硬膜外血腫護(hù)理查房演示課件

1、硬膜外血腫護(hù)理查房 宋潔 查房目的： 01 了解硬膜外血腫的相關(guān)概念，常見(jiàn)病因， 臨床表現(xiàn)及治療方法 02 熟悉掌握此病相關(guān)的護(hù)理診斷，措施及 健康教育 03 共同學(xué)習(xí)ICU臨床護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)防范 硬腦膜下血腫（硬腦膜下血腫（chronic subdural hematomachronic subdural hematoma）是指腦外）是指腦外 傷后傷后3 3周以上出現(xiàn)臨床癥狀者，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜周以上出現(xiàn)臨床癥狀者，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜 之間，具有包膜。是老年顱內(nèi)血腫中最常見(jiàn)的一種，慢性之間，具有包膜。是老年顱內(nèi)血腫中最常見(jiàn)的一種，慢性 硬腦膜下血腫占硬腦膜下血腫的硬腦膜下血腫占硬腦膜下

2、血腫的25%25%。目前認(rèn)為慢性硬腦。目前認(rèn)為慢性硬腦 膜下血腫是因輕微顱腦外傷造成橋靜脈撕裂，血液緩慢溢膜下血腫是因輕微顱腦外傷造成橋靜脈撕裂，血液緩慢溢 入硬腦膜下腔而成。血腫以單側(cè)多見(jiàn)，雙側(cè)者約占入硬腦膜下腔而成。血腫以單側(cè)多見(jiàn)，雙側(cè)者約占20%20% 25%25%。男性患者明顯多于女性，男女之比為。男性患者明顯多于女性，男女之比為5151。當(dāng)病程。當(dāng)病程 長(zhǎng)，頭顱外傷史不明確時(shí)，常被誤診為腦瘤、腦血管病、長(zhǎng)，頭顱外傷史不明確時(shí)，常被誤診為腦瘤、腦血管病、 帕金森綜合征等。帕金森綜合征等。 硬膜外血腫的定義 3 用力過(guò)猛、氣候變化、飲酒、情用力過(guò)猛、氣候變化、飲酒、情 緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等

3、為誘發(fā)因素緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等為誘發(fā)因素 2 其他包括高血壓、動(dòng)脈硬化其他包括高血壓、動(dòng)脈硬化 1 常見(jiàn)病因是頭部外傷常見(jiàn)病因是頭部外傷 病因 臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較 為多見(jiàn)；言語(yǔ)障礙 主要表現(xiàn)為失語(yǔ)和 言語(yǔ)含糊不清。 約一半的患者發(fā)生嘔 吐，可能與顱內(nèi)血腫 時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈 發(fā)作、腦膜受到血液 刺激有關(guān) 表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程 度與血腫的部位、出血 量和速度有關(guān)。 瞳孔不等大常發(fā)生于 顱內(nèi)壓增高的患者； 還可以有偏盲和眼球 活動(dòng)障礙。 患者在昏迷前常有頭痛、嘔吐 等顱內(nèi)壓增高等癥狀，幕上血 腫大多有典型的小腦幕切跡疝 表現(xiàn)。 表現(xiàn)為震顫麻痹，動(dòng)作緩 慢，肌力減弱而肌張力增 高，步態(tài)不穩(wěn)，行

4、走時(shí)呈 慌張步態(tài)等。上述表現(xiàn)如 在外傷后出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)行 輔助檢查以除外慢性硬腦 膜下血腫 01 病史 02 入院查體 03 輔助檢查 04 病情進(jìn)展與診 療 病 情 簡(jiǎn) 介： 病史匯報(bào) 基本 信息 姓名：祝安全姓名：祝安全 性別：性別： 男男 年齡：年齡：6060歲歲 床號(hào)：床號(hào)：8 8 入院日期：入院日期：2012017 7年年9 9 月月1414日日 主訴進(jìn)程 患者于患者于20172017年年9 9月月1515日全日全 麻下行右顳枕部硬膜外血麻下行右顳枕部硬膜外血 腫開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)畢腫開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)畢 返回返回ICUICU帶氣管插管予以帶氣管插管予以 呼吸機(jī)輔助呼吸。遵醫(yī)囑呼吸機(jī)輔

