呼吸衰竭07醫(yī)本科課件

1、呼呼 吸吸 衰衰 竭竭 Respiratory failure 一一 概概 念念 由于外呼吸功能障礙，引起的 PaO 2 60mmHg（8 kPa），或伴 有PaCO 2 50mmHg（6.67 kPa） 的病理過程。 呼吸：呼吸： C0 2 C0 2 02 血液 組織細(xì)胞 02 通氣 換氣 C0 2 肺泡 大氣 02 氣體運(yùn)輸 外呼吸 內(nèi)呼吸 外呼吸的功能：維持外呼吸的功能：維持PaO 2、 、PaCO 2恒定 恒定 O2 O2 CO2 CO2 PaO2 100mmHg PaCO2 40mmHg PAO2 100mmHg PACO2 40mmHg PvO2 40mmHg PvCO2 46mm

2、Hg ? 并非 PaO2和PaCO2均是呼吸衰竭 PaO2 吸入氣氧分壓 外呼吸功能 VA 嘔吐 HCO3- H2CO3 ? 血?dú)庾兓柽_(dá)一定程度 HCO3- H2CO3 代償 ? 氧-血紅蛋白解離曲線 血氧分壓（mmHg） 60 100 血 氧 飽 和 度 （%） 100 60 40 20 80 三三 原因與機(jī)制原因與機(jī)制 （一）通氣功能障礙 O2 CO2 氣道通暢 肺的舒縮 阻力 （順應(yīng)性） 動(dòng)力 限制性 通氣不足 呼吸中樞 神經(jīng)傳導(dǎo) 呼吸肌 受損或抑制 障礙 舒縮障礙 胸廓 胸膜 肺 病變 病變 順應(yīng)性 脊柱側(cè)彎、多發(fā)性肋骨骨折 氣胸、液胸、胸膜纖維化 藥物中毒 腦部病變 PaO 2 3

3、0mmHg PaCO 2 80mmHg 脊髓灰質(zhì)炎 多發(fā)性神經(jīng)根炎 低鉀 重癥肌無力 有機(jī)磷中毒 肺切除 肺纖維化、肺水腫 表面活性物質(zhì) 限制性通氣障礙的原因與機(jī)制限制性通氣障礙的原因與機(jī)制 胸外段 胸內(nèi)段 （小氣道 2mm） 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 慢性阻塞性肺疾患 （ COPD） 阻塞性阻塞性 通氣不足通氣不足 中央氣道 阻塞 外周氣道 阻塞 異物 分泌物 聲門-氣管分叉 聲帶麻痹 喉頭水腫 喉部腫瘤 呼氣 吸氣 氣道內(nèi)壓 大氣壓 氣道內(nèi)壓 大氣壓 中央氣道阻塞 胸 外 胸 內(nèi) 氣道內(nèi)壓氣道內(nèi)壓 胸內(nèi)壓胸內(nèi)壓 氣道內(nèi)壓 胸內(nèi)壓 呼氣 吸氣 中央氣道阻塞中央氣道阻塞 胸外段 胸內(nèi)段 （小氣

4、道 2mm） 阻塞性 通氣不足 中央氣 道阻塞 外周氣 道阻塞 異物、 分泌物 聲門-氣管分叉 聲帶麻痹 喉頭水腫 喉部腫瘤 呼氣 吸氣 呼氣 呼吸困難 無軟骨環(huán)、口徑變化大 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 慢性阻塞性肺疾患 （ COPD） 0 +20 +30 +20 +20 +20 +10 正常人用力呼氣 肺氣腫者用力呼氣 +20 0 +10 +20 +20 +25 +20 +20 氣道等壓點(diǎn)上移用力呼氣引起氣道閉合 +5 氣道內(nèi)壓與胸內(nèi) 壓相等的氣道部 位稱“等壓點(diǎn)” +20 +35 下游 上游 等壓點(diǎn) 1.單純性肺低通氣時(shí)血?dú)庾兓攸c(diǎn) R PaCO 2? V A PiO2- PAO 2 ?VA

5、 40 150 - 100 0.8 PaO2 PaCO2 通氣障礙 血?dú)庾兓?比值=呼吸商（R） PaCO 2增值與PaO2降值成一定比例 當(dāng)肺泡通氣量減少一半時(shí) PAO2 由100 50 mmHg PACO2 由40 80 mmHg 由于無換氣障礙 PaO2 由100 50 mmHg PaCO2 由40 80 mmHg 因此單純的低通氣血?dú)庾兓?PaCO2 / PaO 2 = R = PaCO2 PaO2 40 50 0.8 = 2.PaCO2是反映肺通氣狀態(tài)的最佳指標(biāo) 公式 若 Vco2 不變 當(dāng) V A 當(dāng) V A VCO 2(每分CO2產(chǎn)生總量) V A(每分肺泡通氣量) 863 Pa

