兒童化膿性腦膜炎課件

1、1 2 目的要求目的要求: 一、熟悉小兒化腦常見病原菌。一、熟悉小兒化腦常見病原菌。 二、了解小兒化腦的發(fā)病機理和病理。二、了解小兒化腦的發(fā)病機理和病理。 三、掌握小兒化腦的臨床表現(xiàn)、常見并三、掌握小兒化腦的臨床表現(xiàn)、常見并 發(fā)癥。發(fā)癥。 四、掌握本病的診斷要點與鑒別診斷。四、掌握本病的診斷要點與鑒別診斷。 五、掌握本病的治療措施和并發(fā)癥的治五、掌握本病的治療措施和并發(fā)癥的治 療。療。 3 病因學病因學 病理與發(fā)病機理病理與發(fā)病機理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診診斷與鑒別診 斷斷 并發(fā)癥及后遺并發(fā)癥及后遺 癥癥 治療治療 4 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌 腦膜炎 雙球菌 肺炎雙 球菌 流感桿

2、菌 草綠色 鏈球菌 金黃色 葡萄菌 大腸桿 菌 不明 國 內 （1093例） 1/3 22% 9.1% ？ ？ ？ 1/3 國 外 （401例） 23.2%21.4%37.9% ？ 5.7%5.5%6.3% _ 5 大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿 菌等感染；菌等感染； 6 病因學病因學 病理與發(fā)病機理病理與發(fā)病機理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥 治療治療 7 腦膜為主的炎癥病理：腦膜為主的炎癥病理： 閉塞性小血管炎。閉塞性小血管炎。 8 9 10 11 硬膜下積液硬膜下積液 （積膿）；（積膿）； 腦積水：腦積水： 非

3、交通性，非交通性， 交通性交通性 腦室膜炎腦室膜炎 各種神經(jīng)功各種神經(jīng)功 能障礙能障礙 12 側腦室側腦室室間孔室間孔 第三第三 腦室腦室 中中 腦腦 導水管導水管 第四第四 腦室腦室 正中正中 孔孔 側側 孔孔 蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜 下下 腔腔 脈絡叢脈絡叢脈絡叢脈絡叢脈絡叢脈絡叢 蛛網(wǎng)膜粒蛛網(wǎng)膜粒 靜脈竇靜脈竇 靜脈靜脈 動脈動脈 動脈動脈 動脈動脈 13 顱底匯集諸多顱神經(jīng)顱底匯集諸多顱神經(jīng) 14 病因學病因學 病理與發(fā)病機理病理與發(fā)病機理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥 治療治療 15 化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征 典型表現(xiàn) 幼嬰及新生兒 急性感

4、染中毒 與腦功能障礙 癥狀 急性發(fā)熱、意識 障礙、反復驚厥。 可能有休克 體溫正?；蚪档停?不吃、不哭、不 動； 微小驚厥 急性顱壓增高 表現(xiàn) 頭痛、嘔吐、腦 疝 尖叫、皺眉、前 囟飽滿緊張、顱 縫分離 腦膜刺激征頸阻、 Kernigs、 Brudzinski征 不明顯 16 病因學病因學 病理與發(fā)病機理病理與發(fā)病機理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥 治療治療 17 早期診斷，早期治療；早期診斷，早期治療； 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦 膜刺激征，而膜刺激征，而原因不明原因不明者，均應考慮此病。者，均

5、應考慮此病。 注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患 兒的兒的不典型表現(xiàn)不典型表現(xiàn) 腦脊液檢查是腦脊液檢查是確診確診的主要依據(jù)的主要依據(jù) 常規(guī)檢查：常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細胞數(shù)、糖；壓力、外觀、白細胞數(shù)、糖； 生化檢查：糖、蛋白、氯化物生化檢查：糖、蛋白、氯化物 尋找病原菌：涂片尋找病原菌：涂片Grams或美蘭染色、或美蘭染色、 培養(yǎng)（藥敏）培養(yǎng)（藥敏） 18 19 病腦病腦CSF的改變特征的改變特征： 外觀清亮外觀清亮 糖正常糖正常 WBC正常或輕度增高，且單核為主正常或輕度增高，且單核為主 蛋白輕度增高蛋白輕度增高 找不到致病菌找不到致病菌 特異性抗體特異性抗體

