尿路感染urinarytractinfection

1、尿路感染urinarytractinfection 病例分析 主訴：間斷浮腫兩個(gè)月，加重一個(gè)月 現(xiàn)病史：兩個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水 腫，隨后出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，伴腰痛、乏力、 納差。未就醫(yī)。一月前受涼后水腫加重，伴發(fā) 熱（T 38.4OC），HP），BP 150/100mmHg。 診斷為“腎病綜合癥，合并上呼吸道感染”， 給予青霉素（劑量不詳）10天，體溫正常后加 用強(qiáng)的松40mg/d，及雷公藤多甙治療。癥狀無 明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治來我院。 尿路感染urinarytractinfection 門診查尿蛋白（+），紅細(xì)胞 （+/HP），24小時(shí)尿蛋白定量5.2g,血漿 白蛋白27g/L，

2、球蛋白26g/L，Tg 2.5mmol/L，ch 8.4mmol/L。診斷為“腎 病綜合癥”，收入病房。發(fā)病以來，體 重增加約4Kg，飲食、睡眠無改變，大便 無異常。 尿路感染urinarytractinfection 體格檢查 T 36.3OC P 88次/分 R 18次/分 BP 140/90mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。 全身皮膚粘膜無蒼白、黃染、皮疹及出血點(diǎn)。 表淺淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔 等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌 物?？谇粺o潰瘍。頸軟，無抵抗。甲狀腺無 腫大。氣管居中。雙肺呼吸音清，未聞及羅 音。P88次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹 平

3、軟，無壓痛、反跳痛。移動(dòng)性濁音（-）， 肝脾肋下未觸及。脊柱及四肢無畸形。雙下 肢中度指壓凹陷性水腫 尿路感染urinarytractinfection 輔助檢查 尿蛋白（+），紅細(xì)胞（+/HP） 24小時(shí)尿蛋白定量5.2g/L 血漿白蛋白27g/L，球蛋白26g/L Tg 2.5mmol/L，ch 8.4mmol/L 尿路感染urinarytractinfection 診斷診斷：腎病綜合癥 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 中度水腫兩個(gè)月 24小時(shí)尿蛋白定量5.2g，尿蛋白（+） ALB 27g/L Tg 2.5mmol/L，ch 8.4mmol/L 尿路感染urinarytractinfection 處理

4、原則 休息、低鹽飲食 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 降壓 血小板解聚藥及抗凝 必要時(shí)腎穿刺 激素療效欠佳時(shí)加用CTX 尿路感染urinarytractinfection 尿尿 路路 感感 染染 urinary tract infection 尿路感染urinarytractinfection 概概 述述 定義定義 由于致病的微生物（一般指非特 異性細(xì)菌）直接感染所引起的泌 尿道炎癥叫尿路感染。 尿路感染urinarytractinfection 發(fā)病率發(fā)病率 占占人口2% 流行病學(xué)流行病學(xué) 未婚女性 2% 已婚女性 5% 孕婦 7% 老年女性和男性 10% （多為無癥狀菌尿） 尿路感染urinarytra

5、ctinfection 分類分類 下尿路感染：尿道炎、膀胱炎下尿路感染：尿道炎、膀胱炎 上尿路感染；腎盂腎炎上尿路感染；腎盂腎炎 復(fù)雜性尿感：合并尿路梗阻、尿流不復(fù)雜性尿感：合并尿路梗阻、尿流不 暢、結(jié)石、先天性畸形、膀胱輸尿管返流暢、結(jié)石、先天性畸形、膀胱輸尿管返流 或在慢性腎實(shí)質(zhì)疾病等解剖功能異常的基或在慢性腎實(shí)質(zhì)疾病等解剖功能異常的基 礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染 非復(fù)雜性尿感：無泌尿系結(jié)構(gòu)或功能非復(fù)雜性尿感：無泌尿系結(jié)構(gòu)或功能 異常情況的尿路感染異常情況的尿路感染 尿路感染urinarytractinfection 病病 因因 致病菌致病菌 大腸桿菌約占60-80%， 其他依次

