神經(jīng)外科手術(shù)定位經(jīng)驗(yàn)交流

1、神經(jīng)外科的入路對(duì)于手術(shù)而言是至關(guān)重要的，想畢各位都有體會(huì)。 談及入路不能不說到定位的問題。定位的準(zhǔn)確性與否對(duì)于手術(shù)的順利 與否是緊密相關(guān)的。書本上定位的方法很多。但我想每位戰(zhàn)友都會(huì)在 理論與實(shí)踐中或多或少的不同的體會(huì)和經(jīng)歷。并會(huì)形成自己的一個(gè)體 系。故想對(duì)此開展一話題。還請(qǐng)各位高手能積極參與。我先將最為簡(jiǎn) 單的一些基礎(chǔ)知識(shí)貼與此，僅作拋磚引玉之用。頭部重要骨性標(biāo)志1） 眉弓：適對(duì)大腦額葉的下緣 2）顴弓：其上緣相當(dāng)于大腦顳葉前端下 緣3）翼點(diǎn)：位于顴弓中點(diǎn)上方約3。8CM處，其內(nèi)面有腦膜中動(dòng)脈 前支經(jīng)過4）星點(diǎn)：位于顱后部?jī)蓚?cè)，是枕，頂，顳三骨在乳突根后 上方的交匯點(diǎn)。相當(dāng)于外耳門上緣與枕外隆

2、凸連線上方1。5CM，外耳 道中心點(diǎn)后約3。5CM。其適對(duì)橫竇轉(zhuǎn)折為乙狀竇處 5）乳突：后部的 內(nèi)面為乙狀竇溝6）枕外隆凸：內(nèi)面為竇匯主要標(biāo)志線：1）下橫線: 自眶下緣至外耳門上緣的連線 2） 上橫線：自眶上緣向后畫一與下橫 線平行的線3）矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線 4）前垂直線：經(jīng)顴 弓中點(diǎn)作與上下橫線相垂直的線 5）中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點(diǎn)向 上作一與前垂直線平行的線 6）后垂直線：經(jīng)乳突根部后緣作一與前 中垂直線平行的線樓主的結(jié)論都是經(jīng)典的骨性標(biāo)志。但是這些標(biāo)志有其局限：大都是標(biāo)明了顱底或近顱底結(jié)構(gòu)和病變的關(guān)系，在手術(shù)前定位時(shí)容易發(fā)生“錯(cuò)覺”性定位。我結(jié)合自己的體會(huì)提出一個(gè)“野路子”

3、的標(biāo)志：頂節(jié)結(jié)。此節(jié)結(jié)在頂葉或額葉近頂葉病變的手術(shù)定位中作用較大。 尤其 是利用 CT 片在接近頂部的掃描層面定位時(shí)作用較大，可以使新手避 免產(chǎn)生病變?cè)陬~葉或顳部的錯(cuò)覺。 具體應(yīng)用上就是認(rèn)真觀察病變和頂 節(jié)結(jié)的相對(duì)關(guān)系， 在雙頂節(jié)結(jié)連線的前面還是后面？據(jù)中線的距離多 少（從比例尺上讀出相對(duì)精確的數(shù)字，必要時(shí)可以用尺量）？再結(jié)合 掃描的層面數(shù)（CT平掃一般10mm/層，小兒有時(shí)是8mm/層），就能 從三維的角度定位病變。用此方法不易在讀片時(shí)產(chǎn)生精品錯(cuò)覺”。頂節(jié)結(jié)點(diǎn)在 CT 上就是兩側(cè)最向外突出的弧線最高點(diǎn)貽笑于高手 。見周良輔的神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)上有非常好的論述 ,現(xiàn)轉(zhuǎn)錄如下 ,供大家 參考：1）確

4、定CT或MRI橫斷面掃描的基礎(chǔ).臨床常用眶耳（0M）線瑞氏 基底（R線和眉聽（EM）線.2）找出0M平面的掃描片和顯影最佳的并于 OM 線平行的腫瘤層面掃描片 .把上述兩片重疊 （即矢狀線和橫徑中點(diǎn) 相互重疊 ）,畫出腫瘤層面的外耳道連線 ,求出腫瘤中央距矢狀線和外耳 道連線的距離 . 3）病人頭皮表面的定位 .用龍膽紫畫出病人的 OM 線（雙 側(cè)），徑雙側(cè)外耳道作0M線的垂直線根據(jù)腫瘤層面與0M層面的距離, 定出病人頭皮表面的腫瘤層面 ,再根據(jù)腫瘤層面掃描片測(cè)得瘤中央與 矢狀線和外耳道連線的距離 ,標(biāo)出腫瘤在病人頭皮的投影 . 再,頭皮的 重要標(biāo)志如下 ： A 中央溝鼻根點(diǎn)至枕外粗隆沿矢狀縫

