腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及PEG簡介

1、腸腸 內(nèi)內(nèi) 營營 養(yǎng)養(yǎng) 支支 持途徑的選擇及持途徑的選擇及 peg/j的簡介的簡介 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, en） if the gut works, use it. 黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003： en 的特點的特點 n為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)； n增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分 泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)； n維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能

2、；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能； n減少細(xì)菌和毒素易位；減少細(xì)菌和毒素易位； n符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少 n預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害； n操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。 en維護腸屏障功能的機制維護腸屏障功能的機制 n維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的 機械屏障；機械屏障； n維持腸道固有菌群的正常生長，保

3、持黏膜的生物屏障；維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障； n有助于腸道細(xì)胞正常分泌有助于腸道細(xì)胞正常分泌iga ，保持黏膜的免疫屏障；，保持黏膜的免疫屏障； n刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。 n促進腸蠕動功能的恢復(fù)促進腸蠕動功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的促使胃腸道激素的 分泌。分泌。 n研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量只要提供不低于總熱量20 % 的腸內(nèi)營養(yǎng)就可避免腸道屏障功的腸內(nèi)營養(yǎng)就可避免腸道屏障功 能的破壞與腸道的菌群易位。能的破壞與腸道的菌群易位。 en en 適應(yīng)

4、證適應(yīng)證 1 1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。 口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后； 營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功 能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽 反射喪失而不能吞咽者。反射喪失而不能吞咽者。 en 適應(yīng)證適應(yīng)證 2 2、胃腸道疾病。、胃腸道疾病。 胃腸道瘺：胃腸道瘺： 炎性腸道疾病炎性腸道疾病( (潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病潰

5、瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);); 短腸綜合征短腸綜合征; ; 消化道憩室疾病。消化道憩室疾病。 en 適應(yīng)證適應(yīng)證 3、不完全腸梗阻和胃排空障礙、不完全腸梗阻和胃排空障礙; 4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者; 5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補充、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補充; 6、腫瘤患者輔助放、化療、腫瘤患者輔助放、化療; 7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺; 8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持； en 適應(yīng)證適應(yīng)證 9 9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒 ( (應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)用兒童或新生

6、兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑) )。 1010、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的 營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良。 1111、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。 1212、肝腎功能衰竭；、肝腎功能衰竭； 1313、先天性氨基酸代謝缺陷病。、先天性氨基酸代謝缺陷病。 en 禁忌證禁忌證 1、 小腸廣泛切除后早期小腸廣泛切除后早期(1 個月內(nèi)個月內(nèi)) 和空腸瘺；和空腸瘺； 2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性

7、期；腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期； 3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者； 4、急性重癥胰腺炎急性期；、急性重癥胰腺炎急性期； 5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢；、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢； 6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療； 7、年齡、年齡 3 個月的嬰兒。個月的嬰兒。 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇原則途徑的選擇原則 應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要 置管方式應(yīng)盡量簡單、方便置管方式應(yīng)盡量簡單、方便 盡量減少對病人損害盡量減少對病人損害 病人舒適病人舒適 有

8、利于病人長期帶管有利于病人長期帶管 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇原則 誤吸危險誤吸危險 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑 誤吸危險誤吸危險有有無無 鼻空腸管或鼻空腸管或 鼻十二指腸管鼻十二指腸管 鼻胃管鼻胃管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸 置管（置管（pej） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃 造口（造口（peg） 時間長于時間長于6周周 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置 n鼻空腸 n鼻胃管 n經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, peg) n經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, pej） n術(shù)中胃/空腸造口 n經(jīng)

9、腸瘺口 en管飼途徑分類管飼途徑分類 無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）腸管） 1.鼻胃管：單腔、多腔鼻胃管：單腔、多腔 2.鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻十二指腸管：螺旋管，重力管 3.鼻空腸管：單腔、多腔鼻空腸管：單腔、多腔 經(jīng)鼻胃管途徑 n常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短 時間管飼即可過渡到口服飲食的病人 n優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、 鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) n優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸 或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低， 病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加 n在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不 宜過高 鼻胃鼻胃/腸管腸管 有創(chuàng)置管技術(shù)有

10、創(chuàng)置管技術(shù) 1. 微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù) a.胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管） b.十二指腸造口十二指腸造口 c.空腸造口空腸造口 有創(chuàng)置管技術(shù)有創(chuàng)置管技術(shù) 2. 手術(shù)造口技術(shù)手術(shù)造口技術(shù) a.胃造口胃造口 b.空腸造口空腸造口 c.腹腔鏡下空腸造口腹腔鏡下空腸造口 n經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃/腸造口術(shù)自20世紀(jì) 80年代應(yīng)用于臨床以來,替代了傳統(tǒng)的手 術(shù)胃/腸造口,在國外已廣泛使用,但在國 內(nèi)僅有少數(shù)小樣本報道。 peg/j的概念 peg/j是在內(nèi)鏡輔助下使用非手術(shù)的方法建立經(jīng) 皮進入胃腔和小腸的通路,利用胃造口主要進行 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注或進行

