全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)繼續(xù)教育對(duì)策

1、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)繼續(xù)教育對(duì)策 【摘要】目的了解我國(guó)當(dāng)前關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （totalkneearthroplasty, TKA）規(guī)范技術(shù)的掌握情況,為進(jìn)一步調(diào)整、 提高我國(guó)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)繼續(xù)教育水平提供指導(dǎo)。方法以調(diào)查問(wèn)卷的 形式，對(duì)參加2017年TKA繼續(xù)教育課程的醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)調(diào)查 結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果三甲以下級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師在TKA術(shù)前與患者 及家屬積極溝通和術(shù)前使用模板進(jìn)行參數(shù)測(cè)量的人數(shù)比例低于三甲 醫(yī)院醫(yī)師（PC0.05）；參與調(diào)查者中有28.83%未開(kāi)展TKA翻修手術(shù); 受調(diào)查者對(duì)本次繼續(xù)教育過(guò)程中的兩種新型教學(xué)方式認(rèn)可率分別達(dá) 到76.58%和82.88%,而對(duì)于之

2、后將分級(jí)教學(xué)及增加助教的方式，接 受醫(yī)師比率分別為77.48%及81.08%o結(jié)論（2）我國(guó)基層醫(yī)師TKA 手術(shù)不規(guī)范現(xiàn)象仍然存在；（2）我國(guó)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對(duì)全膝關(guān)節(jié)翻修手 術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備尚有不足；（3）現(xiàn)階段TKA繼續(xù)教育課程認(rèn)可度高，但仍 無(wú)法滿(mǎn)足不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師的學(xué)習(xí)需求。 【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；繼續(xù)教育；調(diào)查問(wèn)卷；不同級(jí)別醫(yī) 院；全膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；對(duì)策 關(guān)節(jié)置換術(shù)是醫(yī)療史上最成功的治療方法之一，其在解決關(guān)節(jié)疼 痛，糾正關(guān)節(jié)畸形和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性方面發(fā)揮了至關(guān)重要的 作用。其中，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty, TKA）在引入 我國(guó)的二十余年間，隨著科學(xué)技

3、術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)方法和假體設(shè)計(jì) 己經(jīng)得到了極大地改進(jìn)。TKA能夠有效地緩解各類(lèi)疾病引起的膝關(guān)節(jié) 疼痛、變形，改善關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，己成為治療各種中晚 期膝關(guān)節(jié)疾病的成熟手術(shù)之一。由于TKA技術(shù)成熟，假體生存率更高 1,已在許多基層醫(yī)院開(kāi)展，極大地改善了患者在大醫(yī)院集中就診的 現(xiàn)狀，理論上緩解了上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療壓力。然而一方而，我國(guó)目前仍 存在許多客觀(guān)現(xiàn)狀，例如醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)學(xué)教育水平參差不齊, 以及部分地區(qū)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育匱乏等，這些現(xiàn)狀對(duì)廣大基層醫(yī)院開(kāi)展 TKA手術(shù)產(chǎn)生了較大的阻力；另一方面，隨著早期膝關(guān)節(jié)假體壽命臨 近終點(diǎn)，將會(huì)有大批的患者需要接受膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，同時(shí)帶來(lái)的復(fù) 雜

4、病例也將不斷增多，給關(guān)節(jié)外科醫(yī)師帶來(lái)了巨大的困難和挑戰(zhàn)。為 初步了解我國(guó)各級(jí)醫(yī)院TKA手術(shù)的開(kāi)展情況，進(jìn)一步提升TKA手術(shù) 繼續(xù)教育質(zhì)量，我們?cè)O(shè)計(jì)了相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)參加TKA繼續(xù)教育的醫(yī) 師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后獲得相應(yīng)的數(shù)據(jù)，為進(jìn)一 步提升關(guān)節(jié)外科繼續(xù)教育質(zhì)量提供一定的參考。 1對(duì)象和方法 1.1對(duì)象 本次研究的對(duì)象為參加中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)2017年度TKA 繼續(xù)教育培訓(xùn)班的122位學(xué)員。 1.2方法 木次研究采用調(diào)查問(wèn)卷形式對(duì)參加培訓(xùn)班的122位學(xué)員進(jìn)行調(diào)查, 初步回收問(wèn)卷共122份，剔除不符合統(tǒng)計(jì)要求的調(diào)查問(wèn)卷X份（關(guān) 鍵信息不全4份，答案缺失6份，字跡難以分辨2份）

