冠心病的護(hù)理查房

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 性心臟病性心臟病 （coronary atherosclerotic heart diseasecoronary atherosclerotic heart disease） 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄 或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功 能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血 缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng) 稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心 病。亦稱缺血性心臟病。病。亦稱缺血性心臟病。 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 可以改變可以改變/

2、控制的因素控制的因素 高血高血 壓壓 飲食飲食 口味口味 重重 缺乏運(yùn)缺乏運(yùn) 動(dòng)動(dòng) 糖尿糖尿 病病 病因 不能改變的因素不能改變的因素 性別性別 年齡年齡 遺傳遺傳 病因 無(wú)癥狀型 無(wú)痛性心肌缺血 心絞痛型 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死型 非st段抬高心肌梗死 st段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死 冠心病臨床表現(xiàn)冠心病臨床表現(xiàn) 心絞痛： 心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可 放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油35分 鐘后迅速緩解 心肌梗塞： 心前區(qū)疼痛癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，硝酸甘 油不能緩解。 全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高 胃腸道癥狀：常

3、伴惡心、嘔吐、上腹脹痛 體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭 供求之間矛盾加深導(dǎo)致供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛心絞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”減少減少 以室性心律失常最多，室顫是以室性心律失常最多，室顫是 急性心肌梗死早期，特別是入院前急性心肌梗死早期，特別是入院前 主要的死因。主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生前壁心肌梗死易發(fā)生 室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā) 生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。 心電圖心電圖 多排探測(cè)器螺旋多排探測(cè)器螺旋x x線計(jì)算機(jī)斷層顯像線計(jì)算機(jī)斷層顯像 放射性核素檢查放射性核

4、素檢查 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 靜息心電圖靜息心電圖 發(fā)作時(shí)心電圖發(fā)作時(shí)心電圖 2424小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) l未發(fā)作時(shí):心電圖正常，但也可 有st段和t波的異常及陳舊性心肌 梗死的心電圖表現(xiàn) l發(fā)作時(shí):以r波為主的導(dǎo)聯(lián)上，可 有st段壓低有t波低平或倒置。假 性正常化 st段水平或下斜壓低1mm st段改變持續(xù)1min 間隔1min st段原壓低的則需在原有基礎(chǔ)上 再壓低 冠狀動(dòng)脈造影診斷的價(jià)值冠狀動(dòng)脈造影診斷的價(jià)值 是目前診斷冠心病最可靠的方法和最主要的手 段。 了解冠狀動(dòng)脈的直徑、走行、分布和形態(tài)， 了解管壁是否光滑，血管壁彈性，是否有狹窄 性病變及病變的程度、部位、長(zhǎng)

5、度、數(shù)量 了解是否有鈣化、血栓、潰瘍、動(dòng)脈瘤、內(nèi)膜 夾層、病變是否成角度及是否位于分叉血管 處，偏心還是同心性病變等 選擇介入治療適應(yīng)證、判定介入治療成功率、 選擇合適的介入治療時(shí)機(jī)、器械和方法 冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 阻塞面積 ：0 % 30 %65 % 90 % 硝酸酯制劑硝酸酯制劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 抗血小板藥物抗血小板藥物 調(diào)整血脂藥物調(diào)整血脂藥物 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療 2.2.緩解期治療緩解期治療 3.3.經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 4.4.外科治療外科治療 5.5.運(yùn)動(dòng)鍛煉療法運(yùn)動(dòng)鍛煉療法

6、 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 入院日期：入院日期：2013-04-082013-04-08 科室：內(nèi)科科室：內(nèi)科 病區(qū)：病區(qū)：2 2病區(qū)病區(qū) 性別：性別： 男男 年齡：年齡：8282歲歲 床號(hào)：床號(hào)：4141床床 姓名：王秀力姓名：王秀力 住院號(hào)：住院號(hào)：134043134043 入入院診斷：冠心病院診斷：冠心病 l主訴：反復(fù)心悸胸悶主訴：反復(fù)心悸胸悶1111年加重伴氣喘年加重伴氣喘5 5 天。天。 l患者于患者于1111年前無(wú)明顯誘因下始出現(xiàn)心年前無(wú)明顯誘因下始出現(xiàn)心 慌胸悶，經(jīng)積極治療癥狀好轉(zhuǎn)?；判貝?，經(jīng)積極治療癥狀好轉(zhuǎn)。5 5天前天前 因受涼后出現(xiàn)心悸，胸悶癥狀逐漸加因受涼后出現(xiàn)心悸，胸悶癥狀逐漸

7、加 重，伴氣喘，活動(dòng)后明顯，不能平臥重，伴氣喘，活動(dòng)后明顯，不能平臥 ，納差，乏力，遂于我院就診，擬診，納差，乏力，遂于我院就診，擬診 “冠心病冠心病”收治入院。收治入院。 lt36.4 p90次次/分分 r22次次/分分 bp130/100mmhg 患者神志清患者神志清 ，精神狀態(tài)軟，皮膚鞏膜無(wú)黃染，桶，精神狀態(tài)軟，皮膚鞏膜無(wú)黃染，桶 狀胸，雙肺部呼吸音減低，未聞及干狀胸，雙肺部呼吸音減低，未聞及干 濕啰音濕啰音. 心率心率110次次/分，心律不齊心分，心律不齊心 音強(qiáng)弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性音強(qiáng)弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性 雜音，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，雙下雜音，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，雙