11、姑息性胃腸減壓治療。 peg的優(yōu)點 n費用低、操作時間短(1530 min)、嚴(yán)重并發(fā) 癥少； n創(chuàng)傷小、可局部麻醉、在床邊進行、恢復(fù)快和 成功率高等； n而手術(shù)胃造口通常需要在全身麻醉下進行剖腹 手術(shù),費用高,并發(fā)癥多。 peg的適應(yīng)證 利用利用peg進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人包括進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人包括: n中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致吞咽障礙; n口腔及食管癌的病人導(dǎo)致吞咽障礙; n有正常吞咽功能,但攝入不足,如燒傷、獲得性免疫缺 陷綜合征(aids)、厭食、骨髓移植后的病人; n慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟病的病人; n胃扭轉(zhuǎn)的治療。前提條件是病人的胃腸道必須具有 功能,并非短期存活者,腸內(nèi)營養(yǎng)超過

12、30天。 peg的適應(yīng)證 利用利用peg進行胃腸減壓的病人包括進行胃腸減壓的病人包括: n胃癱 n胃幽門梗阻; n惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻。 n去除鼻胃管改用peg,可以改善病人的生 活質(zhì)量,簡化護理,易于在家中進行護理, 比鼻胃管更舒適和美觀。 peg的禁忌證 n絕對禁忌證絕對禁忌證包括不能通過胃鏡、生存時間不超 過數(shù)天或數(shù)周、胃前壁與腹壁不能貼近等。 n相對禁忌證相對禁忌證包括大量腹水、巨胖、胃次全切除 術(shù)后、腹膜透析、無法糾正的凝血障礙、肝腫 大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、 巨大裂孔疝、神經(jīng)性厭食、腹壁皮膚有感染、 心肺功能衰竭、腦室分流等。 peg/j與傳統(tǒng)開腹胃/腸造口術(shù) 相比

13、,具有以下優(yōu)點： n(1)可在患者床邊放置:尤其是可在icu病房置管, 避免搬運患者; n(2)方法簡便:術(shù)程短,僅需局麻,費用低廉等。 n(3)并發(fā)癥少,患者耐受好; n (4)留置時間長:平均(1683719864) d,最長 達6年以上,目前仍在繼續(xù)使用; n(5)患者出院后可以繼續(xù)行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)、胃腸 減壓或膽汁回輸,促進了其康復(fù)。 peg的技術(shù) npeg有三個基本方法: nponsky-gauderer拖出( pull )法、sacks-vine推入 ( push )法、russell插入(introducer )法。 n推入法類似于拖出法,區(qū)別在于胃造口管的置入方式不 同,拖出法通

14、過一根導(dǎo)絲引導(dǎo),胃造口管通過口腔、食管、 胃從腹壁拖出;而推入法胃造口管是通過導(dǎo)絲引導(dǎo)推入 胃腔。 nrussel法(插入法)則采用的是塞爾丁格技術(shù)(seldinge technique),使用套管針經(jīng)過腹壁進入胃腔,沿著一根導(dǎo) 絲進行擴張后,再將胃造口管置入胃腔。 所有方法的基本原理相似, n向胃腔內(nèi)充氣,使得胃壁與腹壁緊密相接; n經(jīng)皮向胃腔進行套管針穿刺; n經(jīng)套管針內(nèi)導(dǎo)絲進入胃腔; n導(dǎo)絲引導(dǎo)放置胃造口管,固定于適當(dāng)位置。 n這些方法比較安全,成功率在76%99%。 拖出法 n拖出法是peg最主要的置管方 法,gauderer和ponsky在1980年首次介紹, 目的是替代手術(shù)胃造口,

15、自發(fā)明至今變化 很少。 主要步驟: n腹部皮膚準(zhǔn)備,靜脈預(yù)防性使用抗生素,充分地鎮(zhèn)靜及止 痛,病人取平臥位,行上消化道內(nèi)鏡檢查,證實無幽門梗 阻、胃壁腫瘤及潰瘍等病變后,向胃內(nèi)吹氣,通過胃鏡將 胃前壁頂向腹前壁,使胃貼近腹壁。另一位助手見中上 腹光點最亮處,用手指輕壓有浮球感,辨明胃腔部位,在 相應(yīng)皮膚及皮下組織處作浸潤麻醉,切0.5 cm的小口,用 1根套管細(xì)針在內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺進入胃腔,將1根導(dǎo)絲經(jīng) 穿刺針內(nèi)進入胃腔,內(nèi)鏡下用活檢鉗抓住導(dǎo)絲,然后穿刺 針退出,內(nèi)鏡及活檢鉗抓住的導(dǎo)絲一同退出口腔。胃造 口管的導(dǎo)線與導(dǎo)絲相固定,拖拉腹部皮膚切口外的導(dǎo)絲 使得胃造口管經(jīng)口腔、食管入胃,胃造口管內(nèi)端

