抗菌藥物臨床應用管理整改措施

1、青島經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院 抗菌藥物臨床應用管理整改措施 2012 年 9 月 18 日，青島市衛(wèi)生監(jiān)督局對醫(yī)院抗生素應用管 理進行相關督導檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)多處不足，醫(yī)院領導接到 衛(wèi)生監(jiān)督意見書后，對此項工作高度重視，立即責成藥劑科、醫(yī) 務科、院感科等職能部門成立整改工作組，依據(jù)抗菌藥物臨床 應用管理辦法、青島市衛(wèi)生局 2012 年全市抗菌藥物臨床應用 專項整治活動方案（青衛(wèi)藥政字 2012 2 號）、黃島區(qū)衛(wèi)生 局 2012 年青島市黃島區(qū)抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方 案（青開衛(wèi)字 2012 43 號）等文件精神，針對上級主管部門 督導意見進行調查，限期整改，現(xiàn)將整改結果匯報如

2、下： 一、青島市衛(wèi)生監(jiān)督局提出督導意見： （一）醫(yī)療機構要按照抗菌藥物臨床應用管理辦法的要 求，建立本機構抗菌藥物管理工作制度，設立夠做機構或者配備 專（兼）職人員負責具體管理工作； （二）醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，醫(yī)師不得 超出抗菌藥物處方權限開具抗菌藥物處方，未取得抗菌藥物調劑 資格的藥師不得從事抗菌藥物的調配工作； （三）不得使用未取得或者被取消抗菌藥物處方權的醫(yī)師開 具抗菌藥物處方； （四）醫(yī)療機構必須對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審 核； （五）醫(yī)療機構內(nèi)非藥學部門不得從事抗菌藥物購銷、調劑 活動。 、醫(yī)院整改措施及方案： （一）按照抗菌藥物臨床應用管理辦法的要求，建立了

3、 抗菌藥物管理工作制度，設立抗菌藥物臨床應用管理小組。 1、醫(yī)院將抗菌藥物臨床合理應用工作納入醫(yī)療質量與綜合目 標管理考核體系，建立健全規(guī)章制度和責任追究制度，明確各級 責任人和各項責任內(nèi)容，形成院、科、個人三級負責制，切實將 各項管理要求落在實處。 2、醫(yī)院藥事管理委員會全面負責抗菌藥物臨床應用管理。藥 事管理委員會下設“抗菌藥物臨床應用管理小組”，由院長出任組 長，副院長任副組長，由藥劑科、醫(yī)務科、院感科聯(lián)合負責具體 管理及日常監(jiān)管工作。 （二）嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，開展抗菌藥物專項培訓 考核，醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方 權；藥師經(jīng)培訓考核合格后，授予抗菌藥物調

4、劑資格。醫(yī)師不得 超出抗菌藥物處方權限開具抗菌藥物處方，未取得抗菌藥物調劑 資格的藥師不得從事抗菌藥物的調劑工作。 1、醫(yī)院根據(jù)山東省衛(wèi)生廳印發(fā)的山東省抗菌藥物臨床應用 分級管理目錄 （試行）通知要求，于 9 月 19 日、20 日下午，在行 政四樓會議室進行“ 2012 年抗菌藥物臨床應用”培訓考核。 此次培訓由院醫(yī)務科、藥劑科、院感科主辦，醫(yī)院全體醫(yī)師 和藥劑人員參加了此次培訓考核大會。培訓中，醫(yī)院藥劑科對抗 生素臨床應用的現(xiàn)狀，此次培訓的目的，不合理使用抗生素的主 要表現(xiàn)、危害、影響抗生素合理使用的原因以及合理使用抗生素 的必要性和緊迫性、使用抗生素需要注意的幾個問題等深入淺出 的進行了

5、剖析。 培訓會后，對全體參會人員進行了抗菌藥物臨床應用知識和 規(guī)范化管理的閉卷考試，考核合格者，授予相應的抗菌藥物處方 權或抗菌藥物調劑資格，對考試不及格者和因故未參加培訓考試 者統(tǒng)一進行補考，對考試不合格者將取消其抗菌藥物處方權或抗 菌藥物調劑資格，并全院通報，令其在規(guī)定的時間內(nèi)復習補考， 一直到考試合格后才能恢復其處方權，切實達到衛(wèi)生廳有關抗生 素臨床合理應用的要求。 2、調整了今后醫(yī)院新晉醫(yī)師及醫(yī)師職稱晉升后抗菌藥使用權 限授予程序，醫(yī)師提出申請，交所在科室，提出申請的醫(yī)師所在 科室主任根據(jù)其業(yè)務水平、工作情況，簽署是否同意的意見后交 醫(yī)務科，經(jīng)抗菌藥相關知識培訓并考核合格后，醫(yī)務科以文