6、CO 2 = PaCO 2 PaCO 2 通氣換氣障礙PaO 2均低； 換氣障礙PaCO 2不低 （二）換氣障礙（二）換氣障礙 呼吸膜面積 呼吸膜厚度 通氣 / 血流 CO2 O2 1、彌散障礙、彌散障礙 （1） 肺泡膜面積減小 正常 肺泡總面積 7080m2 靜息時(shí) 參與換氣面積 3540m 2 運(yùn)動(dòng)時(shí) 參與換氣面積 60m 2 面積減少一半以上時(shí)出現(xiàn)換氣障礙 原因： 肺葉切除、肺不張、肺實(shí)變、 肺氣腫 (2)呼吸膜厚度增加 液體層 紅細(xì)胞膜 呼吸膜增厚彌散距離彌散速度 肺泡上皮細(xì)胞 基底層 毛細(xì)血管內(nèi)皮 組 織 結(jié)構(gòu)上 1m 呼吸膜 機(jī)能上 5m 血漿 肺水腫、肺纖維化、間質(zhì)性肺炎、 肺泡

7、透明膜形成、稀血癥 原因： 正常：肺泡的血液與肺泡氣接觸的時(shí)間為 0.72秒 CO 2達(dá)到平衡 0.13秒 O 2 達(dá)到平衡 0.250.3 秒 儲(chǔ)備時(shí)間 PO 2 100 80 60 40 20 0 0.25 0.50 0.75 s PCO 2( kPa ) PvCO 2 PvO 2 PaO 2 PaCO 2 46 0.13 40 呼吸膜增厚 + 血流速度加快 換氣障礙 血?dú)馓攸c(diǎn)： PaO 2 ，PaCO2正常或 46 40 2、肺泡通氣與血流比例失調(diào) 自上而下遞減 5L 4L 0.8 = = 正常 VA Q 通氣?/血流 O.8 慢阻肺、慢支； 肺水腫、肺纖維化 功能性分流 無無通氣/血流

8、 O.8 肺不張 真性分流（解剖分流） 吸 純 氧 PaO2不變 PaO2 (1)部分肺通氣障礙（靜脈血摻雜） （functional shunt） (2)部分肺血流障礙（死腔樣通氣） （dead space like） 血管收縮 (缺氧） 血管栓塞、DIC 血管床破壞（肺氣腫） 通氣/血流? PaCO 2 血?dú)庾兓?PaO 2 0.8 V/Q0.8 功能性分流 V/Q=0.8 真性分流 死腔樣通氣死腔樣通氣 V/Q=0.8 V/Q0.8 V/Q0.8 V A/Q 0.8 0.8 PaCO 2 CaCO 2 PaO 2 CaO 2 N 通氣 障礙 功能性分流 血?dú)馓攸c(diǎn) 病肺 健肺 C B （

9、%） 氧解離曲線 CO 2解離曲線 PCO2mmHg （ml%） B A 40 60 100 PO2mmHg 血 氧 飽 和 度 100 60 40 A B 二 氧 化 碳 含 量 C C 20 40 60 血 氧 含 量 20 10 C: 通氣/血流. 靜脈血摻雜PaO 2,PaCO2 B：通氣/血流. 過動(dòng)脈化 PaO 2 , PaCO2 A：混合后 全肺 V A/Q 0.8 0.8 =0.8 PaCO 2 N CaCO 2 N PaO 2 CaO 2 N 通氣 障礙 功能性分流 血?dú)馓攸c(diǎn) 病肺 健肺 C B 病肺 健肺 全肺 V A/Q 0.8 0.8 =0.8 PaCO 2 N CaC

10、O 2 N PaO 2 CaO 2 N 血流 障礙 死腔樣通氣死腔樣通氣 血?dú)馓攸c(diǎn) C B 臨床上單一因素引起的呼衰很少見， 往往是混合的往往是混合的 如：COPD的發(fā)病機(jī)制 阻塞性通氣障礙 限制性通氣障礙 彌散功能障礙 通氣/血流失調(diào) 四 機(jī)體的變化 （一）酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂 1、呼吸性酸中毒（）出現(xiàn)較早 血Cl - CO 2 CA H 2CO3 HCO 3- H + HCO 3- Cl - +H 2O Hb - HCO 3-/H2CO3 通氣 2、代謝性酸中毒 （ 、 ）出現(xiàn)較晚 PO 2 缺O(jiān)2乳酸 HCO3- HCO 3- / H2CO3 3、呼吸性堿中毒：（ 、 ） 血K + 血