6、為變形桿菌、克雷白桿菌、 產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、 糞鏈球菌、綠膿桿菌和葡萄球菌 致病力強(qiáng)的細(xì)菌才能引起急性非復(fù)雜性尿感 致病力不強(qiáng)的細(xì)菌也能引起急性復(fù)雜性尿感 尿路感染urinarytractinfection 大腸桿菌 ：無癥狀性菌尿、首次發(fā)生的 尿感、非復(fù)雜性尿感 綠膿桿菌：泌尿外科器械檢查后（如膀胱 鏡、逆行性靜脈腎盂造影）和 復(fù)雜性尿感 變形桿菌、克雷白桿菌：泌尿系結(jié)石合并 感染 尿路感染urinarytractinfection 金黃色葡萄球菌：血源性敗血癥致 腎盂腎炎 凝固酶陰性葡萄球菌（白色、檸檬色 葡萄球菌）：性生活活躍期的婦女 尿路感染致病菌多為一種，偶可見 兩種以上

7、 尿路感染urinarytractinfection 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 感染途徑感染途徑 上行性感染 血行性感染 機(jī)體抗病能力 尿路感染urinarytractinfection 女性 尿路流通不暢 尿路畸形或功能異常 人體的抵抗力低下 尿路器械的應(yīng)用 尿道內(nèi)或尿道口周圍炎癥 易易 感感 因因 素素 尿路感染urinarytractinfection 病理改變 急性膀胱炎急性膀胱炎 膀胱粘膜充血、水腫 白細(xì)胞浸潤 粘膜潰瘍出血 尿路感染urinarytractinfection 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 腎盂腎盞粘膜充血、腫脹 白細(xì)胞浸潤 小膿腫形成 間質(zhì)形成化膿病灶 腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死

8、、脫落 管腔內(nèi)有膿性分泌物 尿路感染urinarytractinfection 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 急性發(fā)作時(shí)：急性腎盂腎炎病理改變 慢性： 結(jié)締組織增生，疤痕形成 腎盂腎盞變形 腎小管變形萎縮 腎血管狹窄 雙腎體積不等大、體積縮小、 表面凹凸不平 尿路感染urinarytractinfection 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 膀胱炎膀胱炎 占尿路感染60% 一般無全身感染癥狀 典型表現(xiàn) 膀胱刺激癥 下腹部、恥骨弓上不適感 常有白細(xì)胞尿 30%有血尿，甚至肉眼血尿 尿路感染urinarytractinfection 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 全身表現(xiàn) 泌尿系統(tǒng)癥狀 腰痛 上輸尿管點(diǎn)、腰肋點(diǎn)明顯壓痛

9、 腎區(qū)扣擊痛 膀胱刺激癥 尿的變化：血尿、膿尿 尿路感染urinarytractinfection 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)不典型，復(fù)雜，變化多端 可有高血壓、腎功能損害 易反復(fù)發(fā)作 多見于梗阻性腎病和返流性腎病 尿路感染urinarytractinfection 無癥狀性菌尿無癥狀性菌尿 有菌尿而無任何尿感癥狀 常在尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn) 孕婦9%，60歲以上女性10%有此癥狀 尿路感染urinarytractinfection 并發(fā)癥并發(fā)癥 腎乳頭壞死腎乳頭壞死 常發(fā)生于伴糖尿病和尿路梗阻的腎盂腎炎， 可并發(fā)革蘭氏陰性細(xì)菌敗血癥甚至急性腎衰， 表現(xiàn)為高熱、劇烈腰疼，腎絞疼，血尿。 腎周圍膿腫

10、腎周圍膿腫 腎皮質(zhì)感染灶向腎包膜侵犯，穿破可引起腎 周圍膿腫，表現(xiàn)為劇烈腰疼、叩疼，甚至局 部紅腫熱痛。 尿路感染urinarytractinfection 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 白細(xì)胞尿：離心尿 WBC5/Hp 非離心尿 WBC1/Hp 白細(xì)胞計(jì)數(shù)8106/L 血尿： RBC 3/Hp 約1/61/10的患者呈肉眼血尿 白細(xì)胞管型：對診斷上尿路感染有意義 。 尿路感染urinarytractinfection 尿細(xì)菌學(xué)檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查 尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 革蘭氏陰性菌尿含菌量 105 /ml 陽性 1/HP為陽性 符合率90%以上 尿化學(xué)檢查尿化學(xué)檢查 亞硝酸鹽試驗(yàn)

11、原理： 細(xì)菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞 硝酸鹽 尿路感染urinarytractinfection 影象學(xué)檢查影象學(xué)檢查 B超超 靜脈腎盂造影（靜脈腎盂造影（IVP） 逆行靜脈腎盂造影逆行靜脈腎盂造影 目的： 了解有無尿路先天畸形、梗阻、 積水、腎盂腎盞變形等 尿路感染urinarytractinfection 診診 斷斷 真性菌尿真性菌尿 在排除假陽性的前提下 膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長 清潔中段尿菌定量培養(yǎng)陽性，如無臨床 癥狀，則要求二次清潔中段尿培養(yǎng)的菌 落數(shù)105/mL 且為同一種細(xì)菌 才能確診為真性菌尿 尿路感染urinarytractinfection 定位診斷定位診斷 膀胱炎膀胱炎