6、件形 式通知信息科，在 His 系統(tǒng)授予相應的抗菌藥使用權限。 （三）開展抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度，并分析點評 結果。 1、醫(yī)院抗菌藥物領導小組組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人 員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。 2、每個月組織對 25% 的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的 處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于 20 張?zhí)幏?、醫(yī)囑，重點抽 查外科、內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、急診科等臨床科室以及 I 類切口手 術病例。 3、根據(jù)點評結果，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在全院范 圍內(nèi)進行通報、在院內(nèi)共享信息欄進行公示。點評結果作為科室 和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。 4、對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上

7、且無正當理由的醫(yī)師提 出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制 處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當理由的，取消 其抗菌藥物處方權。 （四）加強對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核。 1、醫(yī)院定期將通過行政總查房督查處方、醫(yī)囑權限管理，要 求隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致 95% ，并對超規(guī)定越級使用抗菌藥醫(yī)師給予通報批評并按照規(guī)定 給予處罰。 2、加強門診抗菌素處方管理，一是要求處方劑量：靜脈應用 抗生素不能超過 3 天量，急診外科預防應用抗生素，每次處方口 服劑量限最小包裝，靜脈注射限 1 天量，二是門急診不得使用三 線抗生素，三是對于違反規(guī)

8、定者，按照違規(guī)處方金額罰款，四是 每月公布銷量前 10 位的抗生素品種及用量前 10 位的醫(yī)生名單， 并全院通報。 3、要求藥劑科應規(guī)范調劑的工作模式，對藥師未按規(guī)定審核 抗菌藥處方、調劑、用藥交待或未對問題處方進行有效干預的， 應當采取教育培訓、批評等措施，并針對存在問題組織科內(nèi)業(yè)務 學習，進一步加強處方質量和藥物臨床應用管理，嚴格按規(guī)定審 核調劑處方，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，認真落實持續(xù)質量改進措施。 （五）醫(yī)院抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購供應，其他科室不得 從事抗菌藥物采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供 應的抗菌藥物，并制定抗菌藥物遴選和定期評估制定。 1、醫(yī)院抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購供

9、應，其他科室不得從事 抗菌藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供應 的抗菌藥物。 2、醫(yī)院藥劑科應當按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品 通用名稱購 進抗菌藥物，優(yōu)先選用國家處方集國家基本藥 物目錄和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目 錄收錄的抗菌藥物品種。 3、醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過35 種；同一通用名稱杭 菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過 2 種，處方組成類 同的復方制劑 1-2 種。具有相似或相同藥學特征的抗菌藥物不得 重復采購。三代及四代頭孢菌素 （含復方制劑）類抗菌藥物口服 劑型不得超過 5 個品規(guī)，注射劑型不得超 過 8 個品規(guī)；碳青霉烯 類抗菌藥

10、物注射劑型不得超過 3 個品規(guī)；氟喹諾酮 類抗菌藥物口 服劑型和注射劑型各不得超過 4 個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物 不得超過 5 個品規(guī)。 4、醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型 和規(guī)格）應向區(qū)衛(wèi)生局審核備案。 5、醫(yī)院如需新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請 單，經(jīng)藥劑科提出意見后，報醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項工作整 治領導小組審議。經(jīng)小組 2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管 理與藥物治療學委員會審核，經(jīng)委員會 2/3 以上委員審核同意后 方可列入采購供應目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴 重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科 室、藥劑科、

11、抗菌藥物臨床應用專項工作整治領導小組和藥事管 理與藥物治療學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更 換獲得抗菌藥物臨床應用專項工作整治領導小組 1/2 以上成員同 意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更 換的抗菌藥物品種原則上 6 個月內(nèi)不得進入醫(yī)院藥物采購供應目 錄。 6、因特殊感染患者治療需求，未列入醫(yī)院藥品處方集和基本 藥品供應目錄的抗菌藥物，醫(yī)院可以啟動臨時采購程序。臨時采 購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī) 格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物臨床應用專 項工作整治領導小組審核同意后由藥劑科一次性購入使用。醫(yī)院 要嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物 品種啟動臨時采購程序不得超過 5 次。如果超過 5 次，抗菌藥物 臨床應用專項整治工作領導小組應當進行調查，決定是否同意繼 續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。 加強抗菌藥物臨床