下法在急診中的應(yīng)用123

1、 下法是指通過瀉下通便，使積聚體內(nèi)的宿 食、燥屎、冷積、瘀血、水飲等有形實(shí)邪 排出體外的一種治療方法，是中醫(yī)臨床治 病“八法”中最重要的治法之一。 下法始見于內(nèi)經(jīng)，廣泛運(yùn)用于臨床則 始于張仲景傷寒論、金匱要略。 傷寒論全書397 條中，論攻下條文有 90條，所治病證達(dá)20 多種，治法有峻下、 緩下、輕下等之分，方藥有三承氣湯及麻 子仁丸、桃核承氣湯等。后世醫(yī)家，特別 是金元時(shí)期攻邪派代表人物張從正、清代 溫病大家吳鞠通對張仲景的下法又有新的 發(fā)揮。 目前，下法被廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、兒 科、婦科、五官科、骨傷科、精神科等多 種疾病的治療中，特別是在急重癥的治療 上，有著獨(dú)特的重要價(jià)值。 下法主

2、要應(yīng)用于里有實(shí)邪的疾病，因病邪 有積滯、水飲、瘀血之不同，病性有寒、 熱之異，人體有強(qiáng)、弱之別，病勢有急、 緩之殊，所以下法有寒下、溫下、潤下、 逐痰、逐水、逐瘀以及攻補(bǔ)兼施等幾種。 三承氣湯三承氣湯 溫溫 脾脾 湯湯 寒下寒下 溫下溫下 潤下潤下 里熱積滯證里熱積滯證 里寒積滯證里寒積滯證 津虧腸燥之津虧腸燥之 便秘證便秘證 麻子仁丸麻子仁丸 十棗湯十棗湯 黃龍湯黃龍湯 逐水逐水 攻補(bǔ)攻補(bǔ) 兼施兼施 水飲壅盛實(shí)證水飲壅盛實(shí)證 里實(shí)正虛便秘證里實(shí)正虛便秘證 逐瘀逐瘀 下焦蓄血證下焦蓄血證 十棗湯十棗湯 桃核承氣湯桃核承氣湯 逐水逐水 逐痰逐痰 頑痰老痰證頑痰老痰證 滾痰丸滾痰丸 【來源】為蓼科

3、植物掌葉大黃、唐古特大 黃或藥用大黃的根及根莖。生用，或酒炒 ，酒蒸，炒炭用。 【處方名】大黃、熟大黃、酒大黃、大黃 炭、川軍、酒軍、川軍炭。 性味：苦、寒性味：苦、寒 功用：功用： 1.1.瀉下攻積瀉下攻積：治積滯便秘之要藥。治積滯便秘之要藥。 (1)(1)便秘實(shí)證：便秘實(shí)證： A.A.尤宜于胃腸實(shí)熱積滯便秘（陽明腑實(shí)證尤宜于胃腸實(shí)熱積滯便秘（陽明腑實(shí)證 ）：大承氣湯）：大承氣湯 B.B.熱結(jié)而氣血不足者：黃龍湯熱結(jié)而氣血不足者：黃龍湯 C.C.熱結(jié)津傷，燥屎不行者：增液承氣湯熱結(jié)津傷，燥屎不行者：增液承氣湯 D.D.脾陽不足，冷積便秘：溫脾湯脾陽不足，冷積便秘：溫脾湯 (2)(2)腹瀉實(shí)證

4、：腹瀉實(shí)證： A.A.濕熱瀉痢，里急后重：芍藥湯濕熱瀉痢，里急后重：芍藥湯 B.B.食積腹瀉，瀉下不爽：木香檳榔丸食積腹瀉，瀉下不爽：木香檳榔丸 2.2. 清熱瀉火，涼血止血清熱瀉火，涼血止血 (1)(1)血熱妄行所致吐血、衄血、咯血：瀉心血熱妄行所致吐血、衄血、咯血：瀉心 湯。湯。 (2)(2) 火熱上炎之目赤、咽喉腫痛、牙齦腫火熱上炎之目赤、咽喉腫痛、牙齦腫 痛：涼膈散痛：涼膈散 。 3.3.活血祛瘀活血祛瘀 (1) (1)產(chǎn)后瘀阻腹痛：下瘀血湯產(chǎn)后瘀阻腹痛：下瘀血湯 (2)(2)血瘀經(jīng)閉：桃核承氣湯血瘀經(jīng)閉：桃核承氣湯 (3)(3)跌傷瘀痛：復(fù)元活血湯跌傷瘀痛：復(fù)元活血湯 4.4.清熱解

5、毒清熱解毒 (1)(1)癰瘡腫毒：牛黃解毒片。癰瘡腫毒：牛黃解毒片。 (2)(2)腸癰腹痛：大黃牡丹皮湯腸癰腹痛：大黃牡丹皮湯 (3)(3)燙傷：配地榆，麻油調(diào)敷患處。燙傷：配地榆，麻油調(diào)敷患處。 5.5.清泄?jié)駸崆逍節(jié)駸?(1) (1)濕熱黃疸：濕熱黃疸：茵陳蒿湯茵陳蒿湯 (2) (2)濕熱淋證：濕熱淋證：八正散八正散 用法用量：煎服，用法用量：煎服，3 312g12g。 生用，后下，或開水泡服生用，后下，或開水泡服瀉下力強(qiáng)瀉下力強(qiáng) 酒大黃酒大黃瀉下力較弱弱，活血作用較好瀉下力較弱弱，活血作用較好 大黃炭大黃炭止血止血 玄明粉 【來源】為含硫酸鈉的天然礦物經(jīng)精制而 成 的 結(jié) 晶 體 。 主

