2011年StGallen共識(shí)十大更新解讀

1、2011年St Gallen共識(shí)十大更新解讀邁向分子分型指導(dǎo)下的個(gè)體化治療 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胡夕春 邵志敏2011年3月召開的第12屆瑞士St. Gallen國(guó)際乳腺癌大會(huì)上，專家組對(duì)乳腺癌診斷和治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題進(jìn)行了深入的探討，并隨后在今年6月份在Annals of Oncology雜志上公布了最新版St. Gallen共識(shí)。本文將介紹這版指南主要更新點(diǎn)并進(jìn)行解讀。乳腺癌分子分型乳腺癌不再是一個(gè)單一疾病，按照固有的基因類型，主要是基因芯片的結(jié)果至少可以分為4個(gè)亞型。但是在實(shí)際的臨床工作中，多數(shù)專家認(rèn)為可以根據(jù)免疫組化檢測(cè)的ER、PR、HER2和Ki67的結(jié)果，將乳腺癌同樣劃分為4個(gè)類

2、型，以作為近似替代。有關(guān)Ki67的檢測(cè)還存在很多問題，相關(guān)檢測(cè)指南正在制定之中。在目前情況下，如果無可靠的檢測(cè)Ki67標(biāo)記指數(shù)的方法，可以用組織學(xué)分級(jí)來替代。評(píng)述臨床早已觀察到乳腺癌的分子分型與乳腺癌的臨床病理特征、疾病的轉(zhuǎn)歸、患者預(yù)后和治療反應(yīng)密切相關(guān)。與臨床病理學(xué)特征相比，基因分型能更精確地識(shí)別出可從化療中獲益的個(gè)體。所謂基因芯片，就是很多基因放在一起，進(jìn)行一個(gè)高通量（high throughput）的分析。最初Perou等使用的互補(bǔ)DNA微陣列基因芯片，代表了8102個(gè)人類基因，文章發(fā)表在2000年的Nature雜志上。但基因芯片檢測(cè)費(fèi)用較高，應(yīng)用不方便。在美國(guó)大概檢測(cè)1例標(biāo)本需要350

3、0美金。此次專家組認(rèn)可臨床中以免疫組化技術(shù)替代分子技術(shù)進(jìn)行近似的分子分類，以指導(dǎo)治療選擇。Ki-67指數(shù)（細(xì)胞核Ki-67呈陽(yáng)性的細(xì)胞占全部細(xì)胞的比例）檢測(cè)的準(zhǔn)確評(píng)估是luminal A型和luminal B型分類診斷的關(guān)鍵，因這兩種乳腺癌亞型的治療方案和預(yù)后評(píng)估不同。luminal A型Ki-67和HER2均為低表達(dá)，適于單純內(nèi)分泌治療，而Luminal B型較為復(fù)雜，一類為Ki-67為任何水平但是HER2陽(yáng)性，治療為內(nèi)分泌+化療，聯(lián)合抗HER2治療；另外一類是Ki-67指數(shù)增高亞型（表）。目前尚缺乏統(tǒng)一的Ki-67檢測(cè)和評(píng)估的方案，有關(guān)Ki67的檢測(cè)還存在很多問題，相關(guān)檢測(cè)指南正在制定之中

4、。局部治療：腋窩淋巴結(jié)清掃不要做腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）的一種情況是前哨淋巴結(jié)陰性，另外一種是臨床淋巴結(jié)陰性、病理12個(gè)前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移、行保乳治療和切線野放療的病例。評(píng)述St Gallen共識(shí)主要是依據(jù)Giuliano等領(lǐng)銜的ACOSOG試驗(yàn)的結(jié)果。該試驗(yàn)入組的患者臨床淋巴結(jié)陰性、行保乳治療和切線野放療、病理12個(gè)前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移的病例。在中位隨訪了6.3年后發(fā)現(xiàn)這部分患者完全可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)。但需要注意的是，以下幾種情況仍舊需要ALND：包括行乳房切除術(shù)、不行全乳切線野放療、前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目超過2個(gè)和接受過新輔助化療的病例。輔助治療制定乳腺癌輔助治療首先考慮分子分型，然后再考

