原發(fā)性痛風(fēng)的規(guī)范診治

1、痛風(fēng)及高尿酸血癥的診治進(jìn)展 重慶市黔江區(qū)中醫(yī)院針灸科 2011年11月 概 述 l什么是痛風(fēng)（gout）？ l是一種尿酸鹽（msu）沉著在關(guān)節(jié)內(nèi)誘發(fā)的 一種關(guān)節(jié)炎癥，以關(guān)節(jié)劇痛為特征。 核酸、核酸、 高高嘌呤嘌呤 食物食物 腎功能腎功能 障礙障礙 嘌呤嘌呤 增高增高 尿酸排尿酸排 出減少出減少 血血尿酸尿酸 增高增高 尿酸鹽尿酸鹽 沉著沉著 痛風(fēng)痛風(fēng) 概 述 l 嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少導(dǎo)致高尿酸血癥 高尿酸血癥 10%-15% 痛風(fēng) 概 述 l既往痛風(fēng)是“帝王病” （kings disease） l隨著生活水平提高，痛風(fēng)成 為常見(jiàn)病，是“病中之王” （king of diseases）

2、 概 述 l高尿酸患病率： 男性：1.4%-32.1%，女性：1.3%-21.8% l1995-2005年，十年間痛風(fēng)患病率增加48% 概 述 l遺傳因素和環(huán)境因素共同致病 l常伴發(fā)代謝綜合征 l痛風(fēng)的前期尿酸生成過(guò)多或腎臟尿酸排泄障礙所致的 血尿酸增高。 發(fā)病機(jī)制 尿酸生成過(guò)多 尿酸排泄障礙 臨床表現(xiàn) l95的痛風(fēng)發(fā)生于男性 l起病一般在40歲以后，且患病率隨年齡而增 加，但近年來(lái)有年輕化趨勢(shì) l女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期以后 l痛風(fēng)的自然病程可分為急性發(fā)作期、間歇發(fā) 作期、慢性痛風(fēng)石病變期 臨床表現(xiàn) l急性發(fā)作期 l突發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，迅速達(dá)到高峰，數(shù)天或2周內(nèi) 自行緩解，恢復(fù)正常 l首次發(fā)作多侵

3、犯單關(guān)節(jié)，50%以上發(fā)生在第一 跖趾關(guān)節(jié)，在以后的病程中，90患者累及該 部。足背、足跟、踝、膝等關(guān)節(jié)也可受累 l部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸、惡心 等全身癥狀 l白細(xì)胞增高，血沉增快 臨床表現(xiàn) l發(fā)作間隙期 l一般無(wú)明顯后遺癥狀，有時(shí)僅有患部皮膚色素 沉著、脫屑、刺癢等 l多數(shù)患者在初次發(fā)作后12年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病 情的進(jìn)展，發(fā)作次數(shù)逐漸增多，癥狀持續(xù)時(shí)間 延長(zhǎng)，無(wú)癥狀間歇期縮短，甚至癥狀不能完全 緩解，且受累關(guān)節(jié)逐漸增多 臨床表現(xiàn) l慢性痛風(fēng)石病變期 l皮下痛風(fēng)石：典型部位為耳廓 l慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì) 破壞、關(guān)節(jié)周?chē)M織纖維化、繼發(fā)退行性改變 等 l慢性期癥狀相對(duì)

4、緩和，但也可有急性發(fā)作 臨床表現(xiàn) l腎臟病變 l慢性尿酸鹽腎?。耗蛩猁}晶體沉積于腎間質(zhì)， 導(dǎo)致慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎。尿濃縮功能下降， 出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白 細(xì)胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可致腎小球 濾過(guò)功能下降，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓、水 腫、貧血等 l尿酸性尿路結(jié)石：在痛風(fēng)患者中的發(fā)生率在 20%以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前 輔助檢查 l血尿酸的測(cè)定 l血尿酸值約為3.5-7.0mg/dl（334416） l不分性別、年齡，血清中msu的最大飽和量約 為7mg/dl（416），超過(guò)此值即為高尿酸血癥 輔助檢查 l尿尿酸的測(cè)定 l低嘌呤飲食5天后，24小時(shí)尿尿酸排

5、泄量 600mg為尿酸生成過(guò)多型（約占10%） l600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%）， 但不能除外同時(shí)存在兩方面缺陷的情況 l在正常飲食情況下，24小時(shí)尿尿酸排泄量以 800mg進(jìn)行區(qū)分 輔助檢查 l偏振光顯微鏡檢查 l尿酸鹽結(jié)晶在偏振光顯微鏡下表現(xiàn) 為2 20m強(qiáng)的負(fù)性雙折光的針狀或桿狀的msu晶 體 輔助檢查 l超聲波檢查 l可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì) 破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周?chē)浗M織的痛風(fēng)石、鈣質(zhì)沉 積等 l腎髓質(zhì)特別是錐體乳頭部散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，則 提示尿酸鹽腎病 l尿酸性尿路結(jié)石 輔助檢查 lx線檢查 l急性發(fā)作期僅見(jiàn)受累關(guān)節(jié)周?chē)菍?duì)稱(chēng)性軟組織 腫脹 l慢性痛風(fēng)石病變期可

