慢性病管理流程圖

1、。（一）高血壓篩查流程圖第一次發(fā)現(xiàn)去除可能若高于正常，即收縮收縮壓引起血壓壓140mmHg升高的原140mmHg和（或） 因，復(fù)查舒張壓非同日3次和（或）舒張壓90mmHg血壓90mmHg轄區(qū)內(nèi)35歲納入高血壓患者及以上常住若確診高血壓有必要時(shí)建管理居民，每年在其第一次議轉(zhuǎn)診至上到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生級(jí)醫(yī)院，2院、村衛(wèi)生周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)室、社區(qū)衛(wèi)診情況若正常，即生服務(wù)中心告訴居民要保證收縮壓（站）就診每年至少測(cè)1量140mmHg且舒時(shí)為其測(cè)量張壓90mmHg次血壓血壓建議其至少每半年測(cè)量1次血高危人群壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。1。（二）高血壓患者隨訪流程圖血壓控制滿意即收縮壓140mmHg且舒張壓16.

2、7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L收縮壓 180mmHg和 / 或舒張壓 110mmHg有意識(shí)或行為改變呼氣有爛蘋果樣丙酮味心悸、出汗食欲減退、惡心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速體溫超過(guò) 39攝氏度視力模糊、眼痛評(píng)估上次就診到此次就診期間癥狀并存的臨床癥狀最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果測(cè)量體重，計(jì)算BMI，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等服藥情況根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)血糖控制滿意（空腹血糖 7.0mmol/L ）, 無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重。初次出現(xiàn)血糖控制不滿意（空腹血糖 7.0mmol/L ，下同）或有藥物不良

3、反應(yīng)連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重按期隨訪告訴所有患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就調(diào)整藥診物， 2進(jìn)行針對(duì)性周內(nèi)隨生活方式指導(dǎo)訪每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面健康檢查。建議轉(zhuǎn)診， 2周內(nèi)主有上述情況之動(dòng)隨訪一緊急處理后轉(zhuǎn)診情轉(zhuǎn)診， 2周內(nèi)主況動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。四、重癥精神病服務(wù)流程穩(wěn)危險(xiǎn)性0級(jí)且無(wú)繼續(xù)現(xiàn)治療方案定其他異常3個(gè)月時(shí)隨訪檢查有無(wú)危指導(dǎo)患重情況發(fā)生對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)繼續(xù)現(xiàn)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)者和家屬對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)穩(wěn)治療方案對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)如何配合對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)定3個(gè)月時(shí)危險(xiǎn)性對(duì)對(duì)對(duì)檢查患者的2周時(shí)隨訪隨訪治療1對(duì)2級(jí)精神癥狀告訴家或精神陽(yáng)性癥狀基屬出現(xiàn)何病癥、對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)陰性癥狀本種異常應(yīng)自知力穩(wěn)自知力對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)立即復(fù)診檢查患者、社會(huì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)定有針對(duì)軀體疾病功能至性的康復(fù)飲食情況少一方建議轉(zhuǎn)指導(dǎo)睡眠情況面較差對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)診社會(huì)功能狀對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)無(wú)填寫相對(duì)對(duì)對(duì)2周內(nèi)況對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)效應(yīng)健康檔相關(guān)實(shí)驗(yàn)室2周時(shí)隨訪隨訪轉(zhuǎn)診案對(duì)對(duì)對(duì)檢查情況不危險(xiǎn)性3對(duì)5級(jí)或精神病癥狀明顯對(duì)癥治療穩(wěn)、自知力缺乏、有急性藥物不良建議轉(zhuǎn)診定反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病2周內(nèi)隨訪如有危險(xiǎn)體征，須立即轉(zhuǎn)診,2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況