三科室質(zhì)量控制記錄

1、三月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期： 2014年 3月 5日主持人：何彥輝參加人員（親筆簽名）：效果評(píng)價(jià)（對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋）：1、 終末病歷甲級(jí)率91%，但歸檔不及時(shí)，應(yīng)歸檔140份，按時(shí)歸檔 135份，按時(shí)歸檔率%，未達(dá)100%，但較上月歸檔率有很大提高。運(yùn)行病歷檢查每個(gè)大夫2份，運(yùn)行病歷仍存在書寫不及時(shí)、打印不及 時(shí)、化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)等現(xiàn)象，首次病程和住院志書寫較前好轉(zhuǎn)， 能 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。穆鐵軍問題突出，按規(guī)定罰款 50元。2、對院感工作進(jìn)行了檢查，仍然存在漏報(bào)現(xiàn)象，李占軍，肺部感染 漏報(bào)，經(jīng)治醫(yī)生是路志濤，罰款 50元；手衛(wèi)生依從性較上月提高； 醫(yī)療垃圾未發(fā)

2、現(xiàn)混裝；登記本記錄及時(shí)準(zhǔn)確；詢問了部分醫(yī)護(hù)人員相 關(guān)院感知識(shí)，什么是院感爆發(fā)，何為導(dǎo)管相關(guān)血流感染，均回答正確。3、對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行了督查，病房管理有很大提高，物品擺放有序， 地面整潔衛(wèi)生；基礎(chǔ)護(hù)理工作有很大提高，病情觀察及時(shí)、客觀，記 錄真實(shí)，生命征監(jiān)測符合要求，正確指導(dǎo)患者服藥。技術(shù)操作符合規(guī) 范，無菌觀念加強(qiáng)。消毒隔離制度執(zhí)行規(guī)范，紫外線消毒記錄本記錄 規(guī)范，消毒液濃度合乎規(guī)范；護(hù)理文書書寫合格，未查到紕漏；搶救器械與藥品完好4、對臨床輸血制度進(jìn)行了重點(diǎn)檢查，抽查了 5 份輸血病歷，重點(diǎn)檢 查了輸血適應(yīng)證， 輸血前知情同意書的簽定， 血源性相關(guān)疾病的監(jiān)測， 輸血申請單的填寫及權(quán)限， 輸血相

3、關(guān)檢查制度， 采集血標(biāo)本注意事項(xiàng)， 輸血記錄等環(huán)節(jié)，未發(fā)現(xiàn)問題。5、對使用抗菌藥物的病歷進(jìn)行了抽查，指證掌握嚴(yán)格，標(biāo)本送檢率 提高，抗菌藥物的選擇合理，使用方法正確，療程合理，無越權(quán)使用 現(xiàn)象。6、對住院超過 30 天的病人進(jìn)行了檢查未發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療現(xiàn)象。7、未發(fā)生醫(yī)療不良事件。一、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)） （一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析1、主要質(zhì)量與安全指標(biāo)現(xiàn)狀：1）門診人次 215 人次，出院人次 140人次。2）病歷甲級(jí)率 %，按時(shí)歸檔率 95%3）臨床主要診斷

4、與病理診斷符合率 90%4）核心制度落實(shí)率 96%6）三級(jí)醫(yī)師查房率 100%7）上級(jí)醫(yī)師對治療方案核準(zhǔn)率 99% 8）平均住院日 16 天 9）輸血患者經(jīng)血傳播病原體檢查達(dá) 100%，輸血治療知情同意書簽屬 率 100%、輸血申請單合格率 100%，輸血適應(yīng)癥合格率 100%10）住院患者抗菌藥物使用率 %11）抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率 %12）高危患者跌倒、墜床分析按評(píng)估率 95%13）健康知識(shí)教育知曉率 85%14）一人一針一管執(zhí)行率 100%15）患者對護(hù)理人員滿意度 90%2、存在的問題：1）住院病歷歸檔率低，未達(dá) 100%。2）患者對護(hù)理人員滿意度低未達(dá) 95%3）健康知識(shí)教育知曉