6、 20 與其他腦膜炎鑒別 病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突 出、CSF改變； 結核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進展、 CSF、腦外結核灶、PPD； 21 病因學病因學 病理與發(fā)病機理病理與發(fā)病機理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥 治療治療 22 硬膜下積液 1、 1歲內嬰兒較多見歲內嬰兒較多見 2、約、約15%45%可發(fā)生，加無癥狀者發(fā)病可高達可發(fā)生，加無癥狀者發(fā)病可高達 85%90%。 3、化腦在治療、化腦在治療4872小時后，體溫不降，意識障礙、小時后，體溫不降，意識障礙、 驚厥或顱高壓癥狀無好轉，甚至進行性加重，首驚厥或顱高壓癥狀無好轉，甚至

7、進行性加重，首 先應懷疑本病可能。先應懷疑本病可能。 4、可做顱骨透照試驗、可做顱骨透照試驗、CT協(xié)助診斷；協(xié)助診斷； 硬膜下穿剌可直接確診。穿剌液硬膜下穿剌可直接確診。穿剌液2ml，蛋白定量，蛋白定量 0.4g/L可確診為硬膜下積液，積液涂片找細菌可確診為硬膜下積液，積液涂片找細菌 同時送細菌培養(yǎng)。同時送細菌培養(yǎng)。 23 顱骨透照試驗顱骨透照試驗 透照透照 硬膜下積液透照硬膜下積液透照 24 5、硬膜下積液可能發(fā)生機理：、硬膜下積液可能發(fā)生機理： 腦膜炎時，血管通透性腦膜炎時，血管通透性血漿成份滲出血漿成份滲出 硬腦膜下腔；硬腦膜下腔； 腦膜及腦的表層小靜脈，尤其穿過硬膜腦膜及腦的表層小靜脈

8、，尤其穿過硬膜 下腔的橋靜脈發(fā)生炎性血栓，導致滲出下腔的橋靜脈發(fā)生炎性血栓，導致滲出 和出血，局部滲透壓和出血，局部滲透壓，水分進入硬膜，水分進入硬膜 下腔形成硬膜下積液。下腔形成硬膜下積液。 25 腦室管膜炎：多見于診斷治療不及時的嬰兒，腦室管膜炎：多見于診斷治療不及時的嬰兒， 是造成嚴重后遺癥的重要原因，病情危重，治是造成嚴重后遺癥的重要原因，病情危重，治 療困難病死率和致殘率高。在強力抗炎治療中療困難病死率和致殘率高。在強力抗炎治療中 發(fā)熱不退、驚厥頻繁，意認障礙不改善，進行發(fā)熱不退、驚厥頻繁，意認障礙不改善，進行 性頸強直甚至角弓反張，腦積液持續(xù)異常。性頸強直甚至角弓反張，腦積液持續(xù)異

9、常。 腦室穿剌，穿剌液檢查：腦室穿剌，穿剌液檢查： 1、菌檢陽性與腰穿液結果一致。、菌檢陽性與腰穿液結果一致。 2、腦室液、腦室液WBC50106/L，糖，糖1.6mmol/L， 或蛋白或蛋白0.4g/L?？纱_診。可確診。 26 抗利尿激素異常分泌綜合癥： 炎癥剌激垂體后葉致抗利尿激素炎癥剌激垂體后葉致抗利尿激素 分泌過量，引起低鈉血癥和血漿低分泌過量，引起低鈉血癥和血漿低 滲透壓，可致腦水腫加劇，發(fā)生驚滲透壓，可致腦水腫加劇，發(fā)生驚 厥和意識障礙，也可因低鈉血癥直厥和意識障礙，也可因低鈉血癥直 接引起驚厥。接引起驚厥。 27 腦積水 非交通性腦積水（梗阻性腦積水）：炎癥非交通性腦積水（梗阻性