5、慮復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。今年的St. Gallen共識(shí)中，乳腺癌輔助化療適應(yīng)證包括以下幾個(gè)條件：高Ki67指數(shù)、三陰性乳腺癌、激素受體陰性、HER2陽(yáng)性，以及組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)。評(píng)述在2011版的中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)指南中，包括以下幾個(gè)條件：腫瘤2 cm、淋巴結(jié)陽(yáng)性、激素受體陰性、HER2陽(yáng)性、以及組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)。不同之處主要是根據(jù)我國(guó)的具體實(shí)際情況，腫瘤大小和淋巴結(jié)的狀態(tài)判定比較客觀，容易發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，而高Ki67指數(shù)和三陰性乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)還沒有統(tǒng)一，臨床工作中執(zhí)行起來容易發(fā)生偏差。靶向治療腫瘤大于0.5 cm的HER2陽(yáng)性早期乳腺癌，均推薦1年的輔助曲妥珠單抗治療。短于1年使用曲妥珠

6、單抗并不是最佳方案，但是用比不用的療效要好。首推曲妥珠單抗和化療聯(lián)合使用，但是也可以在所有輔助化療結(jié)束后再使用曲妥珠單抗。評(píng)述St. Gallen會(huì)議上，在100多個(gè)需要表決的問題中，“對(duì)于HER2陽(yáng)性早期乳腺癌，1年的輔助曲妥珠單抗治療是否是一個(gè)治療標(biāo)準(zhǔn)？”這個(gè)問題是唯一的100%專家投“Yes”的問題。對(duì)于腫塊最大直徑在0.51 cm的乳腺癌，也有78.7%的專家投了贊成票。在低收入國(guó)家中，可否使用短于1年的曲妥珠單抗治療？也有71%的專家投了贊成票。2009年San Antonio乳腺癌會(huì)議上，Perez等報(bào)道了NCCTG N9831試驗(yàn)的更新結(jié)果，提示聯(lián)合使用化療和曲妥珠單抗相對(duì)于序貫

7、使用，能提高患者無病生存率。內(nèi)分泌治療并不是所有絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者均需要芳香化酶抑制劑（AI）治療，仍有部分絕經(jīng)后患者可單用TAM。但是淋巴結(jié)陽(yáng)性最好選擇AI治療。評(píng)述幾項(xiàng)大樣本的絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療的期臨床試驗(yàn)ITT人群分析均未顯示，在他莫昔芬的基礎(chǔ)上提高總生存率。因此支持第三代AI的熱度較以前有所降低。但是BIG1-98試驗(yàn)在淋巴結(jié)陽(yáng)性這個(gè)相對(duì)復(fù)發(fā)高危的亞組中，發(fā)現(xiàn)來曲唑能夠提高總生存率。分子分型與化療分子分型對(duì)化療的主要影響：Luminal A型的患者不宜積極化療。在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上加用化療獲益較少，且目前沒有公認(rèn)有效的化療方案可供選擇。對(duì)三陰性乳腺癌患者

8、考慮劑量密集性化療，化療方案中應(yīng)包含蒽環(huán)類和紫杉類藥物已成共識(shí)，環(huán)磷酰胺也被公認(rèn)有效，目前證據(jù)不支持推薦使用鉑類藥物和抗血管生成藥物。對(duì)Luminal A型的患者不宜采用新輔助化療。評(píng)述幾乎所有過去的臨床試驗(yàn)均不是根據(jù)分子分型去設(shè)計(jì)的，所有結(jié)果均來自于回顧性的亞組分析。希望將來的研究先確定患者的分子分型，根據(jù)分子分型進(jìn)行臨床試驗(yàn)。直到那個(gè)時(shí)候，我們才能談制定個(gè)體化的化療方案。乳腺癌分子分型確立之路作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院 李挺在2011年3月召開的第12屆瑞士圣加侖（St.allen）國(guó)際乳腺癌大會(huì)上，專家組對(duì)乳腺癌分子亞型的病理學(xué)特征及其新定義進(jìn)行了討論，最終采納了臨床病理分類這一分類方法，并