6、 含 含 水 硫 酸 鈉 (Na2SO4.10H2O)。將天然產(chǎn)品用熱水溶解 過濾，冷卻后析出的結(jié)晶，稱樸硝或皮 硝；將樸硝再與蘿卜加水共煮，取上層 液冷卻后析出結(jié)晶，則稱芒硝；芒硝經(jīng) 風(fēng)化后失去結(jié)晶水而成的白色粉末，稱 玄明粉或元明粉。 【處方名】芒硝、元明粉、玄明粉。 性味：咸、苦、寒性味：咸、苦、寒 功用功用 1.1.瀉熱通便，潤燥軟堅(jiān)瀉熱通便，潤燥軟堅(jiān)實(shí)熱積滯，大實(shí)熱積滯，大 便燥結(jié)。便燥結(jié)。善軟化燥屎，為治實(shí)熱積滯，大善軟化燥屎，為治實(shí)熱積滯，大 便燥結(jié)之佳品，常與大黃相須為用。便燥結(jié)之佳品，常與大黃相須為用。 “大黃善滌蕩，芒硝善潤燥軟堅(jiān)，二者大黃善滌蕩，芒硝善潤燥軟堅(jiān)，二者 剛?cè)?/p>

7、相濟(jì)剛?cè)嵯酀?jì)”（張錫純）（張錫純） 2.2.清熱消腫（外用）清熱消腫（外用） (1) (1)瘡癰腫毒瘡癰腫毒 (2)(2)目赤腫痛，咽喉腫痛：冰硼散（硼砂、目赤腫痛，咽喉腫痛：冰硼散（硼砂、 冰片、朱砂）、西瓜霜；冰片、朱砂）、西瓜霜； (3)(3)乳癰：化水或用紗布包裹外敷乳癰：化水或用紗布包裹外敷 ； (4)(4)腸癰：配大黃、大蒜，搗爛外敷。腸癰：配大黃、大蒜，搗爛外敷。 用量用法：用量用法：101015g15g開水溶化或藥汁沖服。開水溶化或藥汁沖服。 使用注意：使用注意： 1.1.孕婦忌服孕婦忌服 2.2.湯藥不宜過濃（引起幽門痙攣）湯藥不宜過濃（引起幽門痙攣） 3.3.十九畏：硫磺畏

8、樸硝。十九畏：硫磺畏樸硝。 樸硝：含雜質(zhì)較多，多作外敷用。樸硝：含雜質(zhì)較多，多作外敷用。 芒硝：質(zhì)地較純，可內(nèi)服。芒硝：質(zhì)地較純，可內(nèi)服。 玄明粉：質(zhì)純凈，除內(nèi)服外，常作口腔病、玄明粉：質(zhì)純凈，除內(nèi)服外，常作口腔病、 眼病外用。眼病外用。 【來源】為豆科植物 狹葉番瀉或尖葉番瀉 的小葉。生用。 【處方名】番瀉葉。 【藥性】甘、苦，寒 。歸大腸經(jīng)。 功用：功用： 瀉下導(dǎo)滯瀉下導(dǎo)滯便秘便秘 小劑量緩瀉，大劑量則攻下，用于熱結(jié)便小劑量緩瀉，大劑量則攻下，用于熱結(jié)便 秘，習(xí)慣性便秘及老年便秘：秘，習(xí)慣性便秘及老年便秘： 清腸劑：服用方便，廣泛用于清腸劑：服用方便，廣泛用于X X線腹部攝線腹部攝 片、腸

9、鏡檢查、腹部手術(shù)，以清潔腸道。片、腸鏡檢查、腹部手術(shù)，以清潔腸道。 用法：用法： 緩下：緩下：1.5-3g1.5-3g； 攻下：攻下：5g-10g;5g-10g; 開水泡服，入煎劑宜后下。開水泡服，入煎劑宜后下。 藥 材 【來源】?？浦参锎舐榈某墒旃麑?shí)。 【處方名】火麻仁、大麻仁、麻子仁。 【藥性】甘，平。歸脾、胃、大腸經(jīng)。 【功效應(yīng)用】 潤腸通便老人、產(chǎn)后、體弱津血不足腸燥 便秘大黃、厚樸（麻子仁丸） 【用法用量】煎服，1030g。 藥 材 【來源】為薔薇科植物歐李、郁李的成熟種 子。 【處方名】郁李仁。 【藥性】辛、苦，平。歸大腸、小腸經(jīng)。 【功效應(yīng)用】 1.潤腸通便腸燥便秘火麻仁、柏子仁

10、 、杏仁（五仁丸） 2.利水消腫水腫、腳氣浮腫桑白皮、 赤小豆 【用法用量】煎服，612g。 藥 材 原 植 物 【來源】為大戟科植物甘遂的塊根。 醋制用或生用。 【處方名】甘遂、制甘遂、醋甘遂。 【藥性】苦，寒。有毒。歸肺、腎、 大腸經(jīng)。 【功效應(yīng)用】 水腫，臌脹，胸脅停飲大戟 1.瀉水逐飲 風(fēng)痰癲癇入豬心煨后與朱砂為 丸 2.消腫散結(jié)癰腫瘡毒外用 【用法用量】入丸散，每次0.51g（本品有 效成分不溶于水，故不入煎劑）。外用適量。 飲 片 【來源】為大戟科植物大戟的根。醋制用或生用 【處方名】大戟、京大戟。 【藥性】苦，寒。有毒，歸肺、脾、腎經(jīng)。 【功效應(yīng)用】 1.瀉水逐飲水腫，臌脹，胸脅