12、明顯的膀胱刺激癥狀 全身癥狀不明顯 膀胱滅菌沖洗后，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性 3日抗生素療法治愈 尿路感染urinarytractinfection 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 全身感染的表現(xiàn)和泌尿系癥狀較嚴(yán)重 致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見 的致病菌 復(fù)雜性尿路感染 三日抗菌療法后復(fù)發(fā) 尿路感染urinarytractinfection 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 間歇性尿感反復(fù)發(fā)作 常發(fā)生于尿路有復(fù)雜情況時(shí) 不典型的全身癥狀、泌尿系癥狀 和尿的改變 有持續(xù)性腎小管功能為主的腎功 能損害 IVP發(fā)現(xiàn)腎臟輪廓改變，腎盂腎盞 變形 尿路感染urinarytractinfection 鑒別診斷鑒別診斷 全身感

13、染性疾病 尿道綜合癥 女性患者有尿頻、尿痛、 尿急，但無真性菌尿 感染性尿道綜合癥 由致病微生物（支 原體、衣原體）引起的性病，有不 潔性交史，有白細(xì)胞尿，夫妻雙方 應(yīng)用米諾環(huán)素治療兩周 非感染性尿道綜合癥 病因未明，多數(shù)為 焦慮性神經(jīng)官能癥所致 尿路感染urinarytractinfection 腎結(jié)核腎結(jié)核 有肺、腹腔、附睪等腎外結(jié)核的病史， 尿頻、尿急、尿痛的癥狀更突出， 尿細(xì)菌培養(yǎng)抗酸染色陽性 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，血清結(jié)核菌抗體陽性 IVP可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶的X線征（鈣化灶、 蟲蝕樣組織缺損） 抗生素治療無效，抗癆治療有效 尿路感染urinarytractinfection 預(yù)預(yù) 防防 膀胱

14、刺激癥明顯時(shí)口服堿性藥物 與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的尿路感染， 則性交后排尿服藥一次 有膀胱輸尿管返流者應(yīng)養(yǎng)成二次排尿的 習(xí)慣 積極尋找和去除誘因 尿路感染urinarytractinfection 治治 療療 抗生素的應(yīng)用 抗生素的選擇 細(xì)菌對其敏感（最好用殺菌藥） 首選對革蘭氏陰性桿菌，特 別是對大腸桿菌敏感的抗生素 在尿中和血中的濃度高 副作用小，腎毒性低 尿路感染urinarytractinfection 常用抗生素常用抗生素 磺胺類：SMZ-TMP 喹諾酮類 半合成青霉素 氨基糖甙類 頭孢菌素類等 尿路感染urinarytractinfection 急性膀胱炎急性膀胱炎 單劑療法 三日

15、療法 停藥一周后復(fù)查尿培養(yǎng)，必 要時(shí)一月后再復(fù)查 尿路感染urinarytractinfection 急性腎盂腎炎 輕型患者口服給藥，重型患者靜脈給藥 2448h體溫不退，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)更換 敏感的抗生素必要時(shí)用兩種或兩種 以上的抗生素聯(lián)用 療程兩周 頑固性病例應(yīng)排除復(fù)雜性尿感 尿路感染urinarytractinfection 再發(fā)性尿路感染再發(fā)性尿路感染 復(fù)發(fā) 停藥一月內(nèi)發(fā)生原發(fā)致 再發(fā) 病菌的感染 重新感染 停藥一月以后新的致 病菌的感染，占80% 尿路感染urinarytractinfection 復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染 臨床治愈率低，容易復(fù)發(fā)。持續(xù)性 菌尿或反復(fù)發(fā)作者超過半數(shù)。除非糾正 易患因素，否則極難治愈，可延長用藥 時(shí)間至六周，必要時(shí)用小劑量抑菌療法 維持半年到兩年或更長。 尿路感染urinarytractinfection 嬰幼兒尿路感染嬰幼兒尿路感染 特別是無癥狀菌尿，多發(fā)于5歲以前， 約半數(shù)存在膀胱輸尿管返流，1/3有腎瘢 痕形成，導(dǎo)致腎臟發(fā)育障礙，甚至最終引 起腎衰。故小兒尿路感染應(yīng)