9、認(rèn)可在實(shí)際臨床操作中以免疫組化（IHC）技術(shù)替代分子技術(shù)進(jìn)行近似的分子分類，以指導(dǎo)治療選擇。這一革命性決定的由來及意義是什么，對(duì)我國(guó)乳腺癌臨床診斷和治療又有何影響？本文將對(duì)此進(jìn)行深入介紹。分子分型產(chǎn)生的背景近年來大量實(shí)驗(yàn)室研究及臨床實(shí)踐表明，乳腺癌為高度異質(zhì)性疾病，其流行病學(xué)危險(xiǎn)因素、臨床轉(zhuǎn)歸及全身與局部治療反應(yīng)各異，僅病理組織學(xué)分類已遠(yuǎn)不能滿足從本質(zhì)認(rèn)識(shí)該病這一要求，亦不能適應(yīng)多種治療手段的發(fā)展。組織學(xué)分類未能完全顯示腫瘤生物學(xué)行為在乳腺癌復(fù)雜的組織學(xué)分類中，僅少數(shù)類型標(biāo)志著腫瘤的生物學(xué)行為，即這種類型本身可體現(xiàn)預(yù)后意義并對(duì)臨床治療可能有指導(dǎo)作用。如小管癌、浸潤(rùn)性篩狀癌、黏液癌和浸潤(rùn)性乳頭狀

10、癌等預(yù)后良好；占乳腺癌一半以上的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌非特殊型則異質(zhì)性較大，不同患者治療反應(yīng)和預(yù)后差異顯著，對(duì)其如何進(jìn)一步分類是個(gè)難點(diǎn)。危險(xiǎn)評(píng)估方案預(yù)測(cè)個(gè)體患者預(yù)后欠佳為盡可能正確地評(píng)估患者預(yù)后和指導(dǎo)合理用藥，在目前研究背景下，臨床上綜合運(yùn)用多項(xiàng)臨床和病理學(xué)參數(shù)對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行了分類，包括年齡、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤大小、組織學(xué)分類分級(jí)、脈管浸潤(rùn)、激素受體情況及人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）狀況等。目前國(guó)際上流行的多種乳腺癌危險(xiǎn)性分類評(píng)估方案，如St.Gallen標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)、諾丁漢（Nottingham）預(yù)后指數(shù)和輔助在線（Adjuvant!Online）等均綜合運(yùn)用了各

11、種參數(shù)。將患者作為整組考慮，這些分類方案是有效的，但當(dāng)應(yīng)用于單個(gè)患者時(shí)，則有較大局限性，情況相同者仍可能預(yù)后不同。多種治療手段無明確的應(yīng)用指南乳腺癌的治療手段已發(fā)展得錯(cuò)綜復(fù)雜，簡(jiǎn)單的分類不但不能有效和恰當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)治療方案和藥物的選擇，還可能使患者經(jīng)受過度治療或治療不足帶來的痛苦。綜合以上3方面原因，亟需建立新的乳腺癌分子分型標(biāo)準(zhǔn)。探索新分型的歷程近年來，人們嘗試采用各種高通量分子方法認(rèn)識(shí)乳腺癌的生物學(xué)本質(zhì)，并根據(jù)其分子特征進(jìn)行分類、預(yù)后和治療的評(píng)估。利用GEP技術(shù)分型在各種方法中，基因表達(dá)譜（GEP）技術(shù)的應(yīng)用最受關(guān)注。哺乳動(dòng)物的體細(xì)胞都有一套完整的DNA編碼，這些基因的組合方式和表達(dá)的改變使正

12、常細(xì)胞分化為特殊類型。GEP可在一個(gè)組織標(biāo)本中同時(shí)檢測(cè)上千個(gè)基因的表達(dá)情況，并能對(duì)特殊類型的細(xì)胞和組織基因表達(dá)活性及不同基因間的相互關(guān)系進(jìn)行全面綜合的分析。2000年，彼得龍（Peron）等通過分析含有8102個(gè)基因的互補(bǔ)DNA（cDNA）芯片將乳腺癌分為5型，即管腔上皮A型（luminalA，表達(dá)正常乳腺管腔上皮激素受體、細(xì)胞角蛋白和相關(guān)基因）、管腔上皮B型（luminalB，較A型激素受體水平更低，部分病例為HER2陽(yáng)性）、HER2過表達(dá)型、基底樣型（表達(dá)乳腺上皮基底樣或干細(xì)胞相關(guān)基因）及正常乳腺樣型。除最后一類被認(rèn)為可能產(chǎn)生于組織污染，其后的大量研究均從臨床實(shí)踐、患者預(yù)后及治療反應(yīng)等方面