11、停飲甘遂、 芫花 2.消腫散結(jié)熱毒癰腫瘡毒及痰火凝聚之瘰疬 痰核 【用法用量】煎服，153g；入丸散服，每次 1g。外用適量，生用。內(nèi)服醋制用，以減低毒性 【功效應(yīng)用】 水腫，臌脹，胸脅停飲大戟 1.瀉水逐飲 風(fēng)痰癲癇入豬心煨后與朱砂為丸 2.消腫散結(jié)癰腫瘡毒外用 【用法用量】入丸散，每次0.51g（本品有效成分 不溶于水，故不入煎劑）。外用適量。 【來源】為瑞香科植物芫 花的花蕾。生用或醋制 用。 【處方名】芫花、制芫花 、醋芫花。 【藥性】辛、苦，溫。有 毒。歸肺、脾、腎經(jīng) 【功效應(yīng)用】 1.瀉水逐飲水腫，臌脹，胸脅停飲大戟 、甘遂、大棗 2.祛痰止咳痰飲咳喘 3.殺蟲療瘡頭瘡、白禿，頑癬

12、等 【用法用量】煎服，1.53g，入散劑每次 0.6g。外用適量。醋制可減低毒性。 【使用注意】虛弱者及孕婦忌用。反甘草。 甘遂、大戟、芫花均可通利二便而瀉水逐飲， 為治水飲水蠱之峻品。故對于水腫，胸腹停飲，臌 脹之實(shí)證，三者常相須為用，以增強(qiáng)療效。芫花又 能祛痰止咳。其逐水作用甘遂最強(qiáng)，大戟次之，芫 花最弱。就其毒性而言，芫花最強(qiáng)，甘遂，大戟次 之。 為峻下熱結(jié)的代表方為峻下熱結(jié)的代表方 為治陽明腑實(shí)證之主方為治陽明腑實(shí)證之主方 主治主治 （1）陽明腑實(shí)證。 癥癥 狀狀 大便不通大便不通 頻轉(zhuǎn)矢氣頻轉(zhuǎn)矢氣 脘腹痞滿脘腹痞滿 腹痛拒按腹痛拒按 按之則硬按之則硬 甚或潮熱譫語甚或潮熱譫語 手足手

13、足濈濈然汗出然汗出 舌苔黃燥起刺舌苔黃燥起刺 或焦黑燥裂或焦黑燥裂 脈沉實(shí)脈沉實(shí) 【證候特點(diǎn)證候特點(diǎn)】 痞痞 滿滿 燥燥 實(shí)實(shí) 自覺胸脘部有閉塞壓重感自覺胸脘部有閉塞壓重感 胸脅脘腹脹胸脅脘腹脹滿（按之有抵抗感）滿（按之有抵抗感） 腸中糞便既燥且堅(jiān)腸中糞便既燥且堅(jiān) 熱邪與燥屎互結(jié)，正盛邪實(shí)，腹痛拒按，熱邪與燥屎互結(jié)，正盛邪實(shí)，腹痛拒按， 苔黑，脈數(shù)有力等諸多實(shí)證苔黑，脈數(shù)有力等諸多實(shí)證 痞、滿、燥、痞、滿、燥、 實(shí)實(shí) 主治主治 （2）熱結(jié)旁流證。 癥癥 狀狀 下利清水下利清水 色純青色純青 其氣臭穢其氣臭穢 臍腹疼痛臍腹疼痛 按之堅(jiān)硬有塊按之堅(jiān)硬有塊 口舌干燥口舌干燥 脈滑實(shí)脈滑實(shí) 大黃四兩

14、厚樸半斤 枳實(shí)五枚 芒硝四 兩 君：君： 大黃大黃12瀉下熱結(jié)，蕩滌胃腸邪熱積滯瀉下熱結(jié)，蕩滌胃腸邪熱積滯 臣：臣： 芒硝芒硝9軟堅(jiān)瀉熱，助大黃瀉下燥結(jié)軟堅(jiān)瀉熱，助大黃瀉下燥結(jié) 兩者相須為用，兩者相須為用，其力倍增，為攻下之峻劑，其力倍增，為攻下之峻劑， 以峻下熱結(jié)以峻下熱結(jié) 佐：佐： 厚樸厚樸24下氣除滿下氣除滿 枳實(shí)枳實(shí)12行氣消痞行氣消痞 消痞除滿，以助瀉下消痞除滿，以助瀉下 熱結(jié)，為破氣之猛藥熱結(jié)，為破氣之猛藥 瀉下瀉下以助行氣，行氣以助瀉下，瀉下則胃氣下以助行氣，行氣以助瀉下，瀉下則胃氣下 降，腑氣通，則痞滿消；行氣則燥屎去，大便通而降，腑氣通，則痞滿消；行氣則燥屎去，大便通而 積滯

15、除，二者相輔相承。積滯除，二者相輔相承。 1. “1. “上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓”。 先煮厚樸、枳實(shí)先煮厚樸、枳實(shí) 2. “2. “內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓”。后下大黃。后下大黃 3. “3. “內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸”。芒硝溶服。芒硝溶服。 4.“4.“分溫再服分溫再服” ” 。一劑分兩次服一劑分兩次服 5.“5.“得下，余勿服得下，余勿服”。因其為峻下之劑，不可過投。因其為峻下之劑，不可過投 本方為治療陽明腑實(shí)證的基礎(chǔ)方，又是寒下本方為治療陽明腑實(shí)證的基礎(chǔ)方，又是寒下 法的代表方。臨床應(yīng)

