醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(新)

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（新）附表二醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格 級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間：年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面 的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的原醫(yī)師 執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、

2、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填 寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診 療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師 職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別近期小二 寸免冠正面半身 彩色 照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)郵政地址編碼r原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別

3、獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和口健康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年月日擬才變更注冊事項(xiàng)變藝更注冊理由申請人簽字：年月日原気執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原構(gòu)審気執(zhí)業(yè)機(jī) 勾上級主 管部門時(shí)比意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見負(fù)責(zé)人:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門意見級別：類別：擬聘用的科目:負(fù)責(zé)人：級別：類別：擬聘用的科目:負(fù)責(zé)人：執(zhí)行機(jī)構(gòu)登記號:機(jī)構(gòu)地址及郵編: 衛(wèi)生行政部門級別：審批意見類別：聘用的科目：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬

4、聘用證明姓7性 別出生 年月近期小二寸 免冠正面半身彩 色照片畢業(yè)學(xué)校k交畢業(yè) 年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專 業(yè)住址上郵編聯(lián)系 電話r移動(dòng)電話醫(yī)師 資格 證書 編碼馬醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師） 擬聘用單位名稱 擬聘用單位地址醫(yī)師類別（臨床、口腔、中醫(yī)、公共衛(wèi)生）執(zhí)業(yè) 范圍任 職 經(jīng) 歷聘用單位意見負(fù)責(zé)人簽名:（公章）江西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康檢查表年 月 日指定體檢醫(yī)院名稱:體檢日期:年 月 日器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字:神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官丿肝丿脾其它胸部X線 透視醫(yī)師簽字：心電 圖醫(yī)師簽字：五眼k.視 力左右矯正 視力右左其 它 眼 疾耳聽右耳鼻及 鼻竇 疾 病 咽醫(yī)師簽字：（如有甲、乙類傳染病請注明疾病的名稱） 甲類傳染?。▊魅酒冢?乙類傳染?。▊魅酒冢壕癫“l(fā)病期（由精神病院提供疾病證明） 身體殘疾（請具體描述）：檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 寫日期： 年 月注 冊機(jī)關(guān)蓋章填 報(bào)日期：年 月 日注: 1、指定的體檢醫(yī)院為二級以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容請?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不 得涂改，不得弄虛作假。3、體檢后此表交注冊機(jī)關(guān)。4、X線、心電圖、肝功報(bào)告單、精神