結(jié)核性腦膜炎（干貨分享）

1、1 結(jié)核性腦膜炎 2020-12-172 病例特點(diǎn)（一） 青年男性，急性起病。 既往無結(jié)核病史及接觸史，否認(rèn)冶游史。 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐，發(fā)熱以下午為著（最高達(dá) 38.5），精神差，消瘦，無面頰潮紅、咳嗽,無肢體抽搐、 意識(shí)障礙。 入院查體：T 38，神清，語利，雙瞳等大等園，光反應(yīng)好， 視乳頭未見明顯水腫，顱神經(jīng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。頸抵抗二橫 指，四肢肌力5級(jí)，肌張力、腱反射對稱適中，未引出病理征。 深淺感覺未見異常。Kernig征陰性。 2020-12-173 病例特點(diǎn)（二） 輔助檢查 血常規(guī)（3次）：正常 血沉：4mm/h PPD試驗(yàn)（+） 血病原體檢測：軍團(tuán)菌抗體（-），HSV-1

2、（-），EBV（-）， COXb（-）。 CSF病原體檢測： HSV-1（-），EBV（-），COXb（-），囊蟲 酶標(biāo)（一次陰性，一次陽性）， 革蘭氏、抗酸、墨汁染色（2次 陰性），TB-Ab（），ADA 7.8 /10.1U/L（正常8-10）。 2020-12-174 病例特點(diǎn)（三） 日期壓力 mmH 2O 細(xì)胞 總數(shù) （/Ul） 白細(xì) 胞 （ /Ul） 中 性 （%） 單 核 （ %） 蛋白 （ mg/dl） 糖 （ mmol/ l） 氯化 物 （ mmol/ l） 3， 12 28511003862802.2115 3， 15 12010506205020822.2112 3， 22

3、 657504803163712.6122 CSF檢查： 腹部B超：正常 胸片：未見異常 頭CT：未見異常（3，12）；MRI：右側(cè)環(huán)池變窄，可見一點(diǎn) 狀長T2信號(hào)，右側(cè)小腦幕可見2個(gè)小片狀均勻強(qiáng)化（3，30）。 2020-12-175 定位診斷 腦膜 患者主訴頭痛、嘔吐 頸抵抗2橫指 CSF：壓力高，細(xì)胞及蛋白高，糖及氯化物低 MRI：右側(cè)環(huán)池變窄，可見一點(diǎn)狀長T2信號(hào)，右側(cè)小腦 幕可見2個(gè)小片狀均勻強(qiáng)化 2020-12-176 定性診斷（一） 結(jié)核性腦膜炎 青年男性，急性起病，發(fā)熱并腦膜刺激癥狀，無神 經(jīng)系統(tǒng)巨灶性定位體征，故首先考慮感染所致的腦膜 炎。病因診斷：患者發(fā)熱午后著，消瘦明顯，

4、腦脊液 WBC升高，單核居多，蛋白增高，糖及氯化物降低， PPD試驗(yàn)陽性，抗癆治療后頭痛減輕，體溫有所下降， 用藥后CSF壓力減低，細(xì)胞數(shù)減少，蛋白下降，糖及 氯化物基本恢復(fù)正常，比較符合結(jié)核性腦膜炎的診斷。 2020-12-177 定性診斷（二） 不支持點(diǎn)： 患者既往無結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史，無其他 部位結(jié)核病的證據(jù)，胸片正常，CSF未檢測到未檢 測到結(jié)核菌，ADA（腺苷脫氨酶）陰性，血及CSF 結(jié)核抗體陰性，ESR正常。 2020-12-178 鑒別診斷 主要與CNS其他感染性疾病相鑒別： 化膿性腦膜炎：起病急，來勢兇猛，CSF外觀混濁，細(xì)胞 數(shù)多在1000/ul以上，分類以中性粒細(xì)胞為主

5、，蛋白顯著增 多，涂片可見化膿菌。 病毒性腦膜炎：腦脊液無色透明，細(xì)胞數(shù)0-200/ul，以單 核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度升高，糖及氯化物正常，病 毒抗體可以陽性。 隱球菌性腦膜炎：起病較為緩慢，大多病前有長期應(yīng)用抗 腫瘤或免疫抑制劑史，腦脊液改變與結(jié)腦相似，墨汁染色 可見隱球菌。 2020-12-179 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（一） 概述： 結(jié)核病的發(fā)病率在美國為9/10萬人，在亞 洲及非洲為110-165/10萬人。 CNS結(jié)核是肺外結(jié) 核中較為嚴(yán)重的一種類型，近10%的結(jié)核患者有 CNS受累。CNS結(jié)核在年輕人群發(fā)病較多，通常為 兒童。 2020-12-1710 分類： 1、顱內(nèi)-結(jié)核性腦膜炎