16、的緩沖 墊固定于胃腔內(nèi),外端固定于腹壁上。 就是這 么容易 peg操作中的注意事項 npeg管置入前,應(yīng)利用胃鏡進行全面地檢查， wolfsen等發(fā)現(xiàn),在準(zhǔn)備進行peg的病人中,有 36%檢查出消化性潰瘍、胃輸出口梗阻等,最終 導(dǎo)致治療方法的改變或放棄。 npeg置管成功后,如果peg管外的刻度在36 cm 之間或腹壁觸診捫及內(nèi)墊,可以不必再行胃鏡檢 查;如果發(fā)現(xiàn)在置入過程中有異常的阻力或病人 既往有手術(shù)史或嚴(yán)重肥胖就必須再次行內(nèi)鏡檢 查,以明確peg的位置。 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(pej) n主要是經(jīng)peg而完成,最常見是經(jīng)過或沿 著peg進入一個長、細(xì)、有重頭的導(dǎo)管, 通過幽門置放到十二指腸

17、遠(yuǎn)端或空腸內(nèi)。 n可以通過內(nèi)鏡拖管或通過一個導(dǎo)絲進行 推管。其他方法包括通過內(nèi)鏡,經(jīng)過成熟 的peg通道或直接進行空腸穿刺,但比 peg技術(shù)操作難、成功率低。 peg并發(fā)癥的診治 npeg并發(fā)癥的發(fā)生率為3%5.9%,病死率 0.3%1%。嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、 誤吸、內(nèi)墊綜合征和胃瘺,發(fā)生率約為3%。 n盡管嚴(yán)重發(fā)癥并不常見,但其病死率高達25%, 主要與麻醉誤吸、喉痙攣、腹膜炎、心力衰竭 等有關(guān)。 n輕微并發(fā)癥的發(fā)生率為4%16%,包括切口感 染導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞、切口血 腫等。 1出血 n發(fā)生率約為2.5%。常見原因是內(nèi)墊處的胃潰瘍, 由于壓迫性壞死或磨蝕所致。消化性潰

18、瘍及近 端食管糜爛,可能與peg放置過程的損傷有關(guān)。 n對長期使用抗凝藥的病人進行peg需謹(jǐn)慎。在 進行peg前需停用肝素改用華法林,使凝血指標(biāo) 正常后6 h進行。何時再使用肝素應(yīng)根據(jù)病人 的病情決定。 n有人建議,在peg術(shù)后24 h無出血情況下再使用。 病人出現(xiàn)嘔血、黑便和腹痛,可以通過內(nèi)鏡進行 診斷和治療。 2誤吸 n常與病人病情有關(guān)。應(yīng)用peg治療的病人常常有體弱、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、呼吸道的保護反射消失以及peg 的體位、胃內(nèi)吹氣、麻醉等都可能增加誤吸的危險性。 n有人建議,在peg術(shù)后24進行胃引流,防止術(shù)后胃麻痹。 開始喂食前應(yīng)注意腸鳴音,仔細(xì)監(jiān)測胃殘余量。 npeg術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱

19、、白細(xì)胞增多、肺部癥狀,應(yīng)懷疑有 誤吸的可能,胸部x線攝片可以幫助確診,及時使用廣譜 抗生素治療。吸入性肺炎不僅僅是因為胃食管反流所 致,口咽部因素也可能是造成誤吸的另外原因。 3腹膜炎 n發(fā)生率約為0%1.2%,但病死率高達31%。 n常見原因為竇道未形成時導(dǎo)管裝置移出。其他 原因包括內(nèi)墊變形,胃壁與腹壁的位置差而形成 內(nèi)瘺。 n當(dāng)胃造口竇道未能形成,發(fā)生導(dǎo)管脫位時,可以 進行鼻胃管引流和使用廣譜抗生素。 n如果存在發(fā)熱、白細(xì)胞增多、局部腹痛、腸鳴 音減弱,應(yīng)考慮腹膜炎,需行剖腹探查術(shù)。 4內(nèi)墊綜合征 n由于病人在造口管拖出時過度緊張,導(dǎo)致胃粘膜 缺血壞死和內(nèi)墊移位入胃壁或腹壁。此并發(fā)癥 常見于sacks-vine推入法胃造口時,常發(fā)生于術(shù) 后4個月。 n典型表現(xiàn)為導(dǎo)管移動有阻力,腹壁處可捫及硬結(jié)。 內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍形成、粘膜內(nèi)陷,不見內(nèi)墊。 n此時可去除胃造口管,原位再次置入peg管。外 墊與皮膚之間保留約1.5 cm的緩沖,以減輕壓迫 性壞死,定期松動胃造口管,有助于預(yù)防內(nèi)墊綜 合征的發(fā)生。 5造口處切口感染 n發(fā)生率為5%30%,是peg術(shù)后最常見的并發(fā)癥。 n據(jù)jain等報道,術(shù)前預(yù)防性使用頭孢唑啉1 g,造口處感染 并發(fā)癥可以從28.6%下降至7.4%。 n其他預(yù)防措施包括病人腹部皮膚的準(zhǔn)備及碘附消毒,術(shù) 前使用漱口液,減