違章啟動(dòng)雙軸攪拌機(jī)造成人身事故

1、違章啟動(dòng)雙軸攪拌機(jī)造成人身事故 【案例簡(jiǎn)述】某火電廠#12號(hào)機(jī)組（150mw）于2005年5月進(jìn)入商業(yè)運(yùn)營(yíng)，鍋爐采用東方鍋爐集團(tuán)公司生產(chǎn)的dg460/13.73-4型循環(huán)流化床鍋爐。排渣系統(tǒng)由冷渣器、刮板輸送機(jī)、斗提機(jī)、鋼渣庫(kù)、旋轉(zhuǎn)給料器和雙軸加濕攪拌機(jī)構(gòu)成，投產(chǎn)后其刮板系統(tǒng)的部件（圓鋼棍等）頻繁脫落并進(jìn)入渣倉(cāng)，導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)給料器頻繁卡澀影響機(jī)組正常運(yùn)行。2006年3月16日該廠發(fā)生檢修人員被#12機(jī)組除渣系統(tǒng)雙軸攪拌機(jī)擠壓致死事故。3月16日，該火電廠因#12爐的旋轉(zhuǎn)給料器又一次卡澀而造成鍋爐排渣困難，于是決定對(duì)旋轉(zhuǎn)給料器進(jìn)行緊急處理。8時(shí)06分左右，檢修工作人員雷某（處理旋轉(zhuǎn)給料器缺陷的工作負(fù)

2、責(zé)人）和馮某接受了工作任務(wù)，準(zhǔn)備好檢修工具到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)（未辦理工作票）。檢修公司羅某、牟某、工程建設(shè)部鐘某、生產(chǎn)運(yùn)行部王某等人也先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。9時(shí)55分，經(jīng)檢修和運(yùn)行部門(mén)在現(xiàn)場(chǎng)的有關(guān)人員協(xié)商決定，拉開(kāi)旋轉(zhuǎn)給料器和雙軸加濕攪拌機(jī)的總電源（該電源開(kāi)關(guān)在專用配電室），并安排運(yùn)行當(dāng)班人員李某在操作盤(pán)旁值守（該操作盤(pán)與雙軸加濕攪拌機(jī)不在同一位置）。檢修工作即將結(jié)束時(shí)，檢修人員手盤(pán)旋轉(zhuǎn)給料器電機(jī)吃重（卡澀）。牟某對(duì)檢修人員說(shuō)，兩人手盤(pán)不行，最好進(jìn)行（電動(dòng)）點(diǎn)動(dòng)。王某誤認(rèn)為檢修公司牟某要求送電試轉(zhuǎn)，未與檢修人員確認(rèn)就進(jìn)行送電試轉(zhuǎn)工作。10時(shí)06分，王某到配電室送上旋轉(zhuǎn)給料器和雙軸加濕攪拌機(jī)的總電源，令李某啟動(dòng)雙

3、軸加濕攪拌機(jī)（按工作程序，先啟動(dòng)雙軸加濕攪拌機(jī)，才能啟動(dòng)旋轉(zhuǎn)給料器）。檢修現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)雙軸加濕攪拌機(jī)突然轉(zhuǎn)動(dòng)，看到雷某的腳在人孔門(mén)處一閃，即被卷入雙軸加濕攪拌機(jī)內(nèi)，立即大聲叫停。雙軸加濕攪拌機(jī)停運(yùn)后，立即拆開(kāi)人孔門(mén)及頂板實(shí)施搶救。經(jīng)趕到現(xiàn)場(chǎng)120急救中心醫(yī)生鑒定，雷某已死亡?！景咐u(píng)析】1王某違章指揮是造成本次事故的原因。王某未制止檢修人員的無(wú)票作業(yè)行為，且在未接到檢修工作負(fù)責(zé)人工作結(jié)束、要求試轉(zhuǎn)的情況下，主觀判斷牟某要求試轉(zhuǎn)，違反工作程序，越權(quán)合上2號(hào)濕式卸灰機(jī)總電源，令運(yùn)行值班人員李某啟動(dòng)2號(hào)雙軸攪拌機(jī)導(dǎo)致事故的發(fā)生。2牟某違章指揮是造成本次事故的原因。牟某未制止檢修人員的無(wú)票作業(yè)行為，未督促工作人員執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，與現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員商定后同意采取臨時(shí)安全措施。在檢修人員手盤(pán)給料機(jī)發(fā)現(xiàn)機(jī)械卡澀時(shí)，違章提出送電點(diǎn)動(dòng)設(shè)備。在試轉(zhuǎn)方案未確定的情況下，安排雷某再次進(jìn)入雙軸攪拌機(jī)對(duì)2號(hào)給料機(jī)進(jìn)行檢查。3檢修工作中不執(zhí)行工作票制度，沒(méi)有采取有效的安全技術(shù)措施。4工作過(guò)程失去安全監(jiān)督，沒(méi)有及時(shí)制止違章作業(yè)?！景咐尽?嚴(yán)格兩票管理工作，完善施工組織措施，細(xì)化安全作業(yè)措施。全面檢查兩票執(zhí)行情況，嚴(yán)厲查禁生產(chǎn)過(guò)程中的無(wú)票作業(yè)（操作）、約時(shí)停（送）電、安全措施不完善、兩票執(zhí)行不規(guī)范、危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控不深入等問(wèn)題。2加強(qiáng)安全監(jiān)督管理工作，強(qiáng)化安全生產(chǎn)的監(jiān)督和指導(dǎo)，確保安全生產(chǎn)監(jiān)督體系作用的發(fā)揮