5、率低，未達(dá) 100%4）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，未達(dá) 95%5）標(biāo)本送檢率下降僅為 %3、原因分析：1）大夫少，工作忙，病歷不能按時(shí)完成。2）大夫認(rèn)識(shí)不到位，缺乏對病歷按時(shí)歸檔重要性的認(rèn)識(shí)。3）標(biāo)本送檢率低主要因?yàn)榇蠓蛩蜋z意識(shí)不強(qiáng)和質(zhì)控醫(yī)師監(jiān)管不到位。4）對手衛(wèi)生重要性認(rèn)識(shí)不足，檢查力度不夠。5）護(hù)士少，工作不到位，缺乏與患者的有效溝通。6）醫(yī)院獎(jiǎng)懲措施落實(shí)不到位4、整改措施： 1）加強(qiáng)教育，提高質(zhì)量意識(shí)。2）提高工作效率，保證病歷按時(shí)歸檔。3）加強(qiáng)手衛(wèi)生重要性教育，提高手衛(wèi)生依從性。4）加強(qiáng)健康知識(shí)學(xué)習(xí)，提高健康知識(shí)教育知曉率。5）加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，轉(zhuǎn)變觀念，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高患者滿意度。（

6、二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）1、超長住院督查情況本月無住院超過 30 天患者。2、重點(diǎn)檢查了危急值管理制度執(zhí)行情況。1）檢查結(jié)果自 2013-3-1 至 2014-3-31 共接到檢驗(yàn)科危急值報(bào)告 19 人次，內(nèi)容包 括血常規(guī)異常、電解質(zhì)異常、血培養(yǎng)異常，腎功能異常等， 登記完整， 記錄齊全。抽查危急值病歷 10 本。2）存在的問題：（1）個(gè)別病歷中，病程記錄未記錄，處理后未復(fù)查（2）個(gè)別危急值，檢驗(yàn)科未報(bào)告。3）原因分析：（1）、對危急值報(bào)告制度落實(shí)不足，認(rèn)識(shí)不清（2）、全院未達(dá)成共識(shí)，管理部門檢查監(jiān)督不到位4）改進(jìn)措施：（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)危

7、急值報(bào)告制度與處置流程，提高認(rèn)識(shí)（2）加強(qiáng)檢查監(jiān)督力度3、對隨訪制度進(jìn)行了檢查1）檢查結(jié)果本月共出院 140人，隨訪 56人，其中穆鐵軍隨訪 20 人；路志濤 隨訪 12人，胡金闊隨訪 8人，劉立坡隨訪 9人；楊東海隨訪 9 人。 可是隨訪率 40%，隨訪內(nèi)容填寫齊全。2）存在的問題（1）隨訪率低。（2）隨訪本設(shè)計(jì)欠合理。3）原因分析（1）隨訪意識(shí)不強(qiáng)（2）監(jiān)督檢查不夠（3）獎(jiǎng)罰措施未到位4）改進(jìn)措施（1）加強(qiáng)教育，提高隨訪率 （2）制定獎(jiǎng)懲措施，每隨訪一個(gè)病人獎(jiǎng)勵(lì) 5 元，反之罰款 10元（3）加強(qiáng)對隨訪制度的檢查，每月定期檢查一次和不定期檢查相結(jié) 合，查出問題及時(shí)整改。（三）病歷質(zhì)量（包括

8、運(yùn)行病歷和終末病歷） 1、終末病歷質(zhì)量： 檢查方法： 1）根據(jù)河北省住院病歷書寫規(guī)范進(jìn)行檢查，2）有質(zhì)控醫(yī)師穆鐵軍匯報(bào)病歷質(zhì)控情況存在的問題： 1）病歷首頁中付款方式、職業(yè)填寫錯(cuò)誤，入院情況填 寫錯(cuò)誤。2）出院醫(yī)囑不具體，（藥物用法，用量，療程）3）存在錯(cuò)別字，存在拷貝現(xiàn)象，4）上級(jí)醫(yī)師查房為體現(xiàn)教學(xué)意義。5）首次病程記錄欠精煉，鑒別診斷格式化。原因分析： 1）書寫不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)。2）質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。3）獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行不到位。整改措施： 1）加強(qiáng)教育，認(rèn)真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。2）質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題。3）落實(shí)獎(jiǎng)懲，每份問題病歷罰款 20 元。2、運(yùn)行病歷質(zhì)量：