11、Cl - PaO 2過度通氣 呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng) CO 2排出過多 HCO 3- / H2CO3 HCO 3- / H2CO3 HCO 3-/ H2CO3 代償 HCO 3- /H2CO3 治療 通氣 HCO 3- / H2CO3 4、代謝性堿中毒： (二) 呼吸系統(tǒng)變化 早期 PaO2 PaCO2 頸動(dòng)脈體 主動(dòng)脈體 呼吸中樞 + 通氣 晚期 PaCO2 80mmg PaO2 30mmg 呼吸中樞抑制 通氣 呼吸頻率、節(jié)律、深度隨原發(fā)病而變 中樞性 淺、慢的呼吸 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)潮式、間歇呼吸 阻塞性 深、慢的呼吸， （胸外）吸氣深長 （胸內(nèi)）呼氣深長 限制性 淺、快的呼吸 (三) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化

12、PaO 2 60 mmHg 智力、視力輕度減退 PaO 240-50mmHg 頭痛、不安、精神錯(cuò)亂、昏迷 PaO 2 20mmHg 數(shù)分鐘神經(jīng)細(xì)胞不可逆損傷 頭痛、頭暈、煩燥不安、精神 錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、 嗜睡 、 昏迷、抽搐、呼吸抑制。 PaCO 280mmHg 二氧化碳麻醉 缺O(jiān) 2 ATP 肺性腦病：肺性腦?。汉粑ソ咭鸬哪X功能障礙呼吸衰竭引起的腦功能障礙 腦功能障礙 Na +-K+泵失靈腦細(xì)胞水腫 酸中毒 -氨基丁酸，溶酶體酶釋放 腦血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 DlC PaCO 2 血管擴(kuò)張、壁通透性 間質(zhì)水腫 腦血流量腦充血 腦脊液PaCO 2 呼酸 腦疝 PaO 2 顱 壓 增 高 （四）

13、循環(huán)系統(tǒng)（四）循環(huán)系統(tǒng) 輕度 和 PaCO2 PaO2 2 心血管運(yùn)動(dòng)中樞興奮 心率 心縮力 嚴(yán)重 心血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制 血管擴(kuò)張 心縮力 血壓 外周血管收縮 * * 呼衰可引起右心衰：機(jī)制 缺氧 血管收縮 肺血管的改變 后負(fù)荷 血粘度增高 過度吸氣 回心血量 前負(fù)荷 缺氧，酸中毒 慢 性 呼 衰 肺動(dòng)脈高壓 心縮力 右 心 衰 （五）其它（五）其它 腎臟：嚴(yán)重呼衰可引起急性腎衰 PaO 2 PaCO 2 腎血管收縮腎血流少尿 胃腸：粘膜糜爛、壞死、潰瘍、消化道出血 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)敗血癥、內(nèi)毒素血癥。 1. 治療原發(fā)病 2.改善肺通氣 五 防治原則 型呼衰：高濃度氧 型呼衰：低濃度、低流量 3. 吸

14、氧 ? 型呼衰 PaO 2 PaCO 2 呼吸中樞 通氣 （+） （+） 吸高濃度氧 PaO 2 （-） （-） CO 2潴留 PaCO 2 型呼衰 PaO 2 PaCO 2? （50） （80） 通氣減12 吸高濃度氧 PaO 2 （-） （-） CO 2潴留 PaCO 2 ? ? 呼吸中樞 通氣 （+） （+） 男，59歲，因氣短入院(肺氣腫） 查體：P 122/min， Bp 138/88mmg ， R 35/min PaO248mmg， PaCO280mmg， Hb 19g%， Ht 52%， HCO3- 38mmol/L, PH 7.3 病人紫紺明顯，吸入高濃度氧，一個(gè)半 小時(shí)，病人紫紺消失 R 10/min，P 140/min，Bp 85/50mmg ,昏迷 病例病例 根據(jù)：外呼吸功能障礙肺氣腫 PaO2 48mmg，PaCO2 80mmg 診斷 : 呼衰 型 通氣障礙 治療錯(cuò)誤：祛除呼吸唯