16、用以痞、滿、燥、實(shí)四癥，法的代表方。臨床應(yīng)用以痞、滿、燥、實(shí)四癥， 及舌紅苔黃，脈沉實(shí)為辨證要點(diǎn)。及舌紅苔黃，脈沉實(shí)為辨證要點(diǎn)。 本方常用于急性單純性腸梗阻、本方常用于急性單純性腸梗阻、 粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽 囊炎、急性胰腺炎、幽門梗阻，以及某囊炎、急性胰腺炎、幽門梗阻，以及某 些熱性病過程中出現(xiàn)高熱、神昏譫語、些熱性病過程中出現(xiàn)高熱、神昏譫語、 驚厥、發(fā)狂而見大便不通、苔黃脈實(shí)者。驚厥、發(fā)狂而見大便不通、苔黃脈實(shí)者。 【附方附方】 1. 小承氣湯小承氣湯 傷寒論傷寒論 大黃大黃四兩（ 四兩（12g12g）君 君 厚樸厚樸二兩（ 二兩（6g6g）

17、佐 佐 枳實(shí)枳實(shí)三枚（ 三枚（9g9g）臣 臣 主治：主治：陽明腑實(shí)輕證陽明腑實(shí)輕證 功用：輕下熱結(jié)功用：輕下熱結(jié) 神昏譫語不甚，大便秘結(jié)，脘腹痞滿，神昏譫語不甚，大便秘結(jié)，脘腹痞滿， 舌苔老黃，脈滑數(shù)。舌苔老黃，脈滑數(shù)。 瀉下熱結(jié)（同煮，瀉下力緩）瀉下熱結(jié)（同煮，瀉下力緩） 散結(jié)消痞散結(jié)消痞 行氣除滿行氣除滿 2. 調(diào)胃承氣湯調(diào)胃承氣湯 傷寒論傷寒論 大黃大黃四兩（ 四兩（20g20g） 芒硝芒硝半升（ 半升（15g15g） 甘草甘草二兩（ 二兩（10g10g） 主治：主治：陽明病胃腸燥熱證。陽明病胃腸燥熱證。 功用：緩下熱結(jié)功用：緩下熱結(jié) 大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹大便不通，口

18、渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹 滿，或?yàn)樽d語，舌苔老黃，脈滑數(shù)。滿，或?yàn)樽d語，舌苔老黃，脈滑數(shù)。 瀉下熱結(jié)瀉下熱結(jié) 軟堅(jiān)瀉下軟堅(jiān)瀉下 攻下熱結(jié)攻下熱結(jié) 其力倍增其力倍增 調(diào)藥和中，保護(hù)胃氣調(diào)藥和中，保護(hù)胃氣 主主 治治 腸癰初起 濕熱瘀滯證 癥癥 狀狀 右下腹疼痛拒按右下腹疼痛拒按 甚或局部腫痞甚或局部腫痞 右足屈而不伸右足屈而不伸 伸則痛劇伸則痛劇 小便自調(diào)小便自調(diào) 或時(shí)時(shí)發(fā)熱或時(shí)時(shí)發(fā)熱 惡寒惡寒 自汗自汗 苔薄黃膩苔薄黃膩 脈滑數(shù)脈滑數(shù) 君：君： 大黃大黃12瀉腸中濕熱之毒邪瀉腸中濕熱之毒邪 桃仁桃仁9 活血破瘀，合丹皮散瘀消癰活血破瘀，合丹皮散瘀消癰 二者配伍，入血分破瘀瀉熱二者配伍，入血分

19、破瘀瀉熱 臣：臣： 芒硝芒硝9瀉熱導(dǎo)滯，軟堅(jiān)散結(jié)，助大黃之力瀉熱導(dǎo)滯，軟堅(jiān)散結(jié)，助大黃之力 牡丹皮牡丹皮3 清熱涼血，活血散瘀清熱涼血，活血散瘀 佐：佐： 冬瓜仁冬瓜仁30清熱利濕，排膿消癰清熱利濕，排膿消癰 【功用功用】瀉熱破瘀，散結(jié)消腫瀉熱破瘀，散結(jié)消腫 （大黃亦能破瘀）（大黃亦能破瘀） 本方常用于急慢性單純性闌尾炎、 腸梗阻、急性膽道感染、膽道蛔蟲、 胰腺炎、急慢性盆腔炎、輸卵管結(jié)扎 后感染等屬濕熱瘀滯者。 【主治主治】 陽虛寒積證陽虛寒積證（冷積便秘）（冷積便秘） 癥癥 狀狀 便秘便秘 腹痛腹痛 臍下絞結(jié)臍下絞結(jié) 繞臍不止繞臍不止 手足不溫手足不溫 口不渴口不渴 苔白苔白 脈沉弦而遲脈

