2型糖尿病基本診療路徑

1、2型糖尿病基本診療路徑一、2型糖尿病基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10E11.2- E11.9）,需進(jìn)行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查者。（二）診斷依據(jù)根據(jù)WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、2013年版中國糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2013年）1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病:（1）任意時(shí)間血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)；（2）空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)；（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖11.1mmol/

2、L (200mg/dl)；2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或不同日期內(nèi)任一項(xiàng)重復(fù)。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合2型糖尿?。↖CD-10疾病編碼E11.2- E11.9）。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高；3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在就診期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療方案的選擇及依據(jù) 根據(jù)2013年版中國糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2013年）等。 1.一般治療（1）糖尿病知識(shí)教育（2）飲食治療。（3）運(yùn)動(dòng)療法 2.藥物治療 口服降糖藥治療、胰島素治療。（五）選擇用藥

3、根據(jù)2013年版中國糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2013年），國家基本藥物處方集（2012年版基層部分），國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2012年版基層部分）等 1. 降血糖藥物 口服降糖藥： 二甲雙胍：作為2型糖尿病的一線用藥，并貫穿其治療的各階段，開始一次0.25g，一日2-3次，以后根據(jù)療效逐漸加量，一般一日總量1.5-2.0g，一日最大劑量不超過2.5g，餐時(shí)或餐后服。 磺脲類：常用劑量為格列本脲（優(yōu)降糖）2.5-15mg/日，格列齊特40-320mg/日，格列吡嗪5-30mg/日，格列喹酮30-180mg/日，以上藥物日劑量分2-3次，于餐前20-30分鐘口服;格列美脲1-6m

4、g/日，1次/日；另外格列吡嗪、格列齊特緩釋片也可選用；格列喹酮95%從膽道排泄，輕中度腎功能減退者仍可應(yīng)用，但應(yīng)監(jiān)測腎功能變化。 -葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖50-300mg/日，推薦起始劑量一般為一次50mg，以后逐漸增至一次100mg，一日1-3次。本藥應(yīng)在剛進(jìn)食時(shí)與食物一起嚼服.伏格列波糖、米格列醇也可選用。 非磺脲類胰島素促泌劑：瑞格列奈（諾和龍、孚來迪）0.5-6mg/日，最大日劑量不超過16mg;那格列奈120-360mg/日。胰島素增敏劑：羅格列酮4-8mg/日，起始用量為一次4mg，一日1次，吡格列酮15-45mg/日。上述各類口服藥可單用或聯(lián)合應(yīng)用，并可與胰島素合用。注意同

5、類藥物不要同用，藥物劑量視血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。胰島素治療適應(yīng)征：1型糖尿??；2型糖尿病胰島功能差，飲食運(yùn)動(dòng)及口服藥不能使代謝控制達(dá)標(biāo)者；2型糖尿病應(yīng)激狀態(tài)時(shí)（如大手術(shù)、嚴(yán)重外傷、感染等）；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分娩時(shí)；2型糖尿病有嚴(yán)重心、眼、腎神經(jīng)等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜和征；以及禁忌使用口服藥時(shí)，可用胰島素治療。劑量：根據(jù)病情可先給10-30U/日，以后根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。制劑品種：動(dòng)物及人胰島素均可，妊娠糖尿病推薦使用人胰島素。2. 針對(duì)伴發(fā)疾病治療的藥物，如降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等。3. 對(duì)癥治療藥物，根據(jù)患者情況選擇。4.

6、中醫(yī)治療。（6） 門診期間檢查項(xiàng)目1. 初診時(shí)必檢項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、糖化血紅蛋白（HbA1c）或糖化血清蛋白；（3）胸片、心電圖、腹部B超；（4）對(duì)初診糖尿病前期患者，行糖耐量試驗(yàn)（OGTT)以明確診斷；已明確診斷者，有條件時(shí)自行監(jiān)測就診前1-2天全天血糖譜（空腹、三餐前后、必要時(shí)加睡前），就診時(shí)抽血查空腹及餐后2小時(shí)血糖。2.并發(fā)癥相關(guān)檢查（有條件時(shí)開展）尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查；神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。3.根據(jù)患者病情需要,在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可增加檢查項(xiàng)目（1）ICA、IAA、GAD

7、、IA-2自身抗體測定，血乳酸；（2）24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影；（3）震動(dòng)覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；（4）腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查。（八）出院標(biāo)準(zhǔn) 1.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測。2.降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生。3.完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查并開始對(duì)癥治療。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住