13、充分證實(shí)了這些分子類型的特異性。利用IHC技術(shù)分型繼乳腺癌分子分類問世后，人們嘗試以簡(jiǎn)單實(shí)用的IHC代替復(fù)雜的GEP技術(shù)進(jìn)行乳腺癌分子分型。IHC分類計(jì)劃多建議采用6種抗體組合進(jìn)行乳腺癌分子分類，包括雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、HER2、CK5/6、表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）和Ki-67（細(xì)胞增殖指數(shù)）。為進(jìn)一步區(qū)別管腔上皮A型與HER2陰性的管腔上皮B型，2009年姜（Cheang）等利用GEP、IHC（ER/PR/HER2/Ki-67）及4046組織芯片進(jìn)行了病例組預(yù)后價(jià)值評(píng)估等研究，結(jié)果確定Ki-67指數(shù)為14%是二者的分界（見下表）。第12屆St.Gallen共識(shí) 分子分

14、型的主要內(nèi)容St.Gallen會(huì)議宗旨是強(qiáng)調(diào)疾病診治應(yīng)綜合考慮各種因素，包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)文化背景和社會(huì)資源合理利用情況等。其專家組成員為世界各地有代表性的乳腺癌各相關(guān)學(xué)科的專家和研究者。本屆會(huì)議專家組達(dá)成共識(shí)：采用Cheang等的4種標(biāo)記IHC（ER、PR、HER2和Ki-67）進(jìn)行乳腺癌近似分子分型，特稱為“臨床病理分類”；同時(shí)不支持加入CK5/6及EGFR對(duì)基底樣癌的分型診斷；此外，還強(qiáng)調(diào)了對(duì)這些相關(guān)因子準(zhǔn)確評(píng)估的重要性。在該臨床病理分型中，Ki-67指數(shù)檢測(cè)是十分重要的新內(nèi)容和新挑戰(zhàn)，對(duì)其的準(zhǔn)確評(píng)估是luminalA型和B型分類診斷的關(guān)鍵，因這兩種分型涉及不同的治療方案和預(yù)后評(píng)估。

15、目前有關(guān)Ki-67檢測(cè)和評(píng)估的具體方案尚未統(tǒng)一，但相信很快會(huì)有國(guó)際性相關(guān)指南出臺(tái)。可預(yù)計(jì)，該臨床病理分類必將對(duì)全球各乳腺癌相關(guān)學(xué)科產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，使我們對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)更深入，并令該病診治策略的選擇更有針對(duì)性，故其意義非常重大。新分型在我國(guó)的應(yīng)用IHC雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，如簡(jiǎn)單實(shí)用、敏感性與特異性高，但其最大問題是因檢測(cè)的準(zhǔn)確性受諸多因素影響致實(shí)驗(yàn)差異性大。一直以來，各國(guó)學(xué)者都在為克服此缺陷及規(guī)范該檢測(cè)技術(shù)而努力。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）與美國(guó)病理醫(yī)師學(xué)會(huì)（CAP）分別于2007年與2010年共同發(fā)表了HER2檢測(cè)指南和激素受體檢測(cè)指南。這些指南均用以規(guī)范實(shí)驗(yàn)操作和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，最終可保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確

16、。IHC現(xiàn)已在我國(guó)臨床病理實(shí)驗(yàn)室中廣泛開展，上述4種檢測(cè)內(nèi)容也已應(yīng)用于眾多實(shí)驗(yàn)室。此外，我國(guó)病理界近年來也為提高IHC的準(zhǔn)確性做出了諸多努力并已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，如在參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和質(zhì)量控制方面等。但因我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，故在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍存在較多問題。如何改善廣大基層醫(yī)院落后的實(shí)驗(yàn)室條件與加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)，仍是值得學(xué)術(shù)界、衛(wèi)生管理部門和社會(huì)廣泛關(guān)注的重要問題。2011St Gallen共識(shí)乳腺癌分子分型與治療選擇 Post By：2011-11-7 10:19:13 乳腺癌分子分型與治療選擇【說明】本著加深學(xué)習(xí)印象的目的，本人花了好幾個(gè)小時(shí)整理并敲出此文。希望可以和感