20、沉弦而遲 脾陽不足 冷積內(nèi)停 附子：溫壯脾陽，解散寒凝附子：溫壯脾陽，解散寒凝 大黃：瀉下冷積，去性存用大黃：瀉下冷積，去性存用 干姜：溫中助陽干姜：溫中助陽 芒硝：潤腸軟堅(jiān)芒硝：潤腸軟堅(jiān) 君： 臣：臣： 佐：佐：人參、當(dāng)歸：益氣養(yǎng)血人參、當(dāng)歸：益氣養(yǎng)血 佐使：佐使：甘草甘草 調(diào)和諸藥，助人參益氣調(diào)和諸藥，助人參益氣 攻下冷積，溫補(bǔ)脾陽攻下冷積，溫補(bǔ)脾陽 溫通、瀉下與補(bǔ)益三法兼?zhèn)?，?溫補(bǔ)于攻下之中，具有溫陽以祛寒、 攻下不傷正之特點(diǎn)。 本方為治療脾陽不足，寒積中 阻的常用方。 臨床應(yīng)用以腹痛，便秘，手足 不溫，苔白，脈沉弦為辨證要點(diǎn)。 傷寒論傷寒論 【主治主治】 大便干結(jié)，小便頻數(shù)。大便干結(jié)

21、，小便頻數(shù)。 胃腸燥熱，脾約便秘證。（脾約證）胃腸燥熱，脾約便秘證。（脾約證） 君：君：麻子仁麻子仁二升 二升 潤腸通便，益脾胃之陰潤腸通便，益脾胃之陰 臣：臣：杏仁杏仁一升 一升潤腸通便，利肺氣以助行大腸潤腸通便，利肺氣以助行大腸 佐：佐：大黃 大黃一斤 一斤 白芍白芍半斤 半斤養(yǎng)陰斂陰，緩急止痛養(yǎng)陰斂陰，緩急止痛 厚樸厚樸一尺 一尺 枳實(shí)枳實(shí)半斤 半斤 輕下熱結(jié)，除胃腸燥熱輕下熱結(jié)，除胃腸燥熱 （小承氣湯）（小承氣湯） 佐使：佐使：蜂蜜蜂蜜潤燥滑腸，減緩藥性，防瀉下太過潤燥滑腸，減緩藥性，防瀉下太過 潤腸瀉熱，行氣通便潤腸瀉熱，行氣通便 本方常用于老人腸燥便秘、習(xí)慣性 便秘、產(chǎn)后便秘、痔瘡

22、術(shù)后便秘等 屬胃腸燥熱者。 【主治主治】 1、懸飲、懸飲 咳唾胸脅引痛，心下痞硬脹滿，干咳唾胸脅引痛，心下痞硬脹滿，干 嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔 滑，脈沉弦?；}沉弦。 2、水腫、水腫 一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹 喘滿，二便不利。喘滿，二便不利。 甘遂甘遂 善行經(jīng)隧之水濕善行經(jīng)隧之水濕 大戟大戟 善瀉臟腑之水濕善瀉臟腑之水濕 芫花芫花善消胸脅伏飲痰癖善消胸脅伏飲痰癖 大棗大棗肥者十枚 肥者十枚解三藥之毒解三藥之毒 【功用功用】 攻逐水飲攻逐水飲 培土制水培土制水 ，邪正兼顧，邪正兼顧 益氣護(hù)胃，減少

23、藥后反應(yīng)益氣護(hù)胃，減少藥后反應(yīng) 三藥藥性峻烈，攻逐水三藥藥性峻烈，攻逐水 飲，相得益彰，為逐水飲，相得益彰，為逐水 之峻劑之峻劑 本方為瀉下逐水的代表方，又是本方為瀉下逐水的代表方，又是 治療懸飲及陽水實(shí)證的常用方。治療懸飲及陽水實(shí)證的常用方。 臨床應(yīng)用以咳唾脅引痛，或水腫臨床應(yīng)用以咳唾脅引痛，或水腫 腹脹，二便不利，脈沉弦為辨證要點(diǎn)。腹脹，二便不利，脈沉弦為辨證要點(diǎn)。 本方常用于滲出性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、本方常用于滲出性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、 肝硬化、慢性腎炎所致的胸水、腹水或全肝硬化、慢性腎炎所致的胸水、腹水或全 身水腫，及晚期血吸蟲病所致的腹水等屬身水腫，及晚期血吸蟲病所致的腹水等屬

24、于水飲內(nèi)停里實(shí)證者。于水飲內(nèi)停里實(shí)證者。 【病例】 劉某，男，23歲?；颊吒共棵洕M疼痛三天，加 重一天，大便五天末解，惡心欲吐。體查：全腹脹，叩診 呈鼓音，全腹輕壓痛，輕度肌緊張，無反跳痛，腸鳴音偶 聞而低弱。化驗(yàn)：血常規(guī)見WBC14.4X109mm3，中性 粒細(xì)胞84；血液生化及電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀虺Ｒ?guī)均 無明顯異常；立腹部x線照片可見腸腔積氣及液平面。診 斷為急性腸梗阻，給予阿托品、慶大霉素、環(huán)丙沙星等治 療未效，遂擬中藥治療。時(shí)患者腹?jié)M甚，疼痛拒按，煩躁 不安，舌紅苔黃干，脈弦滑。證屬陽明腑實(shí)證，當(dāng)下之， 方用大承氣湯：大黃12g(后下)，芒硝9g(沖)，枳實(shí)12g、 川樸12g，二劑

