第二章 心理障礙的評估與診斷

1、第二章第二章 心理障礙的評估與診斷心理障礙的評估與診斷 ? 有哪些評估方法有哪些評估方法 ? 心理評估的目的是什么？心理評估的目的是什么？ 第一節(jié)第一節(jié) 心理障礙的評估心理障礙的評估 一、評估的三個基本概念一、評估的三個基本概念 心理評估是指評估者主要采用心理學的方法和心理評估是指評估者主要采用心理學的方法和 工具，對個體或群體的心理特點及狀態(tài)進行描述、 分類、鑒別和診斷的過程。 評估的三個基本概念評估的三個基本概念 信度：是指測量工具的一致性程度。 效度：是指能否測到測驗預期想要測查的東西。 標準化：用一定的標準來保證不同測驗的一致性。 二、面談法 含義：指來訪者和評估者面對面的談話。 種類

2、： ? 無結構訪談 ? 半結構化訪談 ? 結構化訪談 不足：讓面談人員沒有控制的發(fā)揮其主觀性和偏見， 從而影響談話結果。 SCID會談示范 現(xiàn)在我將問一些關于你情緒的問題。 ? 在最近一個月里是否有段時間你感到抑郁或幾乎每天情緒 低落？（感覺如何？） 如果答案是肯定的：那么持續(xù)多久了？（是否長達兩周？） ? 是否對曾經感興趣的事情失去興趣？ 如果答案是肯定的：是否每天如此？（是否有兩周？） ? 在過去一個月中最糟糕的兩星期里你的體重是增加了還是 減少了？（具體多少斤）（你是否試著減肥） 如果答案是否：你的胃口如何？（和過去比如何）（你是 否強迫自己進食）（吃的比過去多還是少）（是否每天如 此）

3、 SCIDSCID會談示范會談示范 ? 睡眠如何？（入睡困難，易醒，不能長時間睡覺，早醒或 睡眠時間過長？每天晚上睡幾個小時？是否每晚如此？） ? 你是否煩躁或不安以至于不能安靜的坐著？（別人是否能 看出你的不安？他們注意到什么？是否每天如此？） 如果答案是否定的：那實際情況如何，行為舉止比過去緩 慢？（別人是否能看出你的不安？他們注意到什么？是否 每天如此？） ? 你的精神如何？（整天無力？是否每天如此？） 三、行為評估 含義：是指在特定的情境下評估個體的思維、感覺和行為。 行為評估過程： ? 對需觀察的行為下操作定義。 ? 確定問題行為的先前事件以及問題行為的后繼事件。 ? 確定問題行為的

4、獲益情況。 四、身體檢查四、身體檢查 五、心理測驗 （一）投射測驗 ? 原理：人們會把自己的人格和無意識的恐懼投射到其他人 或其他事物上。 ? 典型測驗：羅夏克墨跡測驗和主題統(tǒng)覺測驗 羅夏克墨跡測驗羅夏克墨跡測驗 主題統(tǒng)覺測驗主題統(tǒng)覺測驗 （二）（二）MMPI 明尼蘇達多項人格測驗（Minnesota Multiphasic Per-sonality Inventory，簡稱MMPI）是由明尼蘇達大學 教授哈瑟韋（SRHathaway）和麥金力 （JCMckinley）于40年代制定的，是迄今應用極廣、 頗富權威的一種紙-筆式人格測驗。該問卷的制定方法是 分別對正常人和精神病人進行預測，以確定

5、在哪些條目上 不同人有顯著不同的反應模式，因此該測驗最常用于鑒別 精神疾病。 （三）智力測驗（三）智力測驗 ? 比奈西蒙智力測驗 ? 斯坦福比奈智力量表 ? 韋克斯勒智力量表 （四）神經心理測驗（四）神經心理測驗 ? 本德爾視覺運動完形測驗 ? 軌跡跟蹤測驗 ? 威斯康星卡片分類測驗 ? 韋克斯勒記憶量表 ? 哈-列神經心理成套測驗 ? 魯利亞-內布拉斯加神經心理成套測驗 六、實驗室測驗六、實驗室測驗 ? EEG ? CT ? PET ? MRI 七、自然環(huán)境觀察法七、自然環(huán)境觀察法 第二節(jié) 心理障礙的診斷 ? ICD-10 ? DSM-IV-TR ? CCMD-3 精神障礙分類學簡史精神障礙

6、分類學簡史 克雷丕林（1856-1926） ? 早發(fā)癡呆 ? 躁郁癥 ? 偏執(zhí)性精神病 ? 現(xiàn)代精神病學奠基人現(xiàn)代精神病學奠基人 1889年巴黎國際精神病學會議：11種 ? 狂癥 ? 郁癥 ? 周期性精神病 ? 進行性系統(tǒng)性精神病 ? 癡呆 ? 器質性與老年性癡呆 ? 麻痹性癡呆 ? 神經癥 ? 中毒性精神病 ? 道德與沖動性精神病 ? 白癡 ICD ? 國際疾病分類的編撰源于 19世紀 ? 1948年第六次修訂時 ,世衛(wèi)組織成為其管理者。 19481948年國際疾病、外傷、死因分類手冊第年國際疾病、外傷、死因分類手冊第 6 6版版 ? 首次列入精神疾病一章，共26種： 其中第5章：精神病10