10、腦積水）：炎癥 滲出物粘連堵塞腦室內流出通道，如導水滲出物粘連堵塞腦室內流出通道，如導水 管、第管、第腦室孔或正中孔等狹窄處，引起腦室孔或正中孔等狹窄處，引起 的腦積水。的腦積水。 交通性腦積水：因炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒，交通性腦積水：因炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒， 或顱內靜脈竇栓塞至腦積液重吸收障礙，或顱內靜脈竇栓塞至腦積液重吸收障礙， 告成的腦積水。告成的腦積水。 臨床：可出現(xiàn)煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚臨床：可出現(xiàn)煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚 厥，頭顱進行性增大，骨縫分離，前囟擴厥，頭顱進行性增大，骨縫分離，前囟擴 大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴張。大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴張。 28 各種神經(jīng)功能障礙

11、： 由于炎癥波及耳蝸迷路，由于炎癥波及耳蝸迷路，10%30%的患兒的患兒 并發(fā)并發(fā)神經(jīng)性耳聾。 其他智力低下、癲癇、視力障礙和行為異其他智力低下、癲癇、視力障礙和行為異 常等。常等。 29 病因學病因學 病理與發(fā)病機理病理與發(fā)病機理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥 治療治療 30 治療治療 抗生菌治療 1、用藥原則：選擇對病原敏感，可穿：選擇對病原敏感，可穿 透血透血-腦屏障，在腦脊液中達到有效濃腦屏障，在腦脊液中達到有效濃 度的殺菌藥物。應盡早、足量、聯(lián)合、度的殺菌藥物。應盡早、足量、聯(lián)合、 足夠療程和靜脈給藥。用藥時注意藥足夠療程和靜脈給藥。用

12、藥時注意藥 物間相互作用及毒副作用觀察。物間相互作用及毒副作用觀察。 31 2、病原菌明確前的抗生素選擇、病原菌明確前的抗生素選擇 選擇對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜選擇對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜 血桿菌三種常見致病菌均有效抗生素。血桿菌三種常見致病菌均有效抗生素。 選擇的抗生菌有：頭孢三代：頭孢噻肟選擇的抗生菌有：頭孢三代：頭孢噻肟 200mg/kgd，或頭孢曲松，或頭孢曲松100mg/kgd，療，療 效不理想可聯(lián)合使用萬古霉素效不理想可聯(lián)合使用萬古霉素40mg/kgd， 對對內酰胺類藥物過敏的可選用氯霉素內酰胺類藥物過敏的可選用氯霉素 100mg/kgd。 32 3、病原菌明確后的

13、抗生素選擇、病原菌明確后的抗生素選擇 肺炎鏈球菌：半數(shù)對青霉素耐藥，應續(xù)用肺炎鏈球菌：半數(shù)對青霉素耐藥，應續(xù)用 病原菌未明時抗生素，如對青霉素敏感改病原菌未明時抗生素，如對青霉素敏感改 用青霉素用青霉素2040萬萬u/kgd。 腦膜炎球菌：目前該菌多數(shù)對青霉素敏感，腦膜炎球菌：目前該菌多數(shù)對青霉素敏感， 故首先選用，耐藥的選用頭孢三代。故首先選用，耐藥的選用頭孢三代。 流感嗜血桿菌：對敏感菌株可改用氨芐青流感嗜血桿菌：對敏感菌株可改用氨芐青 霉素霉素200mg/kgd，耐藥的選用頭孢三代或，耐藥的選用頭孢三代或 氯霉素。氯霉素。 33 其他：金黃色葡萄球菌其他：金黃色葡萄球菌 參照藥敏選用乙氧

14、奈青參照藥敏選用乙氧奈青 霉素、萬古霉素或利福霉素、萬古霉素或利福 平等。革蘭氏陰性桿菌平等。革蘭氏陰性桿菌 除考慮三代頭孢外，可除考慮三代頭孢外，可 加用氨芐青霉素或氯霉加用氨芐青霉素或氯霉 素。素。 34 4、抗生素療程、抗生素療程 肺炎鏈球菌和嗜血桿菌腦膜炎，肺炎鏈球菌和嗜血桿菌腦膜炎， 靜脈滴注有效抗生菌靜脈滴注有效抗生菌1014天，腦天，腦 膜炎球菌膜炎球菌7天，金黃色葡萄球菌應天，金黃色葡萄球菌應 21天以上。有并發(fā)癥適當延長。天以上。有并發(fā)癥適當延長。 35 二、腎上腺皮質激素的應用二、腎上腺皮質激素的應用 應用原理： 1、細菌釋放大量內毒素；抗生素使用迅速殺、細菌釋放大量內毒素