5、助呼吸。遵醫(yī)囑 予以止血、護(hù)腦、營(yíng)養(yǎng)神予以止血、護(hù)腦、營(yíng)養(yǎng)神 經(jīng)、保護(hù)胃腸粘膜、緩解經(jīng)、保護(hù)胃腸粘膜、緩解 氣道痙攣、補(bǔ)液等搶救治氣道痙攣、補(bǔ)液等搶救治 療。療。 頭昏，頭昏， 乏力，乏力， 嘔血嘔血5 5小小 時(shí)伴昏時(shí)伴昏 倒倒1 1次次 入院查體 T:T:37.2 37.2 ，P:P:7070次次/ /分，分，R R：1818次次/ /分，分，BPBP：1 15353/ /9494mmHGmmHG 入院前入院前5 5小時(shí)，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏，乏力感，并于行走中小時(shí)，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏，乏力感，并于行走中 站立不穩(wěn)昏倒站立不穩(wěn)昏倒1 1次。神志清醒，無(wú)昏迷，抽搐，口吐白沫。后一次。神

6、志清醒，無(wú)昏迷，抽搐，口吐白沫。后一 直感頭昏，乏力并臥床休息。精神差。嘔血直感頭昏，乏力并臥床休息。精神差。嘔血1 1次，為黑色胃內(nèi)容次，為黑色胃內(nèi)容 物，量約物，量約250g250g?；颊邿o(wú)明顯大汗淋漓，煩躁表現(xiàn)。雙瞳等大等圓，?；颊邿o(wú)明顯大汗淋漓，煩躁表現(xiàn)。雙瞳等大等圓， 直徑約直徑約2mm2mm，光反射遲鈍，耳后乳突區(qū)青紫，雙鼻腔可見(jiàn)淡血性，光反射遲鈍，耳后乳突區(qū)青紫，雙鼻腔可見(jiàn)淡血性 液體流出。液體流出。 頭部CT1 心電圖 生化報(bào)告 2 3 輔助檢查 雙側(cè)額葉及右側(cè)顳葉腦內(nèi)血 腫、右枕部硬膜外血腫、氣 顱、蛛網(wǎng)膜下腔出血、枕部 頭皮出血 竇性心律 WBC：11.7*109/L HG

7、B：128g/L PLT：113*109/L 目前診斷 1.右枕部急性硬膜外血腫 2.雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫 3.右側(cè)枕骨骨折 4.雙額部硬膜下血腫 5.顱底骨折伴腦脊液鼻漏 護(hù)理診斷與護(hù)理措施 有組織灌注不足的危險(xiǎn) 與顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓增高 有關(guān) 低效性呼吸型態(tài) 與昏迷，意識(shí) 障礙有關(guān) 進(jìn)行血腫清除術(shù)，進(jìn)行顱內(nèi)降進(jìn)行血腫清除術(shù)，進(jìn)行顱內(nèi)降 壓壓 予患者進(jìn)行氣管插管或氣予患者進(jìn)行氣管插管或氣 管切開(kāi)，予以呼吸機(jī)輔助管切開(kāi)，予以呼吸機(jī)輔助 呼吸呼吸 護(hù)理診斷與護(hù)理措施 管道滑脫 與患者煩躁 有關(guān) 做好病人的生活護(hù)理，床邊予做好病人的生活護(hù)理，床邊予 以床欄保護(hù)，防止墜床，定時(shí)以床欄保護(hù)，防止墜床

8、，定時(shí) 翻身拍背，保持床單位整潔干翻身拍背，保持床單位整潔干 燥，口腔護(hù)理一天燥，口腔護(hù)理一天2 2次，昏迷時(shí)次，昏迷時(shí) 注意保持肢體功能位，注意保持肢體功能位， 生活自理缺陷 與 腦出血有關(guān) 加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，加強(qiáng)加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，加強(qiáng) 床邊交接班制度，告知管床邊交接班制度，告知管 道的重要性及拔除的危害道的重要性及拔除的危害 性，所有管道均需妥善固性，所有管道均需妥善固 定，并預(yù)留一定的活動(dòng)長(zhǎng)定，并預(yù)留一定的活動(dòng)長(zhǎng) 度，切不可牽拉過(guò)度以免度，切不可牽拉過(guò)度以免 導(dǎo)致管道脫落，進(jìn)行保護(hù)導(dǎo)致管道脫落，進(jìn)行保護(hù) 性約束性約束 護(hù)理診斷與護(hù)理措施 患者應(yīng)絕對(duì)靜臥，盡量避免不患者應(yīng)絕對(duì)靜臥，盡量避免