6、見(jiàn)msu晶體沉積造成關(guān)節(jié) 軟骨下骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)偏心性圓形或卵圓形囊 性變，甚至呈蟲(chóng)噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清 ，相鄰的骨皮質(zhì)可膨起或骨刺樣翹起 x線平片 診斷要點(diǎn) l特征性關(guān)節(jié)炎 l高尿酸血癥 l查找msu晶體：關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中 發(fā)現(xiàn)并鑒定特異性msu晶體，是確診痛風(fēng)的 金標(biāo)準(zhǔn) l影像學(xué)檢查 l腎臟病變 診 斷 1977年acr急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 1. 關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或 2. 用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或 3. 具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、x線表現(xiàn)）中6項(xiàng) （1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次 （2）炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰 （3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 （4）可見(jiàn)

7、關(guān)節(jié)發(fā)紅 （5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹 （6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累 （7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累 （8）可疑痛風(fēng)石 （9）高尿酸血癥 （10）不對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（x線證實(shí)） （11）無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（x線證實(shí)） （12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 治療原則 l迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀 l預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā) l糾正高尿酸血癥 l治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病 l急性發(fā)作期迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀 l非甾類(lèi)抗炎藥（nsaids） l糖皮質(zhì)激素： l秋水仙堿： 以前：首次劑量1mg，以后每12小時(shí)0.5mg，24小 時(shí)總量不超過(guò)6mg。 目前：低劑量（如0.5mg bid tid）使用對(duì)

8、部分患者有 效(eujar) 治療原則 l迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀 l糾正高尿酸血癥 l治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病 l不容忽視的降尿酸治療 達(dá)標(biāo)治療策略 l降尿酸是痛風(fēng)治療的重要環(huán)節(jié)降尿酸是痛風(fēng)治療的重要環(huán)節(jié) l降尿酸治療的策略及時(shí)機(jī)降尿酸治療的策略及時(shí)機(jī) （1）目標(biāo)治療：最佳目標(biāo)控制值為最佳目標(biāo)控制值為6.0 mg/dl以下以下 （2）降酸時(shí)機(jī)：降尿酸治療的時(shí)機(jī)宜早不宜晚 急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻率2次/年； 對(duì)于有痛風(fēng)家族史、經(jīng)飲食控制血尿酸仍 714mol/l(12mg/dl)（仍需積極降尿酸治療） l不容忽視的降尿酸治療 l降尿酸時(shí)應(yīng)預(yù)防痛風(fēng)的急性發(fā)作降尿酸時(shí)應(yīng)預(yù)防痛風(fēng)的急性發(fā)作 （1）平

9、穩(wěn)降尿酸）平穩(wěn)降尿酸 （2）同時(shí)應(yīng)用非甾類(lèi)抗炎藥或秋水仙堿：持續(xù)應(yīng)用至少）同時(shí)應(yīng)用非甾類(lèi)抗炎藥或秋水仙堿：持續(xù)應(yīng)用至少 46周，甚至半年以上。周，甚至半年以上。 ( 3)堿化尿液堿化尿液 藥物治療 l慎重選擇不同類(lèi)別的降尿酸藥慎重選擇不同類(lèi)別的降尿酸藥 l促進(jìn)尿酸排泄藥促進(jìn)尿酸排泄藥 苯溴馬龍對(duì)于苯溴馬龍對(duì)于60歲以下、腎功能正?；蜉p度損害歲以下、腎功能正?；蜉p度損害 (ccr50ml/min)、無(wú)痛風(fēng)石和腎結(jié)石、正常飲食下、無(wú)痛風(fēng)石和腎結(jié)石、正常飲食下24小時(shí)尿尿酸低于小時(shí)尿尿酸低于700mg(4.167mmol)的患者，應(yīng)的患者，應(yīng) 選擇排尿酸藥。選擇排尿酸藥。 l抑制尿酸生成藥抑制尿酸生

10、成藥 別嘌醇和非布索坦別嘌醇和非布索坦而對(duì)于有中等程度以上腎功損害而對(duì)于有中等程度以上腎功損害(ccr35ml/min) 、普通飲食情況下、普通飲食情況下24小時(shí)尿酸量大于小時(shí)尿酸量大于800mg（4.76mmol）、或有痛風(fēng)石的患者應(yīng)選抑制合成尿酸藥或促進(jìn)尿酸分解藥。）、或有痛風(fēng)石的患者應(yīng)選抑制合成尿酸藥或促進(jìn)尿酸分解藥。 l促尿酸分解藥促尿酸分解藥 拉布立酶拉布立酶 藥物治療 藥物治療 l腎臟病變的治療 l應(yīng)選用別嘌醇，同時(shí)應(yīng)堿化尿液并保持尿量 l慢性尿酸鹽腎病如需利尿時(shí)，避免使用影響尿 酸排泄的噻嗪類(lèi)利尿劑及速尿、利尿酸等 l腎功能不全可行透析治療 l尿酸性尿路結(jié)石，經(jīng)過(guò)合理的降尿酸治療，大 部分可溶解或自行排出 藥物治療 l可選用一箭雙雕的藥物 l丹溪心法：“痛風(fēng)，四肢百節(jié)走痛是也。他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證 l中藥內(nèi)服 痛風(fēng)1號(hào)方（黃柏、茯苓、澤瀉、秦艽、地龍、車(chē)前子、 山慈菇有降尿酸的作用） l中藥外用 清熱散瘀膏 l小針刀關(guān)節(jié)減壓排除尿酸結(jié)晶 l針灸 中醫(yī)特色治療 非藥物治療 l患者教育 l避免高嘌呤飲食 l肥胖者控制體重 l嚴(yán)格戒酒，尤其是啤酒 l每日飲水應(yīng)在2000ml以上 預(yù) 后 l預(yù)后相對(duì)良好。慢性期病變經(jīng)過(guò)治療有一定的 可逆