河北綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)申報(bào)書(shū)

1、申請(qǐng)編 號(hào)：河北省 綠色建材 評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí) 申報(bào)書(shū)申報(bào) 企業(yè)：（蓋章）申 報(bào)產(chǎn) 品：申報(bào)級(jí)別 ：三星 級(jí)二星 級(jí)一星 級(jí)申報(bào)日期：填表說(shuō)明（請(qǐng)?jiān)谔顚?xiě)申 請(qǐng)表及申 請(qǐng)文件前認(rèn)真閱讀 本說(shuō)明）1本申報(bào)書(shū) 適用于國(guó)家 綠色建材 評(píng)價(jià) 標(biāo)識(shí)一、二、三星 級(jí)標(biāo)識(shí) 的申 請(qǐng)。2本申報(bào)書(shū) 中 帶有 的條款 為選擇項(xiàng) ，請(qǐng)?jiān)谶m用的 中 打。3. 本申 報(bào)書(shū) 表格中不適用的 欄目或數(shù)據(jù)不 詳?shù)?，在?duì)應(yīng) 的欄中打 “/。”4本申報(bào)書(shū)所有填報(bào)項(xiàng)目（含表格）頁(yè)面不足 時(shí)，可另附 頁(yè)。5本申報(bào)書(shū)應(yīng) 用電腦打印，并清晰、準(zhǔn)確。6請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)本申 報(bào)書(shū)及后附的 資料，任何瞞報(bào)/誤報(bào) / 漏報(bào) （無(wú)論是有意或無(wú)意造成）均將 導(dǎo)致本

2、申 請(qǐng)無(wú)效。7本申報(bào)書(shū)及相關(guān)申 請(qǐng)文件填好后，需將 電子版及紙質(zhì)文本寄送至 綠色建材 評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)企業(yè)聲明我單位自愿申 請(qǐng)綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)，申報(bào)書(shū)內(nèi)容由本 單 位組織 填寫(xiě)，本單位承 諾所填寫(xiě)內(nèi)容和提供的文件均真 實(shí)、 有效，承擔(dān)所有因失 實(shí)而引 發(fā)的各種后果。本單位保證遵守綠 色建材 評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)管理辦法、綠色建 材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí) 管理辦法實(shí)施細(xì)則及其他配套的規(guī) 章制度，接 受綠色建材 評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu) 對(duì)本單位申 報(bào)材料進(jìn)行的相關(guān) 評(píng)價(jià)和 監(jiān)督管理。本單 位承諾獲得綠色建材 評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)后按規(guī)定使用 綠色建材 標(biāo)識(shí)證書(shū) 和標(biāo)志，并對(duì)產(chǎn) 品質(zhì)量負(fù)全部責(zé)任。法人代表（簽名）：申請(qǐng)單 位（公章）：年月日一、申報(bào)企業(yè)基

3、本情況企業(yè)名稱生產(chǎn)地址郵政編碼注冊(cè)資金企業(yè)性質(zhì)成立時(shí)間員工數(shù)主營(yíng)產(chǎn)品年產(chǎn)量負(fù)責(zé)人職務(wù)手機(jī)電話傳真E-mail經(jīng)辦人部門(mén)手機(jī)電話傳真E-mail近三年經(jīng)營(yíng)狀況（萬(wàn)元）年度產(chǎn)值利潤(rùn)利稅出口額201201201管理體系 認(rèn)證情況通過(guò) GB/T 19001質(zhì)量管理體系 認(rèn)證通過(guò) GB/T 24001環(huán)境管理體系 認(rèn)證通過(guò) GB/T 28001 職業(yè) 健康安全管理體系 認(rèn)證通過(guò) GB/T 23331 能源管理體系 認(rèn)證大氣污染物排放水平執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別污水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別水平工作場(chǎng)所環(huán)境執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別二、申報(bào)產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)注冊(cè)商標(biāo)執(zhí)行的技 術(shù)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品年產(chǎn)量年銷售額產(chǎn)品類