9、1）檢查方法：隨機(jī)抽取每位醫(yī)師運(yùn)行病歷一份，結(jié)果如下：2）存在的問題： 1）醫(yī)囑和病程記錄打印不及時(shí)；2）醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)；3）檢驗(yàn)回報(bào)單粘貼不及時(shí)，異常結(jié)果不分析；4）病情評(píng)估不及時(shí)。3）原因分析： 1）病人多，工作忙，不及時(shí)書寫病歷。2）主治醫(yī)師和科主任未盡責(zé)任。3）質(zhì)量與安全意識(shí)不強(qiáng)。4）獎(jiǎng)懲措施不到位4）改進(jìn)措施：1）堅(jiān)強(qiáng)質(zhì)量與安全教育，提高質(zhì)量與安全意識(shí)；2）加強(qiáng)主治醫(yī)師責(zé)任，提高檢查看力度；3）提高工作效率。4）落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，每發(fā)現(xiàn)一本不合格病歷罰 20 元（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔 助用藥等）：對 2014 年 1 月份抗生素使用情況進(jìn)行

10、了專項(xiàng)檢查，并對檢查結(jié)果進(jìn) 行了分析，提出整改措施，為下一步抗生素管理工作明確了方向 檢查結(jié)果：1、2014年 1月份，出院人數(shù) 140人，抗生素使用人數(shù) 36 人；治療 用藥 36 人；預(yù)防用藥 0 人標(biāo)本送檢人數(shù) 24人；一聯(lián)用藥 22 人；二 聯(lián)用藥 14人；三聯(lián)及以上用藥 0 人；抗菌藥物使用率 %，達(dá)到規(guī)定 的指標(biāo)。2、抽查每個(gè)醫(yī)師一份 1 月份使用抗生素的病例如下： 第一份：李金芳，女， 72 歲住院號(hào) 659235診斷：上感 醫(yī)師：路志濤第二份李運(yùn)祥，男 69 歲住院號(hào) 653270診斷:肺部感染醫(yī)師：劉立坡第三份：高進(jìn)福，男 67 歲住院號(hào) 659580診斷：肺癌合并感染 醫(yī)師

11、：穆鐵軍第四份：單永春 ，男 53 歲住院號(hào) 657425診斷：肺癌，肺部感染 醫(yī)師：胡錦闊第五份：吳長鎖，男 66 歲住院號(hào) 657716 診斷：肺癌，肺部感染 醫(yī)師：楊東海結(jié)果分析：1、優(yōu)點(diǎn)：（ 1）抗生素使用率小于 40%，符合控制指標(biāo)。（2）標(biāo)本送檢意識(shí)增強(qiáng)。（3）抗生素沒有越權(quán)限使用現(xiàn)象。（4）符合分級(jí)使用原則。2、缺點(diǎn)：（ 1）標(biāo)本送檢率低，送檢率僅為 66%。（2）使用抗生素指證不嚴(yán)格，路志濤使用抗菌藥物治療上呼吸道感 染，而病例中未體現(xiàn)合并細(xì)菌感染（ 3）抗生素使用劑量，方法掌握不好。每日兩次用藥而不是 q12h。3、整改措施：1）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗菌藥物使用原則，掌握抗菌藥物使用方