5、，最終獲得有 效問(wèn)卷份。其中47份來(lái)自三甲醫(yī)院醫(yī)師，22份來(lái)自三乙醫(yī)院醫(yī) 師，28份來(lái)自二甲醫(yī)院醫(yī)師，24份來(lái)自二乙醫(yī)院醫(yī)師（見(jiàn)表1）。通 過(guò)對(duì)有效問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前溝通 及常規(guī)模板測(cè)量的比例、TKA翻修手術(shù)開(kāi)展情況及主要面臨問(wèn)題、繼 續(xù)教育課程教學(xué)方式認(rèn)可度及對(duì)新的教學(xué)方式需求等。 1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，對(duì)四格非配 對(duì)數(shù)據(jù)行X2檢驗(yàn)，PV0.05為檢驗(yàn)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果 2.1不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師TKA術(shù)前溝通及常規(guī)模板測(cè)量比例 有效問(wèn)卷所對(duì)應(yīng)的111位關(guān)節(jié)外科醫(yī)師中，有82位醫(yī)師以同患者 及其家屬進(jìn)行術(shù)

6、前溝通的方式來(lái)了解患者功能狀態(tài)及生活方式，占總 人數(shù)的73.87%。其中來(lái)自三甲、三乙、二甲、二乙醫(yī)院的醫(yī)師分別 為47位、15位、9位、11位，分別占對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師總?cè)藬?shù)的 100.00%, 68.18%, 50.00%, 45.83%。各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn) 表1）。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前模板測(cè)量方而，有54位醫(yī)師選擇常規(guī)測(cè) 量，占總?cè)藬?shù)的48.65%,其中來(lái)自三甲、三乙、二甲、二乙醫(yī)院的 醫(yī)師分別為30位、8位、7位、9位，分別占對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師總?cè)?數(shù)的63.83%, 36.36%, 38.89%, 37.50%。下級(jí)醫(yī)院與三甲醫(yī)院相比 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。 2.2不同級(jí)別

7、醫(yī)院TKA翻修手術(shù)開(kāi)展情況及主要而臨問(wèn)題 在TKA翻修手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題的調(diào)查中，111份有效問(wèn)卷所對(duì)應(yīng)的 醫(yī)師中有32位選擇了“尚未開(kāi)展TKA翻修手術(shù)，占總?cè)藬?shù)的28.83%, 其中來(lái)自三乙、二甲、二乙醫(yī)院的醫(yī)師數(shù)量分別為4位，8位和20 位；而在開(kāi)展TKA翻修手術(shù)的醫(yī)師調(diào)查群體中，認(rèn)為在開(kāi)展手術(shù)時(shí)最 擔(dān)心的問(wèn)題是手術(shù)操作困難的醫(yī)師人數(shù)最多，達(dá)到了 32位，此外 有24位醫(yī)師認(rèn)為“手術(shù)并發(fā)癥是實(shí)施過(guò)程中的難點(diǎn)，另有23位醫(yī)師 認(rèn)為“術(shù)后效果不佳是目前TKA翻修遇到的最大難題（見(jiàn)表2）。 2.3醫(yī)師對(duì)繼續(xù)教育課程教學(xué)方式認(rèn)可度及對(duì)新的教學(xué)方式需求 在關(guān)于繼續(xù)教育方式的相關(guān)問(wèn)題上，有85位醫(yī)師認(rèn)為“