17、興趣的同道共同分享，從而最終可以對(duì)患者的治療產(chǎn)生一些作用，并期望這樣的作用最終轉(zhuǎn)化為患者更好的生活和更長(zhǎng)的生存。乳腺癌是一種異質(zhì)性腫瘤，各亞型在自然病程和治療反應(yīng)方面有所不同。早在2000年，Perou等人就在Nature雜志發(fā)表了采用基因芯片的方式將乳腺癌分成不同亞型的文章。乳腺癌的分子分型按照乳腺癌固有的基因類型，目前可以分為4個(gè)類型：Luminal A型、Luminal B型、HER-2陽(yáng)性和基底樣乳腺癌。但在實(shí)際工作中，多數(shù)專家認(rèn)為可以根據(jù)免疫組化檢測(cè)的ER、PR、HER-2和Ki67的結(jié)果，將乳腺癌同樣劃分為4個(gè)類型，以作為近似替代，包括Luminal A型、Luminal B型、H

18、ER-2陽(yáng)性和三陰性乳腺癌（表1）。Luminal A型Ki67和HER2均為低表達(dá)；Luminal B型可分為兩種，一為Ki67為任何水平但HER2陽(yáng)性，另一種為Ki67指數(shù)增高亞型。三陰性乳腺癌和基底樣乳腺癌有近80%的重合。ER、PR和HER2的檢測(cè)已有相應(yīng)的指南或規(guī)定以及需要注意的事項(xiàng)，而Ki67的檢測(cè)指南尚在制定中。如果無可靠的Ki67標(biāo)記指數(shù)檢測(cè)方法，可以用組織學(xué)分級(jí)來替代。表1 2011年St Gallen共識(shí)乳腺癌亞型的定義和治療策略亞型定義治療類型注釋Luminal A型ER和（或）PR陽(yáng)性HER2陰性Ki67低表達(dá)（14%）單純內(nèi)分泌治療Ki67染色的質(zhì)量控制非常重要；幾乎

19、不需要化療，但要結(jié)合淋巴結(jié)狀態(tài)及其他危險(xiǎn)因素綜合制定治療策略Luminal B型Luminal B（HER2陰性）ER和（或）PR陽(yáng)性HER2陰性Ki67高表達(dá)（14%）內(nèi)分泌治療細(xì)胞毒治療多基因序列分析顯示，高增殖基因多可預(yù)測(cè)患者預(yù)后較差；如果不能進(jìn)行可靠的Ki67評(píng)估，可考慮其他替代指標(biāo)，如分級(jí)；這些替代性指標(biāo)也可用于區(qū)分Luminal A型和Luminal B（HER2陰性）型，而對(duì)后者是否選用化療及選擇具體化療方案，可能取決于內(nèi)分泌受體表達(dá)水平、危險(xiǎn)度和患者意愿。Luminal B（HER2陽(yáng)性）ER和（或）PR陽(yáng)性HER2過表達(dá)或增殖Ki67任何水平細(xì)胞毒治療+內(nèi)分泌治療+抗HER2

20、治療對(duì)Luminal B（HER2陽(yáng)性）型，目前無證據(jù)顯示可去除細(xì)胞毒治療。Erb-B2過表達(dá)型HER2陽(yáng)性（非Luminal）ER和PR缺失HER2過表達(dá)或增殖細(xì)胞毒治療+抗HER2治療對(duì)非常低危（pT1a和淋巴結(jié)陰性）的患者可不考慮加用全身輔助治療?；讟有腿幮裕▽?dǎo)管）ER和PR缺失HER2陰性細(xì)胞毒治療“三陰性”和“基底樣”有近80%的重合，前者還包括一些特殊組織學(xué)類型，如低危（典型）髓樣癌和腺樣囊性癌；基底角蛋白染色有助于判定真正的基底樣型腫瘤。隨著2011年分子分型內(nèi)涵的發(fā)展，2007年已充實(shí)豐滿的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（表2）將逐漸退出歷史舞臺(tái)。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和基因工程技術(shù)的

21、廣泛應(yīng)用，乳腺癌異質(zhì)性這一課題也從最初的理論框架階段逐漸過渡到現(xiàn)今的體系形成階段，這將預(yù)示分子分型將在今后的乳腺癌治療中占據(jù)主導(dǎo)地位。危險(xiǎn)等級(jí)具體內(nèi)容低?；颊吡馨徒Y(jié)陰性且符合以下標(biāo)準(zhǔn)腫瘤直徑小于等于2cm腫瘤組織學(xué)分級(jí)I級(jí)無脈管瘤栓HER-2基因無表達(dá)或擴(kuò)增患者年齡大于等于35歲中?；颊吡馨徒Y(jié)陰性且符合以下標(biāo)準(zhǔn)腫瘤直徑大于2cm腫瘤組織學(xué)分級(jí)II-III級(jí)有脈管瘤栓HER-2基因高表達(dá)或擴(kuò)增患者年齡小于35歲腋淋巴結(jié)陽(yáng)性（1-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）且HER-2基因無表達(dá)或擴(kuò)增高危患者腋淋巴結(jié)陽(yáng)性（1-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）且HER-2基因高表達(dá)或擴(kuò)增腋淋巴結(jié)陽(yáng)性（=4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）表2 2009年St G