9、不 必要的搬動(dòng)，降低顱內(nèi)壓可選必要的搬動(dòng)，降低顱內(nèi)壓可選 用用20%20%甘露醇溶液，改善腦缺甘露醇溶液，改善腦缺 氧、保護(hù)腦細(xì)胞，持續(xù)氧氣吸氧、保護(hù)腦細(xì)胞，持續(xù)氧氣吸 入，注意觀察脈搏、呼吸、血入，注意觀察脈搏、呼吸、血 壓、瞳孔和神志變化，壓、瞳孔和神志變化，必要時(shí)必要時(shí) 手術(shù)引流減壓或清除血腫手術(shù)引流減壓或清除血腫 意識(shí)障礙 與腦損傷、顱內(nèi) 壓增高有關(guān) 軀體移動(dòng)障礙 與腦損傷后肢體功 能障礙有關(guān) 定時(shí)為病人進(jìn)行翻身拍背、定時(shí)為病人進(jìn)行翻身拍背、 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的行動(dòng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的行動(dòng) 護(hù)理診斷與護(hù)理措施 保持床鋪清潔干燥無(wú)渣屑，皮膚清保持床鋪清潔干燥無(wú)渣屑，皮膚清 潔干燥，對(duì)易出汗的部位，

10、可用爽潔干燥，對(duì)易出汗的部位，可用爽 身粉涂擦，大小便污染后要隨時(shí)更身粉涂擦，大小便污染后要隨時(shí)更 換，防止汗、尿、糞浸漬，避免局換，防止汗、尿、糞浸漬，避免局 部長(zhǎng)期受壓每部長(zhǎng)期受壓每1-21-2小時(shí)翻身一次，小時(shí)翻身一次， 患者抬高床頭時(shí)應(yīng)同時(shí)搖高床尾，患者抬高床頭時(shí)應(yīng)同時(shí)搖高床尾， 并屈髖并屈髖3030度，膝下墊軟枕，防止身度，膝下墊軟枕，防止身 體下滑而摩擦皮膚，為患者更換床體下滑而摩擦皮膚，為患者更換床 單和內(nèi)衣時(shí)一定要抬高患者軀體避單和內(nèi)衣時(shí)一定要抬高患者軀體避 免拖、拉、拽等動(dòng)免拖、拉、拽等動(dòng) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床，發(fā)熱有關(guān) 常用藥物有甘露醇、甘油果糖，常用藥物有甘

11、露醇、甘油果糖， 以及呋噻米，一般是以及呋噻米，一般是20%20%甘露甘露 醇醇125125毫升毫升250250毫升快速靜脈毫升快速靜脈 滴注，平均滴注，平均6 68 8個(gè)小時(shí)重復(fù)個(gè)小時(shí)重復(fù)1 1 次。靜脈泵入尼膜同可緩解腦次。靜脈泵入尼膜同可緩解腦 血管痙攣及降壓，急性期頭血管痙攣及降壓，急性期頭 2323天可給予止血藥，可以防天可給予止血藥，可以防 止繼續(xù)出血和治療應(yīng)激性消化止繼續(xù)出血和治療應(yīng)激性消化 道出血道出血 頭痛 與血液刺激或顱 內(nèi)壓增高有關(guān) 護(hù)理診斷與護(hù)理措施 保持呼吸道通暢，患者意識(shí)不清時(shí)給保持呼吸道通暢，患者意識(shí)不清時(shí)給 予及時(shí)吸痰，吸痰前后給予高流量吸予及時(shí)吸痰，吸痰前后給

12、予高流量吸 氧，防止腦缺氧，神志轉(zhuǎn)為清醒時(shí)指氧，防止腦缺氧，神志轉(zhuǎn)為清醒時(shí)指 導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咳痰及多飲水，導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咳痰及多飲水， 協(xié)助翻身、拍背，遵醫(yī)使用超聲霧化協(xié)助翻身、拍背，遵醫(yī)使用超聲霧化 和蒸氣吸入，濕化呼吸道，促進(jìn)痰液和蒸氣吸入，濕化呼吸道，促進(jìn)痰液 排出。排出。 清理呼吸道無(wú)效 與支氣管分 泌物或阻塞物增多有關(guān) 排尿模式的改變 與留置尿 管有關(guān) 為病人翻身時(shí)注意保護(hù)勿脫出對(duì)為病人翻身時(shí)注意保護(hù)勿脫出對(duì) 煩躁病人約束固定好四肢，預(yù)防煩躁病人約束固定好四肢，預(yù)防 病人強(qiáng)行撥管保持外陰清潔，用病人強(qiáng)行撥管保持外陰清潔，用 碘伏棉球擦洗尿道外口，每日碘伏棉球擦洗尿道外口，每日