8、模具操作 對(duì)學(xué)習(xí)有很大幫助，占總?cè)藬?shù)的76.58%；在另外一項(xiàng)調(diào)查問(wèn)題中， 有92位醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)示范對(duì)TKA的學(xué)習(xí)理解很有必要，占總?cè)藬?shù)的 82.88%；在關(guān)于繼續(xù)教育方式的調(diào)查中，86位醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)該將繼續(xù) 教育培訓(xùn)課程采取分級(jí)教學(xué)的方式，占總?cè)藬?shù)的77.48%；在“是否需 要安排助教陪同學(xué)員及協(xié)助交流問(wèn)題上，同樣有90位醫(yī)師選擇“需 要，占總?cè)藬?shù)的81.08% （見(jiàn)表3）。 3討論 TKA是諸多膝關(guān)節(jié)病變中晚期的有效治療手段。在美國(guó)，每年大 約有60萬(wàn)例TKA手術(shù)開(kāi)展。我國(guó)關(guān)節(jié)學(xué)科起步較國(guó)外晚，在經(jīng)歷了 近20年的飛速發(fā)展后，每年大約有20萬(wàn)例左右的TKA手術(shù)開(kāi)展。不 斷進(jìn)步的假體設(shè)計(jì)技術(shù)、

9、骨水泥技術(shù)以及手術(shù)技術(shù)不斷促進(jìn)關(guān)節(jié)外科 學(xué)的發(fā)展。伴隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)2,我國(guó)于2022正式推出了人 工關(guān)節(jié)注冊(cè)登記系統(tǒng)和人工髏膝關(guān)節(jié)管理技術(shù)規(guī)范。但是，因?yàn)?關(guān)節(jié)外科在我國(guó)起步晚，早期缺少配套的人工關(guān)節(jié)注冊(cè)登記系統(tǒng)，所 以早期手術(shù)案例只有很少一部分可以隨訪(fǎng)到，雖然一些研究中心進(jìn)行 了中期隨訪(fǎng)，證實(shí)了 TKA良好的術(shù)后結(jié)果3-4,但大多研究中心術(shù)后 效果隨訪(fǎng)結(jié)果研究資料仍然缺乏；現(xiàn)如今，我國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，醫(yī)療 衛(wèi)生政策逐漸完善，TKA手術(shù)己經(jīng)或即將在眾多基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展， 如何保證這一部分病例取得良好的手術(shù)效果，對(duì)關(guān)節(jié)外科的發(fā)展有著 至關(guān)重要的意義。木次繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育調(diào)研分析了我國(guó)TKA手術(shù)開(kāi)

10、展的 現(xiàn)狀并發(fā)現(xiàn)了一些比較突出的問(wèn)題。（1）各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平有差距， 這使得基層醫(yī)院TKA手術(shù)有許多不規(guī)范現(xiàn)象。TKA術(shù)前醫(yī)患溝通的調(diào) 查顯示，為了解患者的生活方式和功能狀態(tài)，73.87%的醫(yī)師會(huì)與患者 及其家屬進(jìn)行術(shù)前溝通，其中全部的三甲醫(yī)院醫(yī)師都會(huì)做到積極溝通, 而隨著醫(yī)院等級(jí)下降，該比例逐漸降低，至二乙級(jí)別的醫(yī)院，能做到 術(shù)前溝通的醫(yī)師僅占45.83%。充分的術(shù)前溝通不僅可以緩解術(shù)前焦 慮、協(xié)助手術(shù)的實(shí)施，還可以提高關(guān)節(jié)置換患者的滿(mǎn)意率5-6,更對(duì) 緩解目前緊張的醫(yī)患關(guān)系有重要意義7；盡管木次的調(diào)查數(shù)據(jù)與我們 之前的研究相比己有明顯改善8,但在二級(jí)醫(yī)院，仍有超過(guò)半數(shù)的醫(yī) 師對(duì)此沒(méi)有足夠的

11、重視。在關(guān)于術(shù)前模板測(cè)量的調(diào)查中，僅有48.65% 的受調(diào)查者常規(guī)進(jìn)行術(shù)前模板測(cè)量，三甲醫(yī)院有63.83%的醫(yī)師進(jìn)行 術(shù)前測(cè)量，在各級(jí)醫(yī)院中比例最高。隨著關(guān)節(jié)外科精準(zhǔn)“微創(chuàng)理念 的不斷推廣，術(shù)前測(cè)量對(duì)于關(guān)節(jié)力線(xiàn)恢復(fù)、術(shù)中假體規(guī)范放置及術(shù)后 康復(fù)都有重要意義。不規(guī)范的TKA施行流程可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗， 如何提升TKA的術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中操作以及術(shù)后管理的規(guī)范化仍然是 TKA繼續(xù)教育的重點(diǎn)之一。（2）無(wú)進(jìn)行TKA翻修手術(shù)的準(zhǔn)備。隨著我 國(guó)各級(jí)醫(yī)院TKA手術(shù)的廣泛開(kāi)展，早期手術(shù)的患者假體達(dá)到使用年限, 翻修手術(shù)的需求逐年增加。在我國(guó)關(guān)節(jié)醫(yī)師奮力追趕國(guó)際同行的十余 年中，我國(guó)大部分一線(xiàn)城市三甲醫(yī)院醫(yī)師翻修