25、。第一劑6 pm服下后，有矢氣排出，得后 滿痛略減，旋又加重。10pm再進(jìn)第二劑，至12pm先排出 羊屎狀糞球數(shù)枚，繼而排出大量臭穢爛便，脘腹?jié)M痛之苦 頓失，患者歡喜得雀躍不已。接著安睡至次日，復(fù)查血常 規(guī)正常后出觀。 1、急性腸梗阻是臨床常見的急腹癥，發(fā)病 急，痛苦大，變化快。西醫(yī)在治療此癥時(shí) 除了手術(shù)療法外，非手術(shù)療法效果往往不 理想。在臨床中用中醫(yī)的下法治療本病， 效果快捷，令人滿意。急性腸梗阻以脹(腹 脹)、痛(腹痛)、吐(嘔吐)、閉(便秘)四大癥 狀為主癥，辨證多屬里實(shí)熱證。根據(jù)素 問陰陽應(yīng)象大論“中滿者，瀉之于內(nèi)”， 當(dāng)用下法治之，通過瀉下，使實(shí)邪得泄， 腑氣得通而愈。 2、本例患

26、者腸梗阻之因雖欠明，然痞滿燥 實(shí)俱見，陽明腑實(shí)證確鑿無疑，乃燥屎內(nèi) 結(jié)所致，故二劑大承氣湯一瀉而愈。 3、西醫(yī)治療急性腸梗阻除手術(shù)療法外，還 有“保守療法”，以禁食、胃腸減壓，減少腸 蠕動(dòng)和分泌、解痙止痛，保持水電解質(zhì)平 衡為法，從采用的措施上看太“保守”了 ，從臨床實(shí)際看則起效慢，效果欠理想， 病人常常因不斷加劇的腹脹而痛苦不堪。 而中醫(yī)的下法從藥理上看，能增加分泌， 促進(jìn)蠕動(dòng)、促進(jìn)排泄，此外還有排毒、消 炎、抗感染等多種作用，不但能迅速解除 病人痛苦，而且能從根本上加速疾病的痊 愈。中醫(yī)下法治療急性腸梗阻具有獨(dú)特的 優(yōu)勢。 4、通便是治療急性腸梗阻的關(guān)鍵，所以只 要病人體質(zhì)尚可。沒有其他禁

27、忌癥，為了 達(dá)到攻下目的，可投以大劑量通下之品， 特別是大黃用量可用至30g以上，如一次攻 下不成功，可在二小時(shí)后再服一次，如仍 不成功，可續(xù)服第三、四劑。唯須掌握好 適應(yīng)證。在考慮適應(yīng)證時(shí)，主要看主證及 病人體質(zhì)情況，不必強(qiáng)求痞、滿、燥、實(shí) 、熱俱備。 5、在具體選用藥物時(shí)，一般可以大承氣湯 專事攻下，此方藥味少而效力專，瀉下作 用可靠。此外也還可根據(jù)辨證情況配伍清 熱解毒，理氣止痛，活血祛瘀之品。 6、在使用攻下法時(shí)可通過輸液防治水電解 質(zhì)平衡的失調(diào)。 7、對于絞窄性腸梗阻，或有彌漫性腹膜炎 征象者，或經(jīng)多次攻下而效果欠佳者，均 宜考慮手術(shù)治療。 1、急性胰腺炎以腹痛為主癥，臨床表現(xiàn)多見

28、陽明腑實(shí)證的痞、滿、燥、實(shí)，金匱要 略云:“按之心下滿而痛者,此為實(shí),當(dāng)下之 ”，故可宗仲景治療之大法,故以攻下為主 治療。此外，有相當(dāng)部分急性胰腺炎為膽 源性胰腺炎，表現(xiàn)出少陽陽明合病癥：往 來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，心下滿痛 ，大便不解。因此，可選用大柴胡湯加減 治療。 此外，有人創(chuàng)復(fù)方清胰湯（八年制教材） 、柴芩承氣湯治療急性胰腺炎，組方原則 類似，參考了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論。 大柴胡湯：柴胡，黃芩，芍藥，半夏，生 姜枳實(shí)，大黃，大棗。 柴芩承氣湯：金銀藤，蒲公英，柴胡，黃 芩，青香藤，金鈴子，陳皮，大黃，芒硝 （沖服）。 復(fù)方清胰湯：金銀花，連翹，黃連，黃芩 ，厚樸，枳殼，木香，桃仁，紅花

29、，生大 黃。 現(xiàn)代研究表明，攻下法攻下法在多個(gè)環(huán)節(jié)阻斷或 抑制了急性胰腺炎的病理生理過程,為其治 療胰腺炎提供了理論依據(jù)。其機(jī)理包括：其機(jī)理包括： 改善胃腸功能 改善腹腔器官血供,保護(hù)腸道屏障功能 減少內(nèi)毒素和胰酶吸收,消除氧自由基及抑 制細(xì)菌感染 抑制全身炎癥反應(yīng),保護(hù)組織器官。 急性闌尾炎屬于中醫(yī)腸癰 的范疇，病機(jī)為 熱毒蘊(yùn)結(jié)于腸，氣血瘀滯不通而成。 治宜清熱瀉下、活血消腫 。 可用大黃牡丹湯 ：大黃12克（四兩）牡丹 皮3克（一兩） 桃仁9克（五十個(gè)） 冬瓜仁 30克（半升） 芒硝9克（溶服）。 發(fā)熱者加銀花、蒲公英、紅藤、敗醬草； 脹痛者加枳實(shí)、木香、柴胡等。 凡重型急性化膿或壞疽性闌