13、1-1- 2 2次，以減輕尿道口粘膜損傷和次，以減輕尿道口粘膜損傷和 水腫及預(yù)防感染，尿管長(zhǎng)期留置水腫及預(yù)防感染，尿管長(zhǎng)期留置 時(shí)，每周更換抗返流尿袋時(shí)，每周更換抗返流尿袋1 1 次，次， 每每2 2周更換導(dǎo)尿管一次，每天給周更換導(dǎo)尿管一次，每天給 予生理鹽水沖洗膀胱，可以預(yù)防予生理鹽水沖洗膀胱，可以預(yù)防 尿管堵塞，保證引流通暢，減輕尿管堵塞，保證引流通暢，減輕 疼痛和刺激，防止感染，有利于疼痛和刺激，防止感染，有利于 膀胱功能恢復(fù)。膀胱功能恢復(fù)。 護(hù)理診斷與護(hù)理措施 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與獲得食物困難或無(wú)能力 獲得食物有關(guān) 患者的雙上肢用約束帶進(jìn)行患者的雙上肢用約束帶進(jìn)行 約束約束 有受

14、傷的危險(xiǎn) 與 患者躁動(dòng)不安有關(guān) 對(duì)于長(zhǎng)期臥床，留置胃管，昏迷的患對(duì)于長(zhǎng)期臥床，留置胃管，昏迷的患 者供給高營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食，保證病人者供給高營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食，保證病人 攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量注食時(shí)盡可攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量注食時(shí)盡可 能采取坐位或半坐位，不能坐的須將能采取坐位或半坐位，不能坐的須將 頭偏向一側(cè)。喂食時(shí)要注意量不能太頭偏向一側(cè)。喂食時(shí)要注意量不能太 大，速度不能太快，飲食一般采用混大，速度不能太快，飲食一般采用混 合奶（含牛奶、雞蛋、糖、鹽及維生合奶（含牛奶、雞蛋、糖、鹽及維生 素素C C），不應(yīng)在室溫下放置過(guò)久，以防），不應(yīng)在室溫下放置過(guò)久，以防 變質(zhì)，管飼溫度應(yīng)為變質(zhì)，管飼溫度應(yīng)

15、為3838左右，溫度左右，溫度 過(guò)高易燙傷粘膜，過(guò)低使病人感到不過(guò)高易燙傷粘膜，過(guò)低使病人感到不 適。開(kāi)始時(shí)量宜少，待適應(yīng)后逐漸增適。開(kāi)始時(shí)量宜少，待適應(yīng)后逐漸增 加。加。 護(hù)理診斷與護(hù)理措施 語(yǔ)音溝通障礙 與 病變累及有關(guān) 潛在并發(fā)癥 向病人家屬解釋失語(yǔ)的原因向病人家屬解釋失語(yǔ)的原因 訓(xùn)練病人用非語(yǔ)言方式進(jìn)行訓(xùn)練病人用非語(yǔ)言方式進(jìn)行 溝通表達(dá)情感和要求點(diǎn)頭或溝通表達(dá)情感和要求點(diǎn)頭或 搖頭，擺手，表示接受或是搖頭，擺手，表示接受或是 不接受，是或不是手指某物不接受，是或不是手指某物 配合表情表示需要配合表情表示需要 腦疝、感染、顱內(nèi)壓腦疝、感染、顱內(nèi)壓 增高增高 治療原則 治療原則為安靜臥床、

16、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、 加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減 少?gòu)?fù)發(fā)。少?gòu)?fù)發(fā)。 1 1、一般應(yīng)臥床休息、一般應(yīng)臥床休息2 24 4周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓 升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳 孔變化和意識(shí)改變?？鬃兓鸵庾R(shí)改變。 2 2、保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時(shí)及、保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時(shí)及 時(shí)

17、行氣管插管或切開(kāi)術(shù)；有意識(shí)障礙、消化道出血者：直禁食時(shí)行氣管插管或切開(kāi)術(shù)；有意識(shí)障礙、消化道出血者：直禁食 24244848小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。 3 3、水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)，每日入液量可按尿量、水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml+500ml計(jì)算，計(jì)算， 如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓5 512mmHg12mmHg或肺楔壓或肺楔壓 在在101014mmHg14mmHg水平。注意防止水電解質(zhì)紊亂，以免加重腦水腫。水平。注意防止水電解質(zhì)紊亂，以免加重腦水腫。 每日補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類、補(bǔ)充熱量。每日補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類、補(bǔ)充熱量。 治療原則 4 4、調(diào)整血糖，血糖過(guò)高或過(guò)低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平、調(diào)整血糖，血糖過(guò)高或過(guò)低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平 在在6 69mmol/L9mmol/L之間。之間。 5 5、明顯頭痛、過(guò)度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；、明顯頭痛、過(guò)度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑； 便秘者可選用緩瀉劑。便秘者可選用緩瀉劑。 6 6、降低顱內(nèi)壓，腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影、降低顱內(nèi)壓，腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影 響顱內(nèi)血腫死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降響顱內(nèi)血腫死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、