì)菌耐藥時(shí)不能計(jì)算到當(dāng)中。表4 用于定義PA的MDR、XDR、PDR的8類抗菌藥

7、物類別及代表性藥物抗菌藥物類別代表性抗菌藥物氨基糖苷類慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假單胞菌屬碳青霉烯類亞胺培南美羅培南多尼培南抗假單胞菌屬頭孢菌素類頭孢他啶頭孢吡肟抗假單胞菌屬氟喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星抗假單胞類屬青霉素+酶抑制劑替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南膦酸類磷霉素多粘菌素類粘菌素多粘菌素B表5 用于定義MDR、XDR、PDR不動(dòng)桿菌屬的9類抗菌藥物類別及代表性藥物抗菌藥物類別代表性抗菌藥物氨基糖苷類慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假單胞菌屬碳青霉烯類亞胺培南美羅培南多尼培南抗假單胞菌屬氟喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星抗假單胞類屬青霉素+酶抑制劑替卡西林/

8、克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦廣譜頭孢菌素類頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟葉酸代謝抑制劑復(fù)方磺胺甲惡唑青霉素類+酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦多粘菌素類粘菌素多粘菌素B四環(huán)素類四環(huán)素多西環(huán)素米諾環(huán)素耐藥機(jī)制檢測(cè)方法1、MRSA：對(duì)苯唑西林和（或）頭孢西丁耐藥的金黃色葡萄球菌2、VRE：瓊脂篩選法能檢測(cè)全部的VRE型，為臨床常規(guī)篩選VRE的既簡(jiǎn)便有可靠的方法；紙片擴(kuò)散法（需驗(yàn)證萬(wàn)古霉素mic）、自動(dòng)化藥敏檢測(cè)法及分子生物學(xué)法3、CR-ABA、CR-PAE:根據(jù)美國(guó)臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)CLSI規(guī)定 ，抗菌藥物敏感試驗(yàn)可采用K-B紙片擴(kuò)散法或MIC法。對(duì)于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測(cè)定藥物敏感性

9、，給臨床提供更有價(jià)值的用藥參考。對(duì)于XDRAB或PDRAB感染，推薦根據(jù)臨床需要進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，如瓊脂棋盤稀釋法可精確判斷兩藥是否有協(xié)同、相加或拮抗作用，但該方法較為繁瑣；也可采用K-B法，將待測(cè)藥敏紙片放置相鄰、距離合適的位置，次日觀察兩個(gè)紙片間抑菌圈是否有擴(kuò)大；或用Etest法，把Etest條在合適的位置交叉疊放，可粗略觀察藥物間是否有協(xié)同作用。4、CRE:紙片擴(kuò)散法及MIC法，不論用哪種方法，都要求進(jìn)行產(chǎn)碳青霉烯酶的驗(yàn)證方法，一般有三種方法：改良HOdge實(shí)驗(yàn)、EDTA協(xié)同實(shí)驗(yàn)、Etest條實(shí)驗(yàn)（IMI和IMI+EDTA協(xié)同實(shí)驗(yàn)）二你們多重耐藥菌都報(bào)哪些？怎么報(bào)？因?yàn)槟壳俺Ｒ?jiàn)多重耐藥菌

10、包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。目前國(guó)內(nèi)大多醫(yī)院在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標(biāo)（監(jiān)測(cè)MRSA，VRE，CRE，CR-AB，CR-PA五種）的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己醫(yī)院的實(shí)際情況一般上報(bào)MRSA、CRE、VRE、CR-AB、CR-PA、ESBLs以及符合定義的其他陰性桿菌。報(bào)告的程