12、水平已達(dá)到國(guó)際前列, 但在廣大中西部地區(qū)的下級(jí)醫(yī)院，仍然很難廣泛開(kāi)展TKA翻修手術(shù)。 在木次調(diào)查中，所在醫(yī)院尚未開(kāi)展TKA翻修手術(shù)的受調(diào)查者所占比例 為28.83%,而且他們主要來(lái)自三甲以下醫(yī)院。有79名醫(yī)師表示其所 在醫(yī)院己開(kāi)展TKA翻修手術(shù)，他們中40.51%的醫(yī)師認(rèn)為T(mén)KA翻修手 術(shù)開(kāi)展困難的主要原因?yàn)槭中g(shù)操作難度大，其余醫(yī)師則認(rèn)為最大困難 在于手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后效果不佳。這些調(diào)查結(jié)果提示我們?cè)谝院蟮?TKA繼續(xù)教育中應(yīng)逐漸提高TKA翻修的教學(xué)比重，以使更多的醫(yī)師能 夠有能力應(yīng)對(duì)己經(jīng)和即將到來(lái)的大量TKA翻修病例。(3)目前所采取 的TKA繼續(xù)教育方式多樣，但仍無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)師學(xué)習(xí)需求。醫(yī)生這

13、個(gè)職 業(yè)的特殊性要求廣大的醫(yī)師要“活到老，學(xué)到老。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育自然 而然成為醫(yī)學(xué)教育中的重要一環(huán)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療資源 不平衡的改善有重要意義10o我們?cè)赥KA繼續(xù)教育的相關(guān)課程中采 用了多種方式教學(xué)相結(jié)合的方式，研究后發(fā)現(xiàn)這樣的教學(xué)模式得到了 醫(yī)師群體的普遍認(rèn)可。其中有76.58%及82.88%的醫(yī)師認(rèn)為模板教學(xué) 和手術(shù)示范教學(xué)的作用最大，它更加便于醫(yī)師理解和掌握相關(guān)技能技 巧。而在幾種新的教學(xué)方式的調(diào)查中，有77.48%的醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)將教 學(xué)方式設(shè)置不同的分級(jí)，如將學(xué)習(xí)班分為初級(jí)、中極、高級(jí)，對(duì)不同 級(jí)別的學(xué)習(xí)班采取不同的教學(xué)方式以及考核方法，使其具有更高的針 對(duì)性以便對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)師群體因材施教；在納入調(diào)查的111位醫(yī)師 中，有90位醫(yī)師認(rèn)為在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)適當(dāng)安排助教答疑。從結(jié)果 上來(lái)看，當(dāng)前醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀是TKA繼續(xù)教育難以滿(mǎn)足醫(yī)師 日益增長(zhǎng)的學(xué)習(xí)需求，這促使我們將以更個(gè)體化、更以人為木的教育 方式來(lái)安排課程11,以此普及TKA手術(shù)，提高教學(xué)質(zhì)量。二十余年 來(lái)我國(guó)TKA手術(shù)發(fā)展迅速，許多中心城市的大醫(yī)院己具有領(lǐng)先于國(guó)際 水平的手術(shù)技術(shù)，初次TKA已不再是手術(shù)的重心；相比而言經(jīng)濟(jì)欠發(fā) 達(dá)地區(qū)的醫(yī)師就有一大部分沒(méi)有掌握最基本的手術(shù)規(guī)范操作12o如 何滿(mǎn)足不同醫(yī)師群體的學(xué)習(xí)需求，是TKA繼續(xù)教育要解決的