大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案課件

1、大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案1 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案2 目目 錄錄 本市大學(xué)生醫(yī)療保障供給本市大學(xué)生醫(yī)療保障供給(歷史情況歷史情況) 大學(xué)生醫(yī)療保障要點介紹（新制度）大學(xué)生醫(yī)療保障要點介紹（新制度） 高校學(xué)生高校學(xué)生“學(xué)程無慮學(xué)程無慮”保險計劃（大學(xué)生保險計劃（大學(xué)生 補(bǔ)充醫(yī)療保險）補(bǔ)充醫(yī)療保險） 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案3 大學(xué)生醫(yī)療保障醫(yī)療供給 高校學(xué)生公費醫(yī)療保障 覆蓋面覆蓋面- 32所部屬、市屬公辦高校37.1萬名全日制在校生；部分科 研院所3975名非在職研究生，共計37.5萬名 定額標(biāo)準(zhǔn)定額標(biāo)準(zhǔn)- 本、?？茖W(xué)生每人每年30元 研究生每人每年120元 超支費用由財政和校方各自承擔(dān)50% 大

2、學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案4 大學(xué)生醫(yī)療保障醫(yī)療供給 經(jīng)費管理辦法經(jīng)費管理辦法- 定額撥款、學(xué)校管理、結(jié)余留用、超支分擔(dān) 保障待遇保障待遇- 待遇不統(tǒng)一，差別大 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案5 目目 錄錄 本市大學(xué)生醫(yī)療保障供給（歷史情況）本市大學(xué)生醫(yī)療保障供給（歷史情況） 大學(xué)生醫(yī)療保障要點介紹（新制度）大學(xué)生醫(yī)療保障要點介紹（新制度） 高校學(xué)生高校學(xué)生“學(xué)程無慮學(xué)程無慮”保險計劃（大學(xué)生保險計劃（大學(xué)生 補(bǔ)充醫(yī)療保險）補(bǔ)充醫(yī)療保險） 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案6 大學(xué)生醫(yī)療保障制度要點大學(xué)生醫(yī)療保障制度要點 覆蓋范圍覆蓋范圍- 32所公辦院校、42所民辦、20所其他類型院校（系統(tǒng)辦和 行業(yè)辦） 保障對象保

3、障對象- 上述院校的全日制在校學(xué)生、科研院所非在職研究生,包括 港澳臺籍學(xué)生，獲保學(xué)生約51.1萬人 保障資金籌措保障資金籌措- 統(tǒng)籌資金統(tǒng)籌資金(大學(xué)生住院、門診大病基本醫(yī)療保障) 市財政按每生每年50元標(biāo)準(zhǔn)撥款至市醫(yī)保中心,?？顚Ｓ?補(bǔ)助資金補(bǔ)助資金(大學(xué)生普通門急診醫(yī)療保障) 市財政按每生每年45元生標(biāo)準(zhǔn)撥款至學(xué)校,?？顚Ｓ?結(jié)余 滾存使用,超支由市財政和學(xué)校各自承擔(dān)50% 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案7 大學(xué)生醫(yī)療保障制度要點大學(xué)生醫(yī)療保障制度要點 引入合理個人分擔(dān)機(jī)制引入合理個人分擔(dān)機(jī)制- 校內(nèi)門診個人自負(fù)比例不高于10% 急診或轉(zhuǎn)診校外普通門診自負(fù)比例不高于20% 每次住院醫(yī)療費統(tǒng)籌資金

4、起付標(biāo)準(zhǔn)個人自負(fù)部分:三級醫(yī) 院300元、二級醫(yī)院100元、一級醫(yī)院50元 就醫(yī)管理就醫(yī)管理- 普通門急診：實行院校醫(yī)務(wù)部門首診和轉(zhuǎn)診醫(yī)療辦法，急 診以就近為原則 住院和門診大?。簩嵭卸c醫(yī)院醫(yī)療，病情需要可轉(zhuǎn)本市 其他定點醫(yī)院就診 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案8 大學(xué)生醫(yī)療保障制度要點大學(xué)生醫(yī)療保障制度要點 保障待遇保障待遇 住院醫(yī)療住院醫(yī)療(住院和急診觀察室留院觀察) 門診大病門診大?。ㄖ匕Y尿毒癥透析、惡性腫瘤、精神病、血友 病、再生障礙性貧血治療5種 ） 普通門急診普通門急診 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案9 目目 錄錄 本市大學(xué)生醫(yī)療保障情況本市大學(xué)生醫(yī)療保障情況 大學(xué)生基本醫(yī)療保障介紹大學(xué)生基本醫(yī)