30、尾炎，闌尾炎 并發(fā)腹膜炎（或有中毒性休克，或腹腔膿 液多者），嬰兒急性闌尾炎，妊娠闌尾炎 合并彌漫性腹膜炎，闌尾寄生蟲病等，均 不宜用本方。 屬中醫(yī)熱淋、石淋的范疇，為濕熱蘊(yùn)結(jié)下 焦所致，多可兼有大便秘結(jié)，可用八正散 重用生大黃，并可加芒硝、厚樸，有利結(jié) 石的排出。 大黃能泄腑通便, 引動(dòng)排石，厚樸行氣寬 中, 促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng), 助大黃加快結(jié)石排出。 二便不通，蛇毒內(nèi)攻 治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié) 全國各地治療蛇傷的經(jīng)驗(yàn)方，幾乎都含瀉 下通便中藥 蛇傷初期可用瀉心湯（大黃、黃連、黃芩 ），或在方劑中加入生大黃以通便排毒、 清熱解毒。 大便干結(jié)者可用三承氣湯。 金元時(shí)代張?jiān)刈钕劝淹ǜ捣☉?yīng)用于 中風(fēng)

31、病，創(chuàng)立的三化湯（厚樸 大黃 枳實(shí) 羌 活），主治中風(fēng)。 金代劉河間提出中風(fēng)“內(nèi)有便溺之阻格者 ”可用三化湯以及大承氣湯、調(diào)胃承氣湯 治療。 明代王肯堂以三一承氣湯（大承氣湯加甘 草、生姜）治療中風(fēng)便秘、牙關(guān)緊閉、漿 粥不入者。 王永炎院士創(chuàng)化痰通腑飲。 中風(fēng)病急性期，無論是中經(jīng)絡(luò)抑或中臟腑， 出血性還是缺血性，半數(shù)以上患者有大便不 通、舌質(zhì)紅絳、舌苔黃膩、脈弦滑等痰熱腑 實(shí)證，治宜化痰通腑，可用化痰通腑飲（星 蔞承氣湯+丹參、天竺黃）：全瓜蔞、膽南 星、生大黃、芒硝、丹參、天竺黃。 一般認(rèn)為，腑氣不通即可使用本法治療， 不必等到痰熱腑實(shí)已成，痞、滿、燥、實(shí) 、堅(jiān)諸癥悉備才用。舌苔黃膩、脈弦滑

32、、 便秘是本證的三大主要特征。 通腑化痰法作為中風(fēng)病急性期的一大治療 法則被廣泛推廣使用，為近十年來中風(fēng)治 則治法的一大鮮明特色。 急性黃疸型肝炎、膽囊炎屬于“黃疸”、 “ 急黃” 、“ 瘟黃” 病癥范疇, 患者常有 腹脹、大便干結(jié)等癥。其病機(jī)主要為濕熱 壅盛，治宜清熱退黃、通下利濕。可用茵 陳蒿湯加味。 熱重于濕見便秘者，可加厚樸、芒硝等以 加強(qiáng)通下之力。 本方通利二便，可并加速膽紅素的排泄 促進(jìn)膽汁分泌和增加膽汁流量, 促進(jìn)腸蠕動(dòng) 加快, 大便次數(shù)增加, 排除胃腸積滯使大量 細(xì)菌和內(nèi)毒素隨腸內(nèi)容物排出體外, 減少毒 素的來源或吸收, 以利于病情的恢復(fù)。 屬中醫(yī)鼓脹的范疇，其濕熱蘊(yùn)結(jié)型可見煩

33、 熱口苦，大便秘結(jié)或溏垢，可用茵陳蒿湯 加中滿分消丸、舟車丸。 中滿分消丸：白術(shù)，人參，炙甘草， 豬苓 ，姜黃，白茯苓， 炒枳實(shí)， 干姜， 砂仁， 澤瀉，橘皮，知母，黃芩，黃連 ，法半夏 ，姜厚樸。 舟車丸：甘遂、大戟、芫花、輕粉。 屬中醫(yī)懸飲的范疇，可用十棗湯或控涎丹 。前方力峻，體實(shí)證實(shí)，積飲量多者用之 。后方系十棗湯去芫花加白芥子，藥力較 緩，反應(yīng)較輕。 十棗湯：芫花1.5克 ，大戟1.5克，甘遂1.5 克，大棗10枚。 控涎丹：甘遂 ，大戟，白芥子。 屬中醫(yī)痰飲的范疇，可用甘遂半夏湯或己 椒藶黃丸。前方適用于水飲在胃，心下滿 痛者；后方前后分消，適用于水飲在腸， 飲郁化熱之證。 甘遂半

34、夏湯：甘遂3克 ，半夏9克，白芍15 克、炙甘草6克、蜂蜜100ml。若大便不暢 者，加大黃、芒硝，以瀉下通便。 己椒藶黃丸：防己、 椒目、葶藶、大黃 各 一兩?？收呒用⑾醢雰伞?高熱是臨床上常見的急癥之一， 高熱病人 常因熱盛傷津、氣機(jī)郁滯而導(dǎo)致胃腑不通, 大便數(shù)日不解或解之不暢。同時(shí)胃腑不通 又會加重陽氣閉郁致熱勢更重,熱毒更甚。 因此,臨床上常用通下法釜底抽薪,使熱毒多 一條向下排出的道路。 臨床上可在辨證用藥基礎(chǔ)上，加大黃、芒 硝等以引熱下行，提高療效。如急性扁桃 體炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染 等。 熱哮見氣粗息涌，煩悶不安，口苦，面紅 ，舌苔黃燥，屬痰熱壅肺。根據(jù)肺與大腸 相