8、院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、，眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。二、2型糖尿病基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程輕中度2型糖尿病，有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可進(jìn)行藥物調(diào)整，使其血糖控制達(dá)標(biāo)。如病情需要應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)處理穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定的患者再轉(zhuǎn)至相應(yīng)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。試點(diǎn)期間上級(jí)醫(yī)院應(yīng)與基層試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定的協(xié)作關(guān)系。 （一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件如遇下

9、列情況基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診：1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無?？漆t(yī)師，對(duì)糖尿病患者的教育、管理不能進(jìn)行合理指導(dǎo)，或?qū)堤撬幬锏氖褂萌狈?jīng)驗(yàn)。2.新診斷2型糖尿病患者，癥狀較重，空腹血糖大于13.9mmol/L,或隨機(jī)血糖大于16.67mmol/L。3.使用2-3種口服藥至最大劑量，血糖仍不能控制達(dá)標(biāo)者。4.在降糖藥調(diào)整過程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖者。5.患者有糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷或嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件處理時(shí)。6.參照國家基本藥物處方集中降糖藥使用血糖控制不良，患者或家屬要求使用處方集以外的藥物，而本醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件時(shí)。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1.輕中度2型糖尿

10、病或雖血糖較高，但患者一般情況較好可直接由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與協(xié)作醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)診； 2.反復(fù)出現(xiàn)低血糖者應(yīng)在糾正目前低血糖后，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與協(xié)作醫(yī)院聯(lián)系好床位后向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診行藥物調(diào)整； 3.有糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒或高滲性昏迷患者，應(yīng)由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急聯(lián)系協(xié)作醫(yī)院做好搶救準(zhǔn)備，在靜脈輸液和小劑量胰島素點(diǎn)滴過程中由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)診。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)處理穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定的患者再轉(zhuǎn)至相應(yīng)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1.經(jīng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理病情穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定的患者返回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，可繼續(xù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療方案，根據(jù)血糖監(jiān)測情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，以期血糖繼續(xù)維持穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。2.經(jīng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

11、處理病情穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定的患者返回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，血糖穩(wěn)定后，可酌情選擇國家基本藥物處方集中允許使用的降糖藥物來替代目前方案中的藥物，繼續(xù)控制血糖穩(wěn)定。附 國家基本藥物處方集降糖藥物一覽藥物名 常用劑量 最大劑量 備注 不同時(shí)效的動(dòng)物胰島素 短效胰島素 個(gè)體化 肥胖、胰島素敏感性 分次于三餐前（普通胰島素） 一般0.4-0.8u/kg/d 較差劑量酌情增加 30分鐘皮下注射中效胰島素 個(gè)體化 肥胖、胰島素敏感性 每日一次或分兩次于早晚（低精蛋白鋅胰島素）一般5-20u/d 較差劑量酌情增加 餐前15-30分鐘皮下注射長效胰島素 個(gè)體化 肥胖、胰島素敏感性 早餐前30-60分鐘皮下注射（精蛋白

12、鋅胰島素） 一般5-20u/d 較差劑量酌情增加 必要時(shí)晚餐前再注射一次預(yù)混胰島素 個(gè)體化 肥胖、胰島素敏感性 分兩次于早晚餐前30分鐘 一般0.5-1u/kg/d 較差劑量酌情增加 皮下注射二甲雙胍 1-1.5g/d 2g 餐后服用 腸溶制劑可于餐前服用格列本脲 5-10mg/d 15mg 分次于三餐前20-30分鐘服用格列吡嗪 5-15mg/d 30mg 分次于三餐前20-30分鐘服用 三、2型糖尿病基本診療路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10：E11.2- E11.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院

13、日：14天時(shí)間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作 詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫 血糖監(jiān)測 完善項(xiàng)目檢查 糖尿病健康教育 營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案 向患者家屬初步交代病情 上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 調(diào)整降糖治療方案 根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、調(diào)脂治療方案 并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 糖尿病飲食 糖尿病健康宣教 毛細(xì)血糖測定7/天有急性并發(fā)癥者 記24小時(shí)出入量 每1-2個(gè)小時(shí)測血糖 建立靜脈通道 吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨床醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常

14、規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī) 血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測定、果糖胺、糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)； 心電圖、胸片、腹部B超 并發(fā)癥相關(guān)檢查 根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項(xiàng)目 靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)） 對(duì)癥處理 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長期醫(yī)囑： 糖尿病護(hù)理常規(guī) 根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別 糖尿病飲食 口服降糖藥或胰島素的調(diào)整 降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整 并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑： 根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教 執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào) 危重病人的特殊處理 糖尿病護(hù)理常規(guī) 執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策和方案的調(diào)整 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療 確定出院日期 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，血糖血壓的監(jiān)測頻率，血糖血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