8、下 肢輕微浮腫肢輕微浮腫.舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈結(jié)。舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈結(jié)。 入院查體入院查體 疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂 與心肌疼痛有關(guān)與心肌疼痛有關(guān) 軀體活動(dòng)障礙軀體活動(dòng)障礙 與胸骨刺痛，活動(dòng)受限有關(guān)與胸骨刺痛，活動(dòng)受限有關(guān) 舒適的改變舒適的改變 與胸悶與胸悶 心慌有關(guān)心慌有關(guān) 焦慮焦慮 與病情反復(fù)發(fā)作擔(dān)心預(yù)后有關(guān)與病情反復(fù)發(fā)作擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 與與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)與與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān)

9、 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常 用藥指導(dǎo)的需要用藥指導(dǎo)的需要 與藥物的用法，不良反應(yīng)有關(guān)與藥物的用法，不良反應(yīng)有關(guān) 立即停止活動(dòng)，臥床休息。立即停止活動(dòng)，臥床休息。 心理護(hù)理心理護(hù)理 安慰病人，消除不安因素安慰病人，消除不安因素 用藥護(hù)理：立即舌下含服硝酸甘油。必要時(shí)給用藥護(hù)理：立即舌下含服硝酸甘油。必要時(shí)給 予適量鎮(zhèn)靜藥物。予適量鎮(zhèn)靜藥物。 給予吸氧給予吸氧 減少或避免誘因減少或避免誘因 ：過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、吸：過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、吸 煙、便秘等等煙、便秘等等 飲食護(hù)理：給予高維生素、低熱量、低膽固醇、飲食護(hù)理：給予高維生素、低熱量、低膽固醇、 適量蛋白質(zhì)、

10、易消化的飲食適量蛋白質(zhì)、易消化的飲食 活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在床上活動(dòng)無(wú)訴明顯的不適，評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在床上活動(dòng)無(wú)訴明顯的不適，24小小 時(shí)尿量在時(shí)尿量在 1500ml以上，肺底濕啰音較前減少以上，肺底濕啰音較前減少 評(píng)評(píng) 估活動(dòng)受限程度估活動(dòng)受限程度 制定活動(dòng)計(jì)劃：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)支循環(huán)的建立，制定活動(dòng)計(jì)劃：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)支循環(huán)的建立， 提高病人的活動(dòng)耐力提高病人的活動(dòng)耐力。 活動(dòng)中不良反應(yīng)觀察活動(dòng)中不良反應(yīng)觀察 避免競(jìng)賽活動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作避免競(jìng)賽活動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作 避免精神過(guò)度緊張的工作和長(zhǎng)時(shí)間工作避免精神過(guò)度緊張的工作和長(zhǎng)時(shí)間工作

11、 評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在床上活動(dòng)無(wú)訴明顯的不適，24小 時(shí)尿量在 1500ml以上，肺底濕啰音較前減少 睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂 與心肌疼痛有關(guān)與心肌疼痛有關(guān) 保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息 睡前用熱水泡腳睡前用熱水泡腳 睡前按摩背部夾脊穴睡前按摩背部夾脊穴 于酸棗仁粉睡前沖服，或遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用安神補(bǔ)心類藥于酸棗仁粉睡前沖服，或遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用安神補(bǔ)心類藥 物物 軀體活動(dòng)障礙軀體活動(dòng)障礙 與胸骨刺痛，活動(dòng)受限有關(guān)與胸骨刺痛，活動(dòng)受限有關(guān) 囑病人臥床休息囑病人臥床休息.保持功能體位保持功能體位 采用熱敷等促進(jìn)舒適的中醫(yī)療法采用熱敷等促進(jìn)舒適的中醫(yī)療法 將病人所需的日常用品放在病人

12、觸手可及的地方將病人所需的日常用品放在病人觸手可及的地方 可以采用止痛藥等藥物治療可以采用止痛藥等藥物治療 舒適的改變舒適的改變 與胸悶與胸悶 心慌有關(guān)心慌有關(guān) 保持病室空氣新鮮 給患者取半臥位休息、持續(xù)高流量吸氧 舌下含服硝酸甘油 給病人制定適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)計(jì)劃 急性期急性期24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息 無(wú)并發(fā)癥，無(wú)并發(fā)癥，24h后后 床上腹式呼吸床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱協(xié)助床上洗漱 床上坐起進(jìn)餐床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 若無(wú)低血壓若無(wú)低血壓坐椅上活動(dòng)坐椅上活動(dòng) 床邊活動(dòng)床邊活動(dòng) 第4天 5到7天逐步增加活動(dòng)逐步增加活動(dòng) 若有并發(fā)癥若有并發(fā)癥適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間