6、 結(jié)核性腦病 結(jié)核性血管病 占位病變（結(jié)核瘤，結(jié)核膿腫） 2、脊髓-Potts脊髓及Potts截癱 結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎 非骨性脊髓結(jié)核瘤 脊膜炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（二） 2020-12-1711 CNS結(jié)核的病理機(jī)制 CNS結(jié)核分為兩個(gè)階段：1、CNS內(nèi)形成小的結(jié)核灶 （原發(fā)感染菌血癥期）,病變在腦或脊髓的硬膜、軟膜 下或?qū)嵸|(zhì)表面。2、各種類型的CNS結(jié)核形成。 病變類型及范圍與細(xì)菌毒力、數(shù)量、宿主的免疫反 應(yīng)有關(guān)。兒童結(jié)核性腦膜炎與CD4T細(xì)胞數(shù)目顯著降低 相關(guān)。若細(xì)胞免疫低下時(shí)，腦實(shí)質(zhì)病灶可形成結(jié)核瘤 或膿腫。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（三） 2020-12-1712 結(jié)核性腦膜炎 病理：在外側(cè)裂、基

7、底池、腦干及小腦形成較厚的膠凍樣 滲出物?？梢蚧壮刈枞?、或中腦導(dǎo)水管阻塞形成腦積水。 兒童多見，預(yù)后差。結(jié)核滲出物下方腦組織有不同程度水腫、 血管周圍炎性細(xì)胞浸潤、小膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)，此過程稱為邊緣 帶反應(yīng)。顱底滲出物通常較嚴(yán)重，在Willis環(huán)附近的血管壁炎 性改變，管腔狹窄或血栓形成閉塞，可累及頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦 中動(dòng)脈近端、基底節(jié)深穿支。側(cè)裂附近及基底節(jié)常有梗塞。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（四） 2020-12-1713 結(jié)核性腦膜炎 臨床特征： 絕大多數(shù)患者于腦膜刺激征出現(xiàn)前2-8周即有一些非 特異性表現(xiàn)如周身不適、食欲減退、疲乏、發(fā)燒、肌 痛及頭痛。頭痛加重并變?yōu)槌掷m(xù)性。25%患者頸抵抗。 惡心、

8、嘔吐。80%患者持續(xù)性低熱。10%成人及50%兒 童既往有結(jié)核病史。20-30%患者有顱神經(jīng)麻痹，展神 經(jīng)受累最常見。眼底可見視乳頭水腫。發(fā)病初期或后 期可有偏癱。急性期或治療后數(shù)月可發(fā)生癇性大發(fā)作 或局灶性發(fā)作。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（五） 2020-12-1714 結(jié)核性腦膜炎具有診斷價(jià)值的表現(xiàn)： 臨床：發(fā)熱、頭痛（2周以上），嘔吐。局灶性神經(jīng)功 能缺失。 CSF：WBC升高（20/ul，淋巴細(xì)胞大于60%），蛋白 增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁 染色及病理檢查陰性。 影像：基底池或外側(cè)裂滲出物，腦積水，基底節(jié)梗塞， 腦溝強(qiáng)化，結(jié)核瘤形成。 其他部位結(jié)核證據(jù) 中樞

9、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（六） 2020-12-1715 結(jié)核性腦膜炎的CSF改變： 主要為淋巴細(xì)胞反應(yīng)（60-400/ml感染早期可有多核細(xì) 胞的顯著增多，但幾天到數(shù)周后被淋巴細(xì)胞代替。 蛋白升高（0.8-4.0g/L）。 糖逐漸降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl。 肯定診斷依賴于CSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌（涂片染色或細(xì)菌培 養(yǎng)）。若腦脊液量多并仔細(xì)檢查，90%的離心標(biāo)本可檢測 到結(jié)核菌，腦室液中檢出率最高。CSF培養(yǎng)并非均為陽性 （20-70%）。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（七） 2020-12-1716 其他早期診斷CNS結(jié)核的方法： ELISA法檢測TB抗體結(jié)果有差異。 乳膠凝集實(shí)驗(yàn)快速檢測TB抗原，

