婦科首次病程記錄

1、首次病程記錄（急性盆腔炎）現(xiàn)病史：患者于10天前小腹不適伴腹疼痛白帶異味，呈下墜 痛，患 者在我院門診治療3天，癥狀未見緩解。入院前2天小腹疼痛加重呈 陣發(fā)性刺痛，并岀現(xiàn)發(fā)熱，急到我院就診，門診以“急性 盆腔炎”收住 入院。患者病程中，納食入眠可，大小便正常。入院查體：體溫：38.2 C,脈搏：88次/分，呼吸：22次/分，血 壓：120/70mmH, g發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，精神差，扶入病房，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴 結(jié)無腫大，頭顱五官無畸形，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱 外觀大 小無畸形、無壓痛，雙眼瞼無腫脹，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透 明，

2、雙瞳等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳、咽、喉未見異常。牙列 整齊， 伸舌居中，口腔粘膜無潰爛，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈 無異常博動(dòng)，雙側(cè)甲狀腺未捫及腫大。胸廓對(duì)稱，心肺正常。腹 部平 坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾未觸及，下腹部有肌緊張、壓痛及 反跳 痛，無包塊。Murph y征（一），雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（一），扣 診呈鼓音，腸鳴音正常。脊柱四肢發(fā)育正常，生理反射 存在，病理反射 未引出。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞高；尿常規(guī)：正常；婦科常 規(guī) B超示：盆腔積液。診斷依據(jù)：1 患者熱娜古麗，女,25歲,以“小腹疼痛白帶異味10天加重2天”為主訴入院。2.查體:腹部平坦，未見腸型及

3、蠕動(dòng)波，觸軟，腹壁柔軟，下腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛，無包塊。3.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞高；尿常規(guī)：正常；婦科常規(guī)B超示：盆 腔積液。鑒別診斷：1. 血史，突然下腹痛, 頸舉痛、附件腫塊、異位妊娠破裂：育齡婦女有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出 有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征，婦科 檢查宮 陰道后穹窿穿刺有血。本患者未婚，與 本病不符。2.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：明顯而劇烈的腹痛，腹部或盆腔檢查中可觸及痛性腫塊，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高。B超檢查有助于診斷。3.急性闌尾炎：發(fā)病急，典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹 痛， 早期腹痛多位于上腹或臍周，數(shù)小時(shí)后可轉(zhuǎn)至右下腹，常伴有惡心、嘔 吐、發(fā)熱。腹部檢查有右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛。初

4、步診斷：急性盆腔炎診療計(jì)劃:1.完善入院常規(guī)檢查;2.給予抗感染活血化瘀等對(duì)癥支持治療;3做CRS臺(tái)療；醫(yī)師簽名:2015- 00- 0000:00 xx醫(yī)師查房記錄今日上午,腹壁柔盆腔謝玉梅醫(yī)師查房，匯報(bào)病史及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，謝玉 梅醫(yī)師查房后指示：患者腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，觸 軟， 軟，有肌緊張、壓痛及反跳痛。婦科常規(guī)B超示：積液。根據(jù)以上體征及相關(guān)的輔助檢查，患者診斷為“急性盆腔 炎”， 給予抗感染等對(duì)癥支持臺(tái)療。以上已遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽名:2015-00-00 00:00今日查房，患者自訴小腹疼痛白帶異味較前好轉(zhuǎn)，體溫?zé)o不 適，飲食入眠可，二便正常。查體：一般生命體征平穩(wěn)，其余未查 及異常。謝 方案。以上已遵囑執(zhí)行。玉梅醫(yī)師查房后指示：患者病情有所好轉(zhuǎn)，臺(tái)療有效,繼續(xù)目前的臺(tái)療醫(yī)師簽名;2015-00-00 00:00患者訴小腹疼痛大大減輕，白帶基本正常，飲食睡眠佳。查 體：生命體征平穩(wěn)，余未見異常。醫(yī)師簽名:2015-00-00 00:00患者訴無特殊不適，心情好，情緒佳，飲食入眠可，二便正常，入院時(shí)癥狀以消失。查體：生命體征平穩(wěn)，腹部