11、序：發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌后，在報(bào)告單注：多重耐藥，請(qǐng)隔離，再分別填寫多重耐藥報(bào)表（院感科留檔）、多重耐藥聯(lián)系表（微生物聯(lián)系臨床用），電話聯(lián)系院感科及臨床護(hù)理人員，做好登記轉(zhuǎn)告相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，做好隔離措施，院感科根據(jù)耐藥報(bào)表（微生物提供）去臨床督查。處理流程方面，因各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況不同有所不同。（*因ESBLs目前確實(shí)太多，給臨床帶來(lái)很多負(fù)擔(dān)，不能一一都做到隔離，目前很多醫(yī)院都只是納入多耐菌的統(tǒng)計(jì)，而未納入隔離的要求。這方面或許不規(guī)范，請(qǐng)專家指正?。┤龑?duì)檢出率較高的多重耐藥菌是否做同源性分析及耐藥基因檢測(cè)？目前大多基層醫(yī)院都沒(méi)有投入設(shè)備做同源性分析及耐藥基因檢測(cè)。只有較少的大型醫(yī)院、科研機(jī)構(gòu)和CDC能

12、做到。建議可以多方合作，甚至送第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染疑似暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)的同源性分析。比如：檢測(cè)多耐藥的鮑曼的同源性及內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類耐藥基因，MRSA測(cè)多位點(diǎn)耐藥基因。醫(yī)院感染疑似暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象 醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。細(xì)菌同源性研究分子生物學(xué)方法隨機(jī)引物多態(tài)性（RAPD）ERIC-PCR脈沖場(chǎng)凝膠電泳（PFGE）多位點(diǎn)序列分析（ MLST ）多位點(diǎn)重復(fù)序列分析（rep-PCR）專

13、家共識(shí)：PFGE是首選方法。RAPD重復(fù)性和實(shí)驗(yàn)室間可比性差。MLST分辨力不高。推薦：簡(jiǎn)單但適用的方法-隨機(jī)引物多態(tài)性（RAPD）RAPD技術(shù)是以8-10bp的隨機(jī)寡核苷酸片段作為引物，對(duì)基因組進(jìn)行PCR擴(kuò)增，擴(kuò)增產(chǎn)物通過(guò)瓊脂糖凝膠電泳或PAGE電泳檢測(cè)，研究DNA的多態(tài)性。 優(yōu)點(diǎn)：(1)不需要了解研究對(duì)象基因組的序列。(2)無(wú)需專門設(shè)計(jì)反應(yīng)引物，隨機(jī)設(shè)計(jì)長(zhǎng)度為8-10個(gè)堿基的核苷酸序列就可應(yīng)用。(3)操作簡(jiǎn)便，不涉及分子雜交、放射自顯影等技術(shù)。(4)需要很少的DNA樣本。(5) 能夠客觀地提示供試材料之間DNA的差異。局限性：易受反應(yīng)條件的影響，分辨力較低。（若有不對(duì)之處，請(qǐng)專家們指正！謝

14、謝?。┧脑鯓涌偨Y(jié)多重耐藥菌分析？多長(zhǎng)時(shí)間公布一次？你們醫(yī)院多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)能定期召開(kāi)嗎？醫(yī)院根據(jù)自己的實(shí)際定期召開(kāi)一次多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)，可由分管院長(zhǎng)主持。醫(yī)院感染管理科牽頭，檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、重點(diǎn)科室主任等參加，參會(huì)人員需達(dá)到全部委員的2/3，方為有效。會(huì)后可由醫(yī)院感染管理科將議題及改進(jìn)情況記錄。分享一下（滿思金）山東滕州中心人民醫(yī)院的模式，若有不足，請(qǐng)專家指正！謝謝！1.感染管理科負(fù)責(zé)按時(shí)召集有關(guān)部門人員召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議；制定會(huì)議議程；收集多重耐藥菌醫(yī)院感染有關(guān)資料；通報(bào)各科室多重耐藥菌醫(yī)院感染情況。2.藥學(xué)部負(fù)責(zé)通報(bào)全院抗菌藥物使用情況；根據(jù)多重耐藥菌的耐藥情況制定指導(dǎo)臨床用藥的實(shí)施意見(jiàn)。3.微生物實(shí)驗(yàn)室通報(bào)多重耐藥菌的名稱、耐藥菌譜，多重耐藥菌的科室分布，公布臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