10、簡單特異。 PPD試驗(yàn)陽性時(shí)有幫助，有假陰性，50-70%患者陰性， 抗癆治療期變?yōu)殛栃浴?PCR是診斷結(jié)核最好的方法，具有高度敏感性及特異性。 增加CSF涂片染色檢出TB的方法 10mlCSF離心沉淀。檢測時(shí)間至少30分鐘，重復(fù)檢測。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（八） 2020-12-1717 結(jié)核性腦膜炎的影像所見： 腦的CT或MRI發(fā)現(xiàn)腦膜變厚及強(qiáng)化，尤其在基底節(jié) 區(qū)。絕大多數(shù)患者有腦室擴(kuò)大。腦積水的程度與病程長 短相關(guān)。梗塞是結(jié)核性腦膜炎的另一個(gè)特征性影像所見。 CT顯示的梗塞發(fā)生頻率為21-38%，MRI發(fā)現(xiàn)的病灶較CT 機(jī)會(huì)多。梗塞主要發(fā)生在丘腦、基底節(jié)及內(nèi)囊區(qū)。DSA 或MRA檢查可見Wi

11、llis環(huán)的血管改變，包括血管節(jié)段性狹 窄，不規(guī)則的串珠樣表現(xiàn)，及完全閉塞。其原因可能是 血管炎或機(jī)械性壓迫。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（九） 2020-12-1718 結(jié)核性腦病 結(jié)核性腦病嬰兒及兒童較為多見。其特征性表現(xiàn)是 彌漫性腦功能障礙（抽搐、昏迷，無腦膜刺激征及局灶 性體征）。CSF大多正?；虻鞍准凹?xì)胞略高。病理上表 現(xiàn)為腦白質(zhì)彌漫性水腫及灰質(zhì)神經(jīng)元丟失。類似于出血 性白質(zhì)腦病或感染后脫髓鞘性腦脊髓炎。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十） 2020-12-1719 顱內(nèi)結(jié)核瘤 結(jié)核瘤是堅(jiān)硬的、無血管的球形肉芽腫，直徑2-8厘米。 病灶邊界清楚，周圍腦組織受壓、水腫及膠質(zhì)增生。病變 內(nèi)含有由干酪樣物質(zhì)組成

12、的壞死區(qū)。在發(fā)展中國家主要為 成人及兒童，在發(fā)達(dá)國家主要為老人。結(jié)核瘤產(chǎn)生的癥狀 與病變部位有關(guān)。低熱、頭痛、嘔吐、癲癇、局灶性神經(jīng) 功能缺失及視乳頭水腫是幕上結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)。兒童 幕下結(jié)核瘤多見，表現(xiàn)為腦干、小腦及多組顱神經(jīng)癥狀。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十一） 2020-12-1720 CT上為低或高密度、圓形或分葉狀的腫塊，明顯 的均勻或環(huán)形強(qiáng)化。瘤壁厚度不均。常有中到明顯的 病灶周圍水腫。較常見于額頂葉矢狀竇旁。CT上的 靶征（中央鈣化周圍有一強(qiáng)化的環(huán)） 被認(rèn)為是結(jié) 核瘤的特征。結(jié)核瘤常易與囊蟲性肉芽腫混淆。 MRI特征為非干酪樣（長T1、T2信號(hào)，均一強(qiáng) 化）、干酪樣伴有實(shí)質(zhì)性中心（長

13、或等T1、T2信號(hào)， 環(huán)形強(qiáng)化）、干酪樣伴有液性中心（病灶中央長T1、 T2信號(hào)，外周為短T2信號(hào)，環(huán)形增強(qiáng)）。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十二） 顱內(nèi)結(jié)核瘤 2020-12-1721 顱內(nèi)結(jié)核性膿腫 在發(fā)展中國家，CNS結(jié)核的患者發(fā)生膿腫者為4-7.5%。 組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：鏡下有化膿的證據(jù)，并有膿腫壁，分 離到結(jié)核菌。與結(jié)核瘤相比，膿腫通常為實(shí)性，較大，進(jìn)展較 快。 CT及MRI顯示伴有液性中心的肉芽腫，體積較大常為多室 性的病灶伴有明顯周圍水腫。表現(xiàn)為部分性癲癇，局灶性神經(jīng) 功能缺失及顱內(nèi)高壓。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十三） 2020-12-1722 Pott 脊柱及Pott截癱 結(jié)核患者脊柱受累者