22、allen共識(shí)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)乳腺癌分子分型的意義 乳腺癌的分子分型與乳腺癌的疾病轉(zhuǎn)歸、患者預(yù)后和治療反應(yīng)密切相關(guān)。不同亞型的乳腺癌在總生存期和無復(fù)發(fā)生存期上存在顯著差異，其中Luminal A型的預(yù)后較好，而基底樣乳腺癌的預(yù)后較差。三陰性乳腺癌患者的總生存期劣于非三陰性乳腺癌患者。三陰性乳腺癌患者無論淋巴結(jié)狀態(tài)如何，均更易出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)。三陰性乳腺癌的復(fù)發(fā)高峰出現(xiàn)于最初3年，并且盡管三陰性乳腺癌組有更多患者接受了化療，無論是入組至隨訪階段，還是隨訪的最初5年內(nèi)，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡、乳腺癌特異死亡風(fēng)險(xiǎn)都顯著高于非三陰性乳腺癌患者，但在5年后差異不明顯。基底樣乳腺癌（三陰性居多）相對(duì)于其他亞型，對(duì)

23、含蒽環(huán)類的AC方案的近期療效較好，但并沒有轉(zhuǎn)化為總生存期獲益。 分子分型對(duì)輔助治療的影響最新公布的St Gallen共識(shí)將輔助化療的適應(yīng)癥定義為：高Ki67指數(shù)、三陰性乳腺癌、激素受體陰性、HER2陽(yáng)性、組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)。各分子分型應(yīng)采取不同的輔助治療策略。通常，Luminal A型乳腺癌應(yīng)采取輔助內(nèi)分泌治療，而不宜積極化療；Luminal B型中HER2陰性、Ki67指數(shù)高者選用輔助內(nèi)分泌治療細(xì)胞毒治療，而HER2陽(yáng)性（不論Ki67指數(shù)如何）患者選用細(xì)胞毒治療+內(nèi)分泌治療+抗HER2治療；HER2陽(yáng)性者采用細(xì)胞毒治療+抗HER2治療；基底樣乳腺癌采用細(xì)胞毒治療。對(duì)三陰性乳腺癌患者可考慮劑量密

24、集型化療，化療方案應(yīng)包括含蒽環(huán)類和紫衫類藥物已成共識(shí)，環(huán)磷酰胺也被公認(rèn)有效，目前不支持推薦使用鉑類藥物和抗血管生成藥物。輔助化療方案的選擇既往的研究并不是根據(jù)分子分型設(shè)計(jì)的，因而難以根據(jù)分子分型進(jìn)行個(gè)體化選擇化療方案，這有待進(jìn)一步研究。NCCN指南推薦，高?；颊呖蛇x擇AC4T4（具體：ADM 60mg/m2 d1，CTX 600 mg/m2 d1，21天1個(gè)周期，共4個(gè)周期；序貫TXT 100 mg/m2 d1，21天1個(gè)周期，共4個(gè)周期。）、FEC3T3（具體：5-Fu 500 mg/m2 d1，EPI 100 mg/m2 d1，CTX 500 mg/m2 d1，21天1個(gè)周期，共3個(gè)周期；

25、序貫TXT 100 mg/m2 d1，21天1個(gè)周期，共3個(gè)周期。）、TAC6（具體：TXT 75 mg/m2 d1，ADM 50 mg/m2 d1，CTX 500mg/m2 d1，21天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期，所有周期均需G-CSF支持。）、密集化療AC-P（2W）（具體：ADM 60 mg/m2 d1，CTX 600 mg/m2 d1，14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期；序貫TAX 175 mg/m2 d1，14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期，需G-CSF支持。）等方案；中?；颊呖梢赃x擇CAF6、CEF6、TC4等方案；低危患者可以應(yīng)用CMF6、AC46、EC46，或根據(jù)患者的具體情況不使用化療，單純