5、療保障介紹 高校學(xué)生高校學(xué)生“學(xué)程無慮學(xué)程無慮”保險計劃（大學(xué)生保險計劃（大學(xué)生 補(bǔ)充醫(yī)療保險）補(bǔ)充醫(yī)療保險） 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案10 保險需求 大學(xué)生醫(yī)療保障制度的實施，老保險與醫(yī) 療保障相重復(fù) 保監(jiān)會健康保險管理辦法的實施，明確醫(yī) 療費用屬于補(bǔ)償性保障 大學(xué)生醫(yī)療保障制度鼓勵參保商業(yè)補(bǔ)充保 險，為新方案開辦預(yù)留空間 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案11 設(shè)計思路設(shè)計思路 公益性公益性不以逐利為目標(biāo),體現(xiàn)保險公益性,促進(jìn)社會和 諧 銜接性銜接性與大學(xué)生醫(yī)療保障制度相銜接,發(fā)揮商業(yè)保險 配套補(bǔ)充作用 實效性實效性充分滿足大學(xué)生保障需求,首次將疾病門急診 費用和住院自費醫(yī)療費用納入保障范圍 持續(xù)性持續(xù)

6、性保障利益和收費標(biāo)準(zhǔn)相匹配,兼顧各方利益 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案12 “學(xué)程無慮學(xué)程無慮”保險計劃保險計劃 投保對象范圍投保對象范圍- 與大學(xué)生醫(yī)療保障對象范圍相同 保險期限保險期限- 一年，從2007年9月1日2008年8月31日 保險利益及保險金額保險利益及保險金額 保險項目保險項目保障范圍保障范圍保險金額保險金額 大學(xué)生平安保險大學(xué)生平安保險 疾病或意外身故疾病或意外身故 人民幣人民幣30,00030,000元元/ /年年 意外殘疾意外殘疾 附加大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)附加大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī) 療保險療保險 住院自負(fù)、自費醫(yī)療費用和住院自負(fù)、自費醫(yī)療費用和 門診大病自費醫(yī)療費用門診大病自費醫(yī)療費用 人民幣人

7、民幣100100，000000元元/ /年年 附加住院補(bǔ)貼保險附加住院補(bǔ)貼保險疾病或意外住院補(bǔ)貼疾病或意外住院補(bǔ)貼 意外和一般疾病住院每意外和一般疾病住院每 天補(bǔ)貼天補(bǔ)貼5050元，重大疾病元，重大疾病 住院每天補(bǔ)貼住院每天補(bǔ)貼8080元，累元，累 計補(bǔ)貼計補(bǔ)貼180180天天/ /年年 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案13 大學(xué)生平安保險：大學(xué)生平安保險： 在每一保險期限內(nèi)，被保險人因意外傷害或疾病身故的， 本公司按保險金額給付身故保險金。保險責(zé)任終止。 被保險人因意外傷害殘疾的，本公司按保險金額及殘疾所 對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。 保險責(zé)任介紹保險責(zé)任介紹 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案14 保險責(zé)任介

8、紹保險責(zé)任介紹 保險責(zé)任保險責(zé)任- 在保險期間內(nèi)，被保險人因意外傷害或者因疾病在本公司 指定和認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的下列醫(yī)療費用，按約 定承擔(dān)保險責(zé)任。 住院自負(fù)和自費醫(yī)療費用住院自負(fù)和自費醫(yī)療費用 被保險人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所支出的大學(xué)生醫(yī)療保障支付 范圍內(nèi)自負(fù)部分和醫(yī)療保障支付范圍外自費部分的住院醫(yī) 療費用（包括床位費、藥品費、治療費、檢查費、材料費， 不包括膳費和陪客費），本公司按50%的比例給付，床位 費給付金額以每天100元為限。 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案15 門診大病自費醫(yī)療費用門診大病自費醫(yī)療費用 被保險人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所支出的門診大病醫(yī)療費用（包括 藥品費、治療費、檢查費、材料費）

