醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度

1、醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度醫(yī)院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。 為使醫(yī)院病人、 工作人 員和社會人群不受環(huán)境有害因素的傷害， 提高醫(yī)療效果， 保護人民群 眾健康，加強醫(yī)院感染管理工作。特作規(guī)定如下：（一）感染管理的組織機構(gòu)1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會： 醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會是以降低醫(yī) 院內(nèi)感染的發(fā)生為目標的行政管理和業(yè)務(wù)監(jiān)督機構(gòu)。 它的主要任務(wù)是 實施感染控制和管理計劃。 醫(yī)院感染管理委員會主任由業(yè)務(wù)副院長兼 任，其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任組成。2、醫(yī)院內(nèi)感染管理辦公室： 是醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下的， 直屬醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)的專職機構(gòu)。3、臨床科室院內(nèi)感染管理小組： 組長為各科室主任兼任， 另外 有一名監(jiān)控

2、醫(yī)師和監(jiān)控護士。4、醫(yī)院內(nèi)感染管理監(jiān)控員： 一般由個科住院總醫(yī)師和護士長擔 任，也可指定專人管理。（二）各級感染管理組織職責(zé)1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會職責(zé) 、 根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定，指定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃及各項管 理制度，并組織實施。 、 對醫(yī)院感染的重大問題及時進行討論和決策。 、 根據(jù)綜合醫(yī)院建筑規(guī)范要求，以及預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi) 生學(xué)的標準，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出審定意見。 、 對醫(yī)院感染管理科（辦公室）工作進行審定和考評。 、 半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會議，研究、協(xié)調(diào)和解決 醫(yī)院有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。2、醫(yī)院感染管理辦公室職責(zé) 擬定全院醫(yī)院感染管理工

3、作計劃和階段性計劃，經(jīng)醫(yī)院感染 管理委員會批準后，具體組織實施。 監(jiān)督全院醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況， 定期分析， 反饋。 組織醫(yī)院感染管理宣傳教育及各級人員的培訓(xùn)，定期考評。 開展醫(yī)院感染檢測，并分析醫(yī)院感染的各種檢測資料，及時 向全院反饋，按要求上報。 組織擬定有關(guān)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的規(guī)章制度，并監(jiān)督實 施。 對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行進行調(diào)查分析，提出控制措施， 組織實施，并及時上報。 對消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的購入進行質(zhì)量 審核，對其貯存、使用及用后處理進行監(jiān)督管理。 對本院環(huán)境污染、消毒藥械效能進行檢測，提出考評意見。 協(xié)調(diào)各部門醫(yī)院感染管理工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

4、開展醫(yī)院感染的專題研究。3、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 、 制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。 、 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可 疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進行檢測；可能針對性進行目標檢測， 采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 、 對醫(yī)院感染散發(fā)性病例按要求登記報告；對法定傳染病要 根據(jù)我國傳染病防治法要求報告。 、 對流行、爆發(fā)病例應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科報告。 、 按要求對疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標本，及時送 病原學(xué)和藥敏試驗。 、 監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。 、 組織和參加醫(yī)院感染的培訓(xùn)。 、 嚴格監(jiān)督執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度，切實做好對 衛(wèi)生

5、員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生血管理。4、科室院內(nèi)感染管理監(jiān)控員職責(zé) 、 在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下，做好 本科室院內(nèi)感染管理制度的落實。 、 負責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的日常檢測，結(jié)合本科室實際采用有效的 消毒滅菌方法并對醫(yī)務(wù)人員（包括護士、清潔工）進行有關(guān)控制醫(yī)院 內(nèi)感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員， 認真執(zhí)行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)等規(guī)章制度的落實。 、 及時發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，協(xié)助并督促主管醫(yī)師留 取標本，使院內(nèi)感染病例的病原送檢率必須達 100% （其他感染的病 原送檢率須達 60% ），填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報告，使 院內(nèi)感染漏報率

6、 用流動水洗手 ,開關(guān)最好采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。2 清潔劑應(yīng)保持清潔、干燥。3 擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。B、 洗手方法要求：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手 指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于 1015 秒鐘，流動 水洗凈。 地面的清潔與消毒應(yīng)達到以下要求： 1、地面應(yīng)濕式清掃，保持潔凈；當有血跡、糞便、體液等污染 時，應(yīng)即時以含氯消毒劑拖洗。2、拖洗工具使用后應(yīng)先洗凈、消毒、再晾干。 醫(yī)院應(yīng)在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上， 根據(jù)不同情況， 對病人實施 嚴密隔離、呼吸道隔離、接觸隔離、或保護性隔離。2、一次性使用無菌醫(yī)用器具的管理 、 醫(yī)院感染管理科（辦公室）負責(zé)對本單位一

7、次性使用無菌 醫(yī)用器具的采購、 使用管理及回收處理進行監(jiān)督， 并對購入產(chǎn)品的質(zhì) 量進行監(jiān)測。 、 醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華 人民共和國醫(yī)療器械注冊或生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證。 、 醫(yī)院采購部門每次購置必須進行質(zhì)量驗收，定貨合同、發(fā) 貨地點及貸款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。 并查驗每一批號產(chǎn)品檢驗 合格證、生產(chǎn)日期及失效期，隨機進行產(chǎn)品生物及熱原抽檢。 、 醫(yī)院采購部門專人負責(zé)建立登記帳冊，記錄每次定貨與到 貨時間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、失效期、供需雙 方經(jīng)辦人姓名等。 、 嚴格保管，庫房庫存，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放于地板 架上，離地面 20 公分。不得將

8、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至 使用部門。 、 使用科室不得擅自購進、更換一次性使用醫(yī)療器具，對一 次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計劃領(lǐng)取，使用前檢查單包裝有無破損、失效、 產(chǎn)品有無不潔凈等。 、 使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)，物理性、化學(xué)性變化，感染或有 關(guān)醫(yī)療事件，必須留下樣本，按規(guī)定登記發(fā)生時間、 種類、臨床表現(xiàn)、 處理結(jié)果；所涉及一次性無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn) 日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時上報。 、 一次性使用注射器、輸液（血）器等無菌醫(yī)用器具用后， 實行無害化處理，嚴禁重復(fù)使用和回流市場。3、抗菌藥物應(yīng)用的管理 建立健全全院抗菌藥物應(yīng)用的管理網(wǎng)絡(luò)，加強抗菌藥物應(yīng)用 的宏觀調(diào)控和

9、管理。 根據(jù)本院用藥特點制定相應(yīng)的抗菌藥物應(yīng)用管理制度。 定期組織抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)人員、管理人員進行有關(guān)有針 對性的培訓(xùn)。 醫(yī)院應(yīng)指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗的醫(yī) 師，負責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的管理與咨詢。 對各級醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應(yīng)用管 理的要求：1 、上述人員應(yīng)主動學(xué)習(xí)抗菌藥物應(yīng)用的知識， 并接受相關(guān)的培 訓(xùn)。2 、醫(yī)師應(yīng)掌握合理應(yīng)用抗菌藥物的各種理論知識， 用藥前應(yīng)送 標本，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果、藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)和藥 物經(jīng)濟學(xué)等，嚴格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。3、護士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求， 準確執(zhí)行醫(yī)囑， 并觀察病人用藥后的反應(yīng)； 積極配合醫(yī)師做好各種細 菌培養(yǎng)標本的留取和送檢工作， 提醒醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物前， 原則上都應(yīng)送細菌培養(yǎng)標本4 、藥房應(yīng)執(zhí)行抗菌藥物管理的規(guī)章制度； 定期向臨床醫(yī)務(wù)