7、種， 神經癥9種 人格、行為與智能障礙7種 ? 50年代以前，精神科醫(yī)生診斷精神疾病主要依據所學 學派理論和對疾病的認識經驗。 ?Ward(1962)曾對診斷不一致的原因進行調查，發(fā)現(xiàn)由 標準差異造成的占60%。 19571957年公布了年公布了ICD -ICD - 7 7 1966年公布了ICD - 8 添加描述性定義 1975年公布了ICD 9 30類 使用使用ICD-9ICD-9后診斷的一致性仍然不高后診斷的一致性仍然不高 盡管有清楚的概念描述，但沒有操作定義標準 幫助醫(yī)生判斷患者是否符合作出診斷的要求 沒有訂立區(qū)別具有相同癥狀的兩類疾病的外排 標準作為鑒別診斷指征。 ICD-10 IC

8、D-10 （19921992） ? “國際疾病分類（第 10版）” （International Classification of Diseases, tenth version, ICD-10 ） ? 精神科疾病分類在 ICD-10的第五章 ? 單行本稱為ICD-10精神與行為障礙分類 DSM-（1980年出版） ? 描述性定義：對每類疾病都有確切的概念、定義.對每 一個有診斷價值的癥狀、證候群都予以明確定義，對 病史采集，精神檢查均有統(tǒng)一方法。 ? 每一個精神疾病都制訂了可操作的診斷標準包括癥狀 學標準、病程標準、嚴重程度標準、排除標準（劃時 代創(chuàng)舉）。 ? 采用了定式癥狀問卷的方法來收

9、集資料，在很大程度 上消除了資料搜集和觀察方面的分歧。工作用診斷標 準和定式精神檢查是當代精神疾病診斷學的重要進展 ? 19901990年年APAAPA出版發(fā)行了SCID-P(SCID-P(臨床定式檢查) )， 并與DSM-III-R配合使用，其信度、效度及適 用性均較好。用性均較好。 ? 在對精神分裂癥和心境障礙的診斷中診斷的一 致性為95.8 ? 還有配合還有配合ICD-10使用的神經精神科臨床評定量使用的神經精神科臨床評定量 表標準化工具 DSM-（1994年出版） ? 簡化Sch診斷標準 ? 簡化軀體化障礙的診斷標準： 37個癥狀 1214 8 ? 充實了偏執(zhí)性精神障礙的癥狀學診斷標準

10、 ? 簡化兒童精神障礙的分類 ? 充實了腦器質性疾病所致癡呆、遺忘、譫妄的 亞型分類 DSM-III, 的診斷分類中也有許多標新立異而 不合乎邏輯的地方 ? 將癔癥人為地肢解成幾個獨立疾病，如分離性 障礙、轉換性障礙。 ? 取消了神經癥、神經衰弱、同性戀等診斷項目。 ? 獨創(chuàng)了一個分裂型人格障礙，這一診斷包含了 單純性精神分裂癥和 ICD-10的分裂型障礙(即 邊緣性精神分裂癥在內 ) ICD-10受DSM-III 及DSM-IIIR影響頗大 1992 1980 1987 1.1. 正式取消神經癥與精神病在分類學中的位置正式取消神經癥與精神病在分類學中的位置 2.2. 全面接受全面接受DSMD

11、SM系統(tǒng)中情感障礙的分類方法，進一系統(tǒng)中情感障礙的分類方法，進一 步將抑郁的單次與反復發(fā)作劃分為輕、中、重度， 不接受不接受major depressionmajor depression 3. 接受分裂癥后抑郁為 Sch一個亞型 ICD-10受DSM-III 及DSM-影響頗大 4. 取消“癔癥”名稱，將分離性障礙與轉換性障 礙合并，轉換性障礙更名為分離性運動障礙與 分離性感覺障礙及其混合性障礙 5. 接受軀體形式障礙、適應性障礙的診斷與分類 6. 不將自我和諧的同性戀視為性定向障礙 ICD-10不同于DSM系統(tǒng)之處 1. 繼續(xù)使用單軸診斷，但為推行多軸做準備 2. Sch病程標準1個月，偏