14、不到1%。椎體感染通常自臨近椎間盤的 松質(zhì)骨開始。神經(jīng)弓很少受累。脊髓受壓主要由椎旁膿腫所致。 神經(jīng)功能缺失可能由于肉芽腫組織浸潤硬膜及殘存骨碎片壓迫所 致，也有可能存在脊髓前動(dòng)脈供血不足。神經(jīng)受累可發(fā)生于Pott 脊柱的任何時(shí)期甚至數(shù)年后。胸椎、腰椎、頸椎、胸腰椎受累者 分別為約65%，20%，10%，5%。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十四） 2020-12-1723 年輕人多見，男性多于女性。有局部疼痛史， 受累脊椎壓痛、脊柱變形。許多患者背部可觸及 椎旁膿腫。患者通常有急性或亞急性進(jìn)行性痙攣 性截癱。Pott 脊柱患者的截癱發(fā)生率為27-47%。 用于Pott 脊柱診斷的方法有脊髓造影，CT、M

15、RI、 CT導(dǎo)引的針活檢。Pott 截癱的患者絕大多數(shù)需要 外科減壓及抗癆藥相結(jié)合。術(shù)后抗癆1年。 Pott 脊柱及Pott截癱 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十五） 2020-12-1724 非骨性脊髓結(jié)核 通常表現(xiàn)為結(jié)核瘤。硬膜外較硬膜下/髓外結(jié)核瘤多見， 髓內(nèi)結(jié)核瘤罕見。臨床上不易與脊髓腫瘤鑒別。髓內(nèi)結(jié)核 瘤以胸髓多見。抗癆治療期間，非骨性結(jié)核瘤可以增大。 MRI 有助于病變檢測。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十六） 2020-12-1725 結(jié)核性脊膜炎 急性期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛及放射性根痛，伴有脊髓 病變。慢性期通常局限于少數(shù)幾個(gè)節(jié)段，表現(xiàn)為進(jìn)行性 脊髓受壓癥狀，類似脊髓腫瘤。MRI的特征性表現(xiàn)為CSF 分

16、隔狀、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔閉塞。頸胸段脊髓輪廓消失。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十七） 2020-12-1726 結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎 是結(jié)核病流行區(qū)脊髓神經(jīng)根病常見的原因。炎性滲 出物包圍脊髓及神經(jīng)根。常有血管周圍炎及小血管的閉 塞。病變直接或水腫壓迫神經(jīng)。病灶可為局灶性、多灶 性、彌散性。臨床上表現(xiàn)為多灶性神經(jīng)根脊髓病。診斷 依賴于脊髓造影，造影劑流動(dòng)差，多灶性不規(guī)則充盈缺 陷。CSF呈慢性脊膜炎表現(xiàn)，糖正常。這些患者抗癆治 療至少1年。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十八） 2020-12-1727 CNS結(jié)核的治療 目前就抗癆藥物的選擇或最佳療程尚無一致意見。 抗癆藥物向CSF的滲透：絕大多數(shù)抗癆藥物均可進(jìn)入 CSF

17、。腦膜炎癥時(shí)，這些藥物在CSF中的濃度增加。因 此不主張鞘內(nèi)用藥。雷米封很容易進(jìn)入CSF，CSF濃度 可達(dá)到血清濃度的20-90%。利福平口服后達(dá)到高的血清 水平，CSF濃度為血清的20%。CSF中乙胺丁醇的水平為 血清中的10-50%。鏈霉素水平在腦脊液中為血清的20%。 吡嗪酰胺可很好通過BBB進(jìn)入腦脊液。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十九） 2020-12-1728 治療方案： 1、異煙肼（10-20mg/kg/d，可達(dá)300mg）+ 利福平 （10-20mg/kg/d，可達(dá)600mg）+吡嗪酰胺（15- 30mg/kg/d，可達(dá)2g/d）。療效不滿意可加乙胺丁醇或鏈 霉素。應(yīng)檢測肝功能。治療至少

18、6個(gè)月，部分患者達(dá)1年。 2、開始治療鏈霉素+異煙肼+利福平+吡嗪酰胺（2 月）；后續(xù)治療-異煙肼+利福平（7月）。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（二十） 2020-12-1729 激素的應(yīng)用： 目前主張使用，其理由是迅速改善癥狀，并改善臨床預(yù) 后。 強(qiáng)的松推薦用量：成人60mg/d；兒童1-3mg /kg/d。第2、 3周減量50%，再過4周左右逐漸停藥（共7周）。無須鞘內(nèi) 注射。激素使用并不降低抗癆藥物在CSF中的濃度。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（二十一） 2020-12-1730 結(jié)核性腦膜炎用激素的指征 意識(shí)障礙、局灶性神經(jīng)功能缺陷、CSF壓力 300mmH2O、脊髓梗阻（CSF蛋白400mg/dl）、存在結(jié) 核瘤、顱底滲出。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（二十