患者病情評(píng)估制度及流程

1、患者病情評(píng)估制度及流程為加強(qiáng)對(duì)患者的病情評(píng)估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全， 依據(jù)國家衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以及病歷書寫規(guī)范細(xì)則等有關(guān)文 件精神要求，醫(yī)院制定病情評(píng)估制度，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。一、目的：保障患者從入院及全程診療中， 能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評(píng)估， 醫(yī) 務(wù)人員能夠依據(jù)評(píng)估結(jié)果做出及時(shí)科學(xué)的診療和護(hù)理計(jì)劃。二、評(píng)估操作規(guī)范與程序：對(duì)患者病情評(píng)估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)醫(yī)師和護(hù)理人員實(shí)施。 入院病情 評(píng)估由診療組長、 主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成； 急危重癥患者， 由 主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)， 可由在場(chǎng)醫(yī)師

2、一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。住院期間病情評(píng)估、治療、 手術(shù)效果評(píng)估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成； 出院前評(píng)估須有主治醫(yī)師以上 職稱人員參與。三、評(píng)估的范圍：醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，包括手術(shù)前、麻醉前、急危重 患者的病情評(píng)估、危重病人營養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng) 估等內(nèi)容。四、評(píng)估重點(diǎn)環(huán)節(jié)：1、門診病人評(píng)估：綜合評(píng)估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，禁將需 要住院治療的病人安排在門 （急）診觀察。 若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提 出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)， 應(yīng)在門診病歷中記錄， 并由患者或 家屬簽字。2、對(duì)新入院患者進(jìn)行首次病情評(píng)估， 主管

3、醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估， 包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病 診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。3、首次上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、 診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。4、手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評(píng)估5、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后6、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果。7、病情的階段小結(jié)。8、出院前的病情評(píng)估，包括一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出院、出 院當(dāng)天。五、評(píng)估的記錄患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。記錄文件格式： 門診患者評(píng)估，直接記錄評(píng)估方式及結(jié)論于門診病歷

4、當(dāng) 中；住院患者評(píng)估，設(shè)計(jì)有專用表格的評(píng)估項(xiàng)目， 采用專用表格； 無專用表格的， 在病程記錄中記錄，格式如下：20 年 月 日：患者病情（或者 XX）評(píng)估記錄主治醫(yī)師 XXX、住院醫(yī)師 XXX、主診醫(yī)師 XXX今日查房后，采用 XXX方法，對(duì)患者 XXX情況進(jìn)行了評(píng)估， 情況如下：（一）、采用的評(píng)估方式：（二）、評(píng)估的分、結(jié)論：（三）、處置意見：記錄醫(yī)師： 上級(jí)醫(yī)師：六、告知要求：首次評(píng)估結(jié)果填寫 “病情評(píng)估記錄表”，以告知患者或委托人；其它 評(píng)估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專用病情評(píng)估表（麻醉分級(jí)、 重癥評(píng)估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等）告知患者或委托人。七、評(píng)估時(shí)限要求：普通患者病情綜

5、合評(píng)估應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成 ,急診患者在 1 小時(shí)內(nèi)完 成,ICU患者應(yīng)在 15分鐘完成 ,特殊情況除外；對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng) 估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、 隨機(jī)評(píng)估兩種形式。 以便于及時(shí)調(diào)整治療 方案，以保證患者安全。八、注意事項(xiàng)：1、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及 時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手術(shù)室實(shí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。手 術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估， 術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng) 估。3、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的 心理狀況作出正確客觀的評(píng)估， 全面衡量患者的心理狀況， 對(duì)有可能需要作心理 輔導(dǎo)的患者進(jìn)行登記并作記錄，必要時(shí)給予相應(yīng)的心理支援。4、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng) 科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。九、督導(dǎo)評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)部將定期檢查督導(dǎo) ,并將其作為一項(xiàng)重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，定 期對(duì)患者病情評(píng)估工作落實(shí)情況實(shí)施檢查評(píng)價(jià)和考核， 以促進(jìn)此項(xiàng)工作的持續(xù)改 進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。十、流程（附評(píng)