26、使用內(nèi)分泌治療等。總之，乳腺癌的基因分子分型與乳腺癌的臨床病理特征、疾病的轉(zhuǎn)歸、患者預(yù)后和治療反應(yīng)密切相關(guān)。但目前臨床上免疫組化檢測(cè)沒有統(tǒng)一的檢測(cè)和評(píng)估規(guī)范，很難確切地進(jìn)行分子分型。且既往的臨床研究大多不是根據(jù)分子分型設(shè)計(jì)的，相關(guān)的研究需要進(jìn)一步探索。目前臨床根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素同時(shí)結(jié)合分子分型來選擇乳腺癌的治療及治療方案。早期乳腺癌的術(shù)后輔助治療不同于局部晚期乳腺癌的新輔助治療和轉(zhuǎn)移性乳腺癌的解救治療，因其在治療過程中不存在可評(píng)估療效的病灶，所以在對(duì)此類患者制定治療方案的過程中，更應(yīng)遵照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以使患者的治療獲益實(shí)現(xiàn)最大化。徐兵河：乳腺癌分子分型與個(gè)體化治療St.Gallen(圣加侖)

27、早期乳腺癌初始治療國(guó)際專家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）的主題往往會(huì)在其標(biāo)題處有所呈現(xiàn)，今年尤為突出?！安煌瑏喰偷闹委煵呗浴保⊿trategiesforsubtypes）既是2011年共識(shí)的重點(diǎn)內(nèi)容，又體現(xiàn)了目前腫瘤領(lǐng)域的一個(gè)重要發(fā)展方向分子分型指導(dǎo)下的個(gè)體化治療。為深入探討目前乳腺癌分子分型及相關(guān)治療策略，我們特邀首位加入共識(shí)專家組的中國(guó)專家、解放軍307醫(yī)院江澤飛教授對(duì)共識(shí)加以解讀。2011，乳腺癌分子分型發(fā)生了什么變化？Luminal（管腔型）、Erb-B2、基底樣對(duì)大家來說，這些詞可能并不陌生。作為目前治療手段較為成熟的癌腫，乳腺癌的治療離不開激素受體（ER、PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER

28、2）等受體表達(dá)情況的確定。但是，“將具體分子分型正式在共識(shí)中刊出，這恐怕是首次。”江教授說。在2011年的共識(shí)中，按照ER、PR、HER2、Ki-67的表達(dá)，Luminal（激素受體陽(yáng)性）型可被分為L(zhǎng)uminalA型和LuminalB型。LuminalA型的HER2多呈陰性表達(dá)而Ki-67呈低表達(dá)Ki-67指數(shù)（細(xì)胞核Ki-67呈陽(yáng)性的細(xì)胞占全部細(xì)胞的比例）14%，但LuminalB型更為復(fù)雜，在新的分子分型中又被細(xì)分為L(zhǎng)uminalB（HER2陰性）型HER2陰性且Ki-67高表達(dá)（14%）與LuminalB（HER2陽(yáng)性）型HER2過表達(dá)、Ki-67為任何水平（詳見下表）。點(diǎn)擊大圖此外，大

29、家普遍認(rèn)為，化療對(duì)LuminalA型的益處并不顯著，因此其治療多以內(nèi)分泌治療為主。而基于LuminalB型的上述特殊性，患者在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上，有時(shí)須接受化療和抗HER2靶向治療，有時(shí)還因Ki-67的高表達(dá)，化療也是考慮的治療手段之一。這種通過獲益人群的判定來區(qū)分治療策略，也是新分型的重要特征和意義。Ki-67，仍有限制的“明星指標(biāo)”近年來，Ki-67可謂是“風(fēng)光無限”。研究者針對(duì)其在新輔助治療、內(nèi)分泌治療療效預(yù)測(cè)方面的價(jià)值進(jìn)行了諸多嘗試，而在今年共識(shí)中，Ki-67又像一個(gè)“明星指標(biāo)”一樣被納入了新分型的判定標(biāo)準(zhǔn)。“Ki-67的積極意義無可厚非，但我們也要意識(shí)到目前這一指標(biāo)仍然須加以注意的幾點(diǎn)?！苯淌谔崾尽Ｊ紫?，有關(guān)Ki-67標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)的問題。實(shí)際上，目前在我國(guó)，有關(guān)ER、PR、HER2的標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法，如