4、別砌體材料 保溫材料 預(yù)拌混凝土 建筑節(jié)能玻璃 陶瓷磚 衛(wèi)生陶瓷 預(yù)拌砂漿行業(yè)準(zhǔn)入批文號(hào)（適用時(shí)）生產(chǎn)許可證號(hào)（適用時(shí)）產(chǎn)品技術(shù)指標(biāo)（請(qǐng)按檢測(cè)報(bào)告如實(shí)填寫(xiě)）序號(hào)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)或技 術(shù)導(dǎo)則要求產(chǎn)品指標(biāo)值123申報(bào)材料說(shuō)明申 請(qǐng)企 業(yè)應(yīng)填寫(xiě)綠 色建材 評(píng)價(jià) 標(biāo)識(shí) 申報(bào)書(shū)，并與所需 附件材料裝 訂成冊(cè)并加蓋企 業(yè)公章后，報(bào)送至綠色建材 評(píng)價(jià) 機(jī)構(gòu)。以下為 附件材料清 單。1. 企 業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí) 照副本復(fù)印件（加蓋公章）；2. 行業(yè)準(zhǔn)入證明或生 產(chǎn)許可證復(fù)印件（適用時(shí)）；3. 法定檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的距申 請(qǐng)日一年內(nèi)的 產(chǎn)品抽 樣檢 測(cè)報(bào)告，其中申請(qǐng)三星級(jí)標(biāo)識(shí) 的提供的抽 樣檢測(cè)報(bào) 告應(yīng)由國(guó) 家級(jí)檢驗(yàn) 機(jī)構(gòu)出具，檢測(cè)

5、報(bào) 告應(yīng)涵蓋與所申 請(qǐng)產(chǎn) 品對(duì)應(yīng)的綠 色建材技 術(shù)要求 規(guī)定的 項(xiàng)目；4. 符合相應(yīng)綠色建材技 術(shù)要求中 規(guī)定的涉及生 產(chǎn)企業(yè) 要求的 證 明材料，包括有效期內(nèi)的 質(zhì)量管理體系、環(huán) 境管理 體系、職業(yè) 健康安全管理體系和能源管理體系 認(rèn)證證書(shū) ，產(chǎn) 品能耗、資 源 綜合利用、清潔 生 產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi) 生評(píng) 價(jià)報(bào)告、產(chǎn) 品 環(huán)境聲明（EPD）報(bào)告等能 證明企業(yè)符合 綠色建材技 術(shù)要求中 對(duì)生產(chǎn)企業(yè)要求的文件（加蓋公章）；5. 產(chǎn)品生產(chǎn)使用 報(bào)告（包括產(chǎn)品介 紹、生產(chǎn) 控制和工程 應(yīng)用等，按模板要求 編 寫(xiě)）；6. 其他與申 報(bào)產(chǎn) 品相關(guān)的材料，包括用 戶使用 證明、產(chǎn)品獲得的 獎(jiǎng)勵(lì)、推廣應(yīng) 用證書(shū)等

6、復(fù)印件（加蓋公章）產(chǎn) 品 生 產(chǎn) 使 用 報(bào) 告（編寫(xiě)大綱）產(chǎn)品介紹說(shuō)明：詳細(xì)介紹所申報(bào)產(chǎn)品本身的性能特點(diǎn)、執(zhí) 行標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng) 用范圍和領(lǐng)域，必要時(shí)可附圖說(shuō)明。1.1產(chǎn)品簡(jiǎn)介1.2產(chǎn)品規(guī)格1.3產(chǎn)品技術(shù)參數(shù)1.4產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)1.5產(chǎn)品應(yīng)用領(lǐng)域與適用范 圍二、生產(chǎn) 控制 說(shuō)明：請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述所申報(bào)產(chǎn)品的原材料組成、原材料供應(yīng) 商選擇、生產(chǎn)設(shè)備 型 號(hào)、生產(chǎn)工藝流程以及質(zhì)量控制手段和措施等，必要 時(shí)可附圖說(shuō)明。2.1 原料 選用2.2 生產(chǎn)設(shè)備2.3 生產(chǎn)工藝2.4 質(zhì)量控制三、工程應(yīng) 用 說(shuō)明：請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述所申報(bào)產(chǎn)品的施工安裝 說(shuō)明，包括施工工藝、施工要求等， 以及典型的工程 應(yīng)用案例，必要時(shí)可附 圖說(shuō)明。3.1 施工安裝 說(shuō)明3.2 工程 應(yīng)用案例 產(chǎn) 品 自 評(píng) 估 報(bào) 告、 自評(píng)概括1、控制項(xiàng)條文號(hào)條文內(nèi)容自評(píng)結(jié)果小結(jié)注：符合打“，”不符合打“，”不參評(píng)打2、一般項(xiàng)條文號(hào)條文內(nèi)容自評(píng)得分權(quán)重加權(quán) 得分合計(jì)實(shí)際得分：扣除不參評(píng)項(xiàng) 后，加權(quán)得分之和除以 權(quán)重之和注：不參評(píng)打3、加分項(xiàng)條文號(hào)條文內(nèi)容自評(píng)得分