12、執(zhí)性精神病 3個月 3. 不將疾病嚴重程度或社會功能損害程度列為 診斷標準之一 4. 繼續(xù)保留單純型，分裂形式障礙 5. 增加混合性焦慮抑郁障礙，在其他神經癥中 保留神經衰弱的診斷位置 ICD-11ICD-11 2002年WHO召開的世界衛(wèi)生大會，鑒于對現(xiàn)代 科學進步的期待，特別對于遺傳學、神經生物 學和文化科學飛速發(fā)展的期待，一致同意應當 順應時代發(fā)展要求，建立一套以循證醫(yī)學為根 據，得到國際認同的國際分類系統(tǒng)，因此要對 ICD-10進行修改 ICD-11ICD-11 由此開始制訂ICD-11的20052011年計劃（以下簡稱 計劃），有關的協(xié)作制定國家和國際組織有：澳大利 亞、巴西、加拿大

13、、中國、法國、德國、日本、俄聯(lián) 邦及荷蘭、北極協(xié)作中心（包括丹麥、芬蘭、冰島、 挪威、瑞典）、英國、美國、委內瑞拉和外部參與者 （美國心理學會和世界精神病學會）等13個，并打算 繼續(xù)擴充。 我國的精神疾病診斷標準我國的精神疾病診斷標準 ? 在50年代傾向于蘇聯(lián)的診斷分類， ? 60,70年代在實踐中偏向使用英美分類。 ? 1978年中華醫(yī)學會開始著手對精神疾病統(tǒng)一分類。 ? 80年代后，國際上對精神疾病篩選和診斷精神疾 病的標準尚不相同，北美、亞洲國家以及香港特 別行政區(qū)和臺灣省采用 DSM-III ，而內陸及歐洲 國家多采用ICD-9 CCMD-1與 CCMD-2（1989） ? 1982年

14、我國第一次全國精神病流行病學調查時，工作 組采用自己制訂的診斷標準，并引進了美國精神疾病 診斷統(tǒng)計手冊DSM-III ,DSM-III-R, ICD-9,ICD-10 ? 1984年我國制訂了精神分裂癥和躁狂癥、抑郁癥的診 斷標準，1986年又訂立了神經癥的診斷標準，但都不 夠系統(tǒng)。 ? 1986年全國第三屆神經精神科學學術會議期間，決定 成立我國的疾病分類與診斷標準工作委員會，經過幾 年的努力，中華醫(yī)學會神經精神科學會于1989年制訂 了中國精神疾病分類和診斷標準第2版(CCMD-2) CCMD-2（1989） ? CCMD-2既考慮了國際交流的需要，又結合了國內實情， 是我國第一個包括了全

15、部精神疾病的統(tǒng)一分類和標準， 是我國診斷分類學上的巨大進步，統(tǒng)一了診斷標準。 ? CCMD-2使用后經現(xiàn)場測試，發(fā)現(xiàn)診斷一致性得到了明顯 提高，在一定程度上增加了陰性癥狀的分量，使其在診 斷精神分裂癥中比1981,1984年使用的診斷標準好。年使用的診斷標準好。 ? 對初發(fā)和多次復發(fā)的患者均有良好的一致性，且更適宜 于診斷慢性患者。 CCMD-2-R（1994） ? 為了適應醫(yī)學發(fā)展需要，1994年通過了修訂版CCMD-2-R， 并于1995年出版應用。通俗易懂，簡潔明了，臨床適用 性好，效度高。 ? 體現(xiàn)了兩條原則: 進一步向ICD靠攏，同時參考DSM-的一些優(yōu)點，保持內 容精簡篇幅最小的特

16、色。 又結合中國國情與傳統(tǒng)的診療經驗，保留一些傳統(tǒng)分類、 分型方法與診斷或癥狀學名稱，省略了我國少見的疾病 內容，以彌補CCMD-2的不足并保留了其特點。 CCMD-3（2001） ? 以前瞻性現(xiàn)場測試結果為依據 ? 分類進一步向ICD10靠攏 ? 同我國的文化背景、傳統(tǒng)習慣、社會道德規(guī)范 相結合，保留一些有一定影響的疾病單元，如 反應性精神病和神經衰弱，保留癮癥作為獨立 的疾病單元 CCMD-3（2001） ? 根據我國社會文化特點和傳統(tǒng)觀念，暫不納入 某些精神障礙： ? F52.7性欲亢進 ? F64.2童年性身份障礙 ? F93.3同胞間競爭障礙 在Sch亞型診斷比較中, 總體來說3個標準的一致性較好 個別診斷不一致的原因主要有兩方面, ? 一是有可能的亞型遺漏, 如DSM IV 中未設“精神分裂 癥后抑郁”, 而ICD-10 及CCMD-3有。 ? 二是亞型對應關系不完全一致。如在ICD-10中診斷的 “單純型”、“殘留型”、“精神分裂癥未特定”、 “分裂型障礙”, 在DSM-IV 診斷里均歸于“殘留型”。 外延較寬的DSM IV“殘留型”同時也包括了CCMD-3 診 斷為“單純型”及“精神分裂癥殘留期”、“精神分裂