12、法。2）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗生素使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分級(jí)用藥。3）、提高送檢率，爭取做到有樣必采，有樣必送。4）、嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用指征和方法， 非細(xì)菌感染不用 抗菌藥物。降低抗生素使用率。（五）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與流 程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：小組對 2014年2月 1日至 2014年2月 28日所有輸血病例進(jìn)行了檢查，本月共 7 人進(jìn)行了輸血，其中輸注懸浮紅細(xì)胞 16 單位，洗滌紅 細(xì)胞 10 單位，去白紅細(xì)胞 12 單位；質(zhì)量控制小組人員對日常工作中 發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了梳理，總結(jié)如下：1 優(yōu)點(diǎn) :

13、（1）輸血指征掌握準(zhǔn)確；（2）輸血申請?zhí)顚懞细瘢?）輸血前病原檢測齊全（4）血樣采集和血樣送達(dá)符合規(guī)范，輸血前檢查核對規(guī)范，輸血記 錄書寫合乎規(guī)范，（5）輸血效果評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確。（6）未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。2、存在的問題：1）血液從血庫取回后到輸?shù)讲∪松砩蠒r(shí)間長，大于半小時(shí)；部分護(hù) 士不知道輸血速度如何調(diào)整2）互助獻(xiàn)血，病人家屬不理解。急診患者不能及時(shí)輸血。3）簽署輸血同意書時(shí)，大夫溝通不到位。3、原因分析：1）輸血相關(guān)制度掌握欠佳，執(zhí)行不力。2）和患者溝通能力有待提高。輸血的目的、輸血的風(fēng)險(xiǎn)和患者家屬 交代欠清楚。4、整改措施： 1）認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床輸血相關(guān)規(guī)章制度，掌握相關(guān)知識(shí)。2）加強(qiáng)檢查監(jiān)督，

14、提高執(zhí)行力。3）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高語言表達(dá)能力，提高與患者溝通能力4）落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，獎(jiǎng)勤罰懶。（六）臨床路徑和單病種管理：無（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等） ： 1、院感方面存在的主要問題：1）院感病例存在漏報(bào)現(xiàn)象， 部分醫(yī)務(wù)人員對院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握欠佳2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，對洗手的指征掌握欠佳。3）病人的標(biāo)本采集、保存時(shí)間不規(guī)范，陽性率低。4）多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位。5）醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時(shí)。6）尿管相關(guān)感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測不到位。7）院感相關(guān)知識(shí)掌握欠缺（院感的定義、不同部

15、位院感的診斷標(biāo)準(zhǔn)）8）消毒隔離制度執(zhí)行存在不足（紫外線燈管更換不及時(shí)、消毒液的 濃度不熟知、終末消毒執(zhí)行不力、器械清洗不徹底） 2、原因分析：1）重視程度不夠，檢查力度小。 2）部分醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)規(guī)定不熟悉。3）未落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。3、改進(jìn)措施 1）提高認(rèn)識(shí)，加大檢查力度2）認(rèn)真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。3）檢查中出現(xiàn)的問題，要問責(zé)并進(jìn)行處罰。（八）護(hù)理質(zhì)量督查：本月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)，各項(xiàng)護(hù)理工作均能達(dá)到護(hù)理質(zhì)量標(biāo) 準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下： 1、病房管理：危重病人物品多而亂。2、基礎(chǔ)護(hù)理：顏面不潔凈，未能達(dá)到質(zhì)量要求。3、技術(shù)操作：技術(shù)操作考核 12 人次，包括皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì) 陰護(hù)理等。存在問題：病人身體暴露過多、手法不準(zhǔn)確、與病人交流 少、關(guān)心體貼病人不夠。4、消毒隔離：對 4 個(gè)班次進(jìn)行檢查考評(píng)，存在問題：紫外線燈管保 潔處理后記錄不全。5、護(hù)理文書：存在問題：時(shí)間錯(cuò)誤 0：30寫成 24：30，輸液卡漏簽 字，體溫單病人體溫降低超過 2 度，無復(fù)試符號(hào)。6、整體護(hù)理：存在問題：癱瘓病人對臥位及肢體康復(fù)知識(shí)了解不全 面。整改措施：病房管理：危重病人探視多、陪護(hù)多、物品多而亂，應(yīng)耐 心做解釋協(xié)助家屬把物品