15、；抗生素使用迅速殺 死致病菌后內毒素釋放尤為嚴重?？纱龠M死致病菌后內毒素釋放尤為嚴重?？纱龠M 細胞因子介導的炎癥反應，加重腦水腫和細胞因子介導的炎癥反應，加重腦水腫和 中性粒細胞浸潤，使病情加重。中性粒細胞浸潤，使病情加重。 2、腎上腺皮質激素可抑制多種炎癥因子的產(chǎn)、腎上腺皮質激素可抑制多種炎癥因子的產(chǎn) 生，可降低血管通透性，減輕腦水腫和顱生，可降低血管通透性，減輕腦水腫和顱 內高壓。內高壓。 常用地塞米松常用地塞米松0.6mg/kgd分分4次靜注，連用次靜注，連用 23天。天。 36 其它：其它： 腦室膜炎：側腦室穿刺注藥（慎重）；腦室膜炎：側腦室穿刺注藥（慎重）； 腦積水：腹腔、胸腔分流裝

16、置；腦積水：腹腔、胸腔分流裝置； 癲癇；抗癲癇藥物。癲癇；抗癲癇藥物。 37 小兒化膿性腦膜炎的常見病原菌；小兒化膿性腦膜炎的常見病原菌； 化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)；化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)； 3月以下幼嬰兒化腦的表現(xiàn)特征；月以下幼嬰兒化腦的表現(xiàn)特征； 化腦的主要并發(fā)癥、發(fā)生機理、臨床表現(xiàn)；化腦的主要并發(fā)癥、發(fā)生機理、臨床表現(xiàn)； 化腦治療原則及常見病原菌抗生素的選擇。化腦治療原則及常見病原菌抗生素的選擇。 復習要點復習要點 38 39 復習題復習題 1. 化膿性腦膜炎最常見的感染途徑是：化膿性腦膜炎最常見的感染途徑是： A. 血性感染血性感染 B. 淋巴感染淋巴感染 C. 直接感染直接感染

17、 D. 周圍感染周圍感染 E. 嗅神經(jīng)嗅神經(jīng) 40 2. 化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據(jù)是：化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據(jù)是： A. 急性高熱、驚厥、昏迷急性高熱、驚厥、昏迷 B. 劇烈頭痛、噴射性嘔吐劇烈頭痛、噴射性嘔吐 C. 腦膜刺激征腦膜刺激征 D. 腦脊液中細胞數(shù)明顯增高腦脊液中細胞數(shù)明顯增高 E. 腦脊液中檢出化膿性細菌腦脊液中檢出化膿性細菌 41 3. 嬰兒化膿性腦膜炎時腦膜刺激征不明嬰兒化膿性腦膜炎時腦膜刺激征不明 顯是因為：顯是因為： A.腦膜炎癥反應輕腦膜炎癥反應輕 B 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善 C. 機體反應差機體反應差 D. 囟門未閉所起的緩沖作用囟門未閉所起的緩沖作用 E. 頸部肌肉不發(fā)達頸部肌肉不發(fā)達 42 4. 化膿性腦膜炎治療中，哪項錯誤：化膿性腦膜炎治療中，哪項錯誤： A. 選用毒性小、療效高、對病原體敏感選用毒性小、療效高、對病原體敏感 的殺菌劑的殺菌劑 B. 致病菌未明確時，宜選用兩種抗生素致病菌未明確時，宜選用兩種抗生素 C. 選用容易透過血腦屏障的抗生素選用容易透過血腦屏障的抗生素 D. 急性期宜靜脈使用抗生素急性期宜靜脈使用抗生素 E. 用藥至體溫正常后停藥用藥至體溫正常后