13、 焦慮焦慮 與與病情反復(fù)發(fā)作病情反復(fù)發(fā)作擔(dān)心預(yù)后有關(guān)擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕 預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕保持病室安靜舒適保持病室安靜舒適 ，保證病人充足的休息和睡眠。，保證病人充足的休息和睡眠。 向患者及家屬講解本病的知識(shí)。向患者及家屬講解本病的知識(shí)。 關(guān)心安慰病人，解答患者提出的疑問(wèn)。關(guān)心安慰病人，解答患者提出的疑問(wèn)。 指導(dǎo)患者放松，分散其注意力。指導(dǎo)患者放松，分散其注意力。 給予飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)。給予飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)。 評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及 護(hù)理護(hù)理 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 與與缺

14、乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)與與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能夠配合治療護(hù)預(yù)期目標(biāo)：對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能夠配合治療護(hù) 理理 護(hù)理措施：護(hù)理措施：向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的 治療水平治療水平 解釋常用藥物的作用，副作用解釋常用藥物的作用，副作用 各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作 經(jīng)常與病人交換對(duì)疾病的看法經(jīng)常與病人交換對(duì)疾病的看法 評(píng)價(jià)：對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)：對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí) 有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：皮膚無(wú)破損預(yù)期目標(biāo)：

15、皮膚無(wú)破損 護(hù)理措施：保持床單位整潔無(wú)皺褶，保持皮膚清護(hù)理措施：保持床單位整潔無(wú)皺褶，保持皮膚清 潔干燥潔干燥 向患者及家屬講解便秘的原因、不良后果及預(yù)防向患者及家屬講解便秘的原因、不良后果及預(yù)防 措施。措施。 指導(dǎo)患者多食富含纖維素的蔬菜和水果。指導(dǎo)患者多食富含纖維素的蔬菜和水果。 每日循腸蠕動(dòng)方向?yàn)椴∪税茨Ω共繑?shù)次，增加腸每日循腸蠕動(dòng)方向?yàn)椴∪税茨Ω共繑?shù)次，增加腸 運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排便。運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排便。 解釋床上排便的意義，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成床上排便的解釋床上排便的意義，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成床上排便的 習(xí)慣。習(xí)慣。 排便時(shí)切勿用力屏氣以免意外的發(fā)生。排便時(shí)切勿用力屏氣以免意外的發(fā)生。 評(píng)價(jià)：皮膚無(wú)破損評(píng)價(jià)：皮

16、膚無(wú)破損 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常 預(yù)期目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 護(hù)理措施：連續(xù)心電圖、血壓、呼吸，密切觀測(cè) 心率、心律、心功能及血流動(dòng)力學(xué)變化， 密切觀察患者的意識(shí)及生命體征，如有室行期前 收縮及房室傳導(dǎo)阻滯立即通知醫(yī)生。 給予低鹽低脂、低膽固醇、易消化的飲食。 預(yù)期目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 用藥指導(dǎo)的需要用藥指導(dǎo)的需要 與藥物的用法，不良反應(yīng)與藥物的用法，不良反應(yīng) 有關(guān)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：熟悉各種藥物的用藥方法，劑量預(yù)期目標(biāo)：熟悉各種藥物的用藥方法，劑量 及不良反應(yīng)及不良反應(yīng) 護(hù)理措施：護(hù)理措施：給患者講解各種藥物的劑量方法給患者講解各種藥物的劑量方法 告知病人用藥的不

17、良反應(yīng)，告知病人用藥的不良反應(yīng)， 告訴病人不可自行停藥換藥或更改劑量告訴病人不可自行停藥換藥或更改劑量 評(píng)價(jià)：病人熟悉各種藥物的用藥方法，劑量評(píng)價(jià)：病人熟悉各種藥物的用藥方法，劑量 及不良反應(yīng)及不良反應(yīng) 健康宣教健康宣教 1合理膳食合理膳食 控制體重控制體重 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 戒煙戒煙 減輕精神壓力減輕精神壓力 健康飲食 戒煙限酒 低膽固醇、低脂 減少食物中的鹽分 減少糖分 增加食物中的淀粉和纖維 多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、魚(yú) 少吃豬肉、牛肉、油炸食物、蛋黃(一周三個(gè)) 健康飲食 注意體重注意體重 理想體重（公斤）=身高（厘米）-105 體重指數(shù)=體重(公斤)/身高(米)的平方 bmi=kg/m2 （正常值為25） 減肥應(yīng)逐步進(jìn)行，每周不要超過(guò)1公斤 健康飲食 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 定期運(yùn)動(dòng)定期運(yùn)動(dòng) 減少疲乏、減輕體重、降低血壓 選擇合適的運(yùn)動(dòng)類型，注意運(yùn)動(dòng)量 至少每周三次運(yùn)動(dòng) 散步、跳舞、家務(wù)勞動(dòng) 全身有氧運(yùn)動(dòng)：游泳、騎自行車 如果有頭暈或胸痛等不適感覺(jué)，立即停止運(yùn)動(dòng) 控制生活壓力控制生活壓力 精神過(guò)度緊張可使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo) 致心