35、表里的理論，可用定喘湯加大黃、芒硝 以泄熱。 喘證屬痰熱郁肺，見喘促，身熱，面紅， 便秘尿赤者，可用桑白皮湯加大黃、芒硝 、葶藶子等。 屬于中醫(yī)水中的范疇，陽水腹?jié)M，大便不 通者，可用己椒藶黃丸。 尿毒癥見惡心嘔吐、厭食、小便不利、倦 怠乏力、頭昏腰酸、四肢浮腫厥冷者，屬 陰水，可用大黃附子湯加味治療。 尿毒癥還可用大黃65克，生牡蠣35克（先 煎），蒲公英30克煎湯保留灌腸，或以大 承氣湯灌腸。 痢疾多因濕熱之邪壅滯腸中而致，若熱重 于濕，見痢下不爽，或大便不通，腹脹腹 痛者，可用枳實(shí)導(dǎo)滯丸，以行氣導(dǎo)滯，破 積泄熱。 枳實(shí)導(dǎo)滯丸：大黃十兩，神曲（炒）、枳 實(shí)（麥炒）各五錢，黃芩（酒炒）、黃連

36、 （酒炒）、白術(shù)（土炒）、茯苓各三錢， 澤瀉二錢。 外感風(fēng)熱頭痛，見面紅目赤，口鼻生瘡， 便秘尿黃，口渴欲飲，舌紅苔黃者，屬熱 甚腑氣不通，可用芎芷石膏湯加黃連上清 丸以疏風(fēng)止痛、通腑泄熱。 肝陽頭痛，見頭痛劇烈或兼目眩，脅痛， 口苦面紅，便秘尿黃，苔黃，脈弦數(shù)者， 可用天麻鉤藤飲加大黃或牛黃解毒片。 肝陽上亢型高血壓，見眩暈耳鳴，頭痛頭 脹，面紅易怒，口苦，舌紅苔黃，脈弦者 ，可用天麻鉤藤飲加當(dāng)歸龍薈丸以泄肝通 腑。 當(dāng)歸龍薈丸：當(dāng)歸、蘆薈、大黃、龍膽草 、黃連、黃芩、梔子、黃柏、青黛、木香 。 鼻衄、齒衄屬胃熱熾盛，見鼻干、口干、 口渴、口臭、煩躁、便秘者，可用玉女煎 、加味清胃散加瀉心湯

37、以通腑泄熱； 吐血屬胃熱者可用十灰散加瀉心湯以清胃 瀉火，涼血止血。 精神分裂癥屬中醫(yī)癲狂范疇,多由內(nèi)傷七情, 五志過極所致,多見心肝火旺證?；馃嶙平? 津液不足,腸失濡潤而致大便干結(jié), 濁氣上犯 更加重精神癥狀,故治療上可在清肝化痰基 礎(chǔ)上配合通便瀉熱之品，如枳實(shí)、大黃、 芒硝等，或用竹瀝達(dá)痰丸以祛痰瀉火通便 。 急性扁桃體炎、咽喉炎、牙齦炎、鼻竇炎 等多見大便秘結(jié)，可用牛黃解毒片、上清 丸等以通便泄熱。 突發(fā)耳鳴耳聾屬肝膽火盛、痰火郁結(jié)、風(fēng) 熱上擾者，若見胸悶、便秘，可加生大黃 、礞石滾痰丸。 急性虹膜睫狀體炎、急性結(jié)膜炎、急性淚 囊炎、急性瞼腺炎、青光眼、 急性視神經(jīng) 炎等眼科急癥屬肝火

38、上炎，加入大黃等通 下瀉火之品，國內(nèi)已有許多報(bào)道。 下法常用于高熱、肺炎、痢疾、高熱抽搐 、急性扁桃體炎、腮腺炎等，常用的有三 承氣湯、枳實(shí)導(dǎo)滯丸等。 急性盆腔炎、胎盤殘留、宮外孕、附件炎 、子宮肌瘤等，可用桃核承氣湯等。 張仲景：東漢著名醫(yī)家，史稱醫(yī)圣。著 傷寒論，全書397 條中，論攻下條文有 90條，所治病證達(dá)20 多種，治法有峻下、 緩下、輕下等之分，方藥有三承氣湯及麻 子仁丸、桃核承氣湯等。 張從正：金元四大家之一，攻邪學(xué)派的代 表人物,提出發(fā)汗、催吐、瀉下為攻去病邪 的主要方法。對下法的內(nèi)涵和使用范圍有 新的拓展，發(fā)展和豐富了下法的理論。 吳鞠通：清代溫病學(xué)派的代表人物，在張 仲景

39、的大、小、調(diào)胃承氣湯的基礎(chǔ)上,又發(fā) 展出9 首承氣湯:增液承氣湯、新加黃龍湯 、宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯 、護(hù)胃承氣湯、承氣合小陷胸湯、桃仁承 氣湯及加減桃仁承氣湯，大大擴(kuò)展了承氣 法的治療范圍,確立了下法在溫病治療中的 地位。 王永炎：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家，中國工程院院 士，中國中醫(yī)科學(xué)院名譽(yù)院長 。創(chuàng)通腑化 痰法擅治療中風(fēng)急癥。認(rèn)為中風(fēng)病急性期 半數(shù)以上患者有大便不通、舌質(zhì)紅絳、舌 苔黃膩、脈弦滑等臨床癥狀，表現(xiàn)出一派 痰熱腑實(shí)證，創(chuàng)制化痰通腑湯（星蔞承氣 湯）治療中風(fēng)急癥。 晁恩祥：中日友好醫(yī)院中醫(yī)科主任，中華 中醫(yī)藥學(xué)會急癥專委會主委、肺系病專委 會主委員 。擅用下法治療高熱、中風(fēng)、哮 喘、胸腔和腹腔積