9、的自費部分，本公司 按50%的比例給付 住院醫(yī)療補(bǔ)貼住院醫(yī)療補(bǔ)貼 在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害或因疾病在縣級 以上（含縣級）醫(yī)院和保險公司指定和認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住 院治療的，本公司按住院補(bǔ)貼金額及被保險人實際住院日 數(shù)給付住院補(bǔ)貼金（意外和一般疾病住院每天補(bǔ)貼50元， 大病住院每天補(bǔ)貼80元），每年度的住院補(bǔ)貼天數(shù)累計不 超過180天。 保險責(zé)任介紹保險責(zé)任介紹 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案16 釋義釋義 門診大病的界定-與大學(xué)生醫(yī)療保障所規(guī)定的門診大病 種類相同 重大疾病-是指心臟?。ㄐ募」Ｈ?；冠狀動脈旁路手 術(shù)；腦中風(fēng)；慢性腎衰竭（尿毒癥）；癌癥；癱瘓； 重大器官移植手術(shù)；嚴(yán)重?zé)齻?；暴發(fā)性

10、肝炎；主動脈手術(shù)。 本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)-是指上海市大學(xué)生醫(yī)療保 障所規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（但不包括合作和合資醫(yī)院、聯(lián)合病 房、康復(fù)病房、家庭病床、外賓病房以及其他不屬于醫(yī)保 范圍的特殊病房和（上海市東方肝膽病醫(yī)院） 保險責(zé)任介紹保險責(zé)任介紹 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案17 治療費治療費- 常規(guī)治療費常規(guī)治療費：注射、輸液、抽血、換藥、理療、輸血費、 搶救監(jiān)護(hù)、氧氣費等等 麻醉、手術(shù)費麻醉、手術(shù)費：手術(shù)費、麻醉費 特殊治療費特殊治療費：放療、化療、體外反搏、血液透析等。 特殊處置費特殊處置費：手術(shù)間處置、器械處置、傳染病消毒 藥品費藥品費-包括中藥、西藥、中成藥費用 檢查費檢查費-包括常規(guī)檢查常規(guī)

11、檢查（化驗、X線、心電圖）和特殊檢特殊檢 查查（CT、B 超、腸鏡、食道鏡等）費用 材料費材料費-普通材料費普通材料費：包括各種敷料、酒精、一次性用品 等。特殊材料費特殊材料費：國產(chǎn)和進(jìn)口的各類醫(yī)療材料、各種固定 架及矯形支具、各種假體等材料 保險責(zé)任介紹保險責(zé)任介紹 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案18 除外責(zé)任除外責(zé)任（部分列舉） 被保險人故意犯罪或拒捕； 被保險人斗毆、醉酒、自殺或故意自傷； 被保險人服用、吸食或注射毒品； 被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射藥物； 被保險人酒后駕駛、無證駕駛機(jī)動交通工具； 被保險人從事跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、 摔跤比賽、賽車等高風(fēng)險運動； 被保險人

12、懷孕、流產(chǎn)、分娩、墮胎、避孕或絕育手術(shù)； 保險責(zé)任介紹保險責(zé)任介紹 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案19 除外責(zé)任除外責(zé)任 被保險人的一般牙齒治療、安裝假齒、假眼、假肢及其 它附屬品，安裝假齒、假眼、假肢及其它附屬品，或?qū)?施整容、整形手術(shù)； 被保險人休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查或健康護(hù)理等非治療性 行為； 被保險人感染艾滋病病毒、患艾滋病或其他性病期間； 被保險人在中國境外、臺灣、香港或澳門地區(qū)支出的醫(yī) 療費用； 當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費醫(yī)療或其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償 部分； 保險條款所規(guī)定的其他責(zé)任免除事項。 保險責(zé)任介紹保險責(zé)任介紹 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案20 保險金的申請保險金的申請（學(xué)生本人申請） 保險金給付申請書 學(xué)校證明 被保險人身份證件 醫(yī)療費用收據(jù)原件（包括明細(xì)清單、大學(xué)生醫(yī)療保障結(jié)算 憑證）、診斷證明及病歷和出院小結(jié) 與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證 明和資料 保險責(zé)任介紹保險責(zé)任介紹 大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案21 新方案續(xù)期調(diào)整新方案續(xù)期調(diào)整 在新方案實施一年后，本公司將根據(jù)實施 情況在續(xù)期采取多種辦法對方案作適當(dāng)調(diào) 整，以更大限度地保障參保