5、連線的 1/2向后再加 2cm 為中央溝上端 ,顴弓中點(diǎn)與中央溝上端連線與額顴突和 75% 鼻根點(diǎn)至枕外粗隆連線的交點(diǎn)為中央溝下端 ,連接中央溝上下端即為 中央溝的頭皮投影 . B 外側(cè)裂 額顴突與75%鼻根點(diǎn)至枕外粗隆連線 的前3/4. C翼點(diǎn)一額顴突后3cm,位于外側(cè)裂投影連線上.D星點(diǎn)一 顴弓根與枕外粗隆連線中點(diǎn) ,觸摸凹陷點(diǎn) .平時(shí)顱內(nèi)病變手術(shù)定位主要靠CT和MRI定出病灶大概位置再畫皮 瓣，頭部CT影象不如MRI準(zhǔn)確，因?yàn)镃T沒有矢狀位及冠狀位，而 且實(shí)際工作中CT片第一張片不一定是 0M線水平開始，有時(shí)同一張 片左右高度不同不對(duì)稱所以以數(shù)CT層面高度定位不是十分理想，在 此介紹的另

6、一種定位方法以腦室系統(tǒng)定位有利于兩種方法相互矯正，鞍區(qū)及腦室結(jié)構(gòu)在標(biāo)準(zhǔn)0M線起始CT片上層面位置較恒定：1顱 底2，聽眥線基線3,碟鞍4,鞍上池，5,三腦室下6三腦室上 側(cè)腦室底7側(cè)腦室體8皮層下9皮層上層面。看看腦室結(jié)構(gòu)所 在，就知道層面高度。再談兩點(diǎn)體會(huì)：一、根據(jù) CT影象在術(shù)前定位：1）在頭皮上劃出 眶耳線，垂直眶耳線每1厘米點(diǎn)一個(gè)點(diǎn)，代表相應(yīng)層面的大致位置， 根據(jù)CT定出腫瘤所在層面的位置。（此乃神外醫(yī)生的常識(shí)）2）在耳前1厘米向上作垂直于顴弓的垂線，此線可將頭顱大致分為前后兩等 份。在包含腫瘤的CT片層面上可劃?rùn)M線將頭部分為前后兩等份與之 相對(duì)應(yīng)，此橫線與正中矢狀線將該層面分為四個(gè)象

7、限，橫線設(shè)為X軸，X軸與頭皮交點(diǎn)設(shè)為A點(diǎn)，正中矢狀線設(shè)為Y軸，兩線交點(diǎn)設(shè) 為0點(diǎn)。將腫瘤中心點(diǎn)與0點(diǎn)連成射線，與頭皮相交的交點(diǎn)設(shè)為 B 點(diǎn)。在CT上算出AB線在頭皮上的距離，然后在頭皮上找到 B點(diǎn)即 為腫瘤距頭皮最近的投影點(diǎn)。二、我們目測(cè)腫瘤直徑往往會(huì)有偏差， 我在臨床中常采用這個(gè)小辦法：拿一張紙，將紙的一角作為 a 點(diǎn)，到 CT片上量出腫瘤的長(zhǎng)徑ab,在紙的b點(diǎn)處折疊，形成標(biāo)記。然后把 ab 線放到比例尺上得出腫瘤長(zhǎng)徑數(shù)值，這要比目測(cè)精確得多，而且 取材也很方便。淺談一下依據(jù)顱腦CT的經(jīng)驗(yàn)：1）首先看CT掃描是否嚴(yán)格按照0 M 線，以及兩側(cè)掃描是否對(duì)稱。 2）滿足上述掃描后，定病變對(duì)應(yīng)顱 腦

8、表面的前后、左右、上下位置。選擇病變的最大層面，上下位置根 據(jù)層面平行0M線移動(dòng)直到病變最大層面L;定前后位置，先用龍膽 紫標(biāo)出頭皮正中矢狀線N，上述L線平行于0M線向前延長(zhǎng)直到與N 相交，交點(diǎn)為M，用軟尺在CT量出病變最大平面病變中心對(duì)應(yīng)顱骨 最近點(diǎn)到顱骨前正中點(diǎn)的弧形距離，從 M 點(diǎn)向后沿 L 線量出上述弧 形距離MP,則P點(diǎn)就是病變中心，可沿該中心根據(jù)病變大小設(shè)計(jì)手 術(shù)切口。 3）如果 CT 掃描不標(biāo)準(zhǔn)，則要根據(jù)原有 CT 大致確定病變中 心，然后在中心處頭皮帖一心電圖電極片定位后再行 CT復(fù)查，根據(jù) 復(fù)查情況調(diào)整病變中心位置。 復(fù)查時(shí)要嚴(yán)格按照自己標(biāo)出的 0M 線掃 描。 4）CT 定

9、位由于不是三維成相，不如 MRI 準(zhǔn)確。但本人體會(huì)只 要掃描時(shí)滿足上述要求，定位還是比較準(zhǔn)確。另外有些病變，如高血 壓腦出血大多還是要根據(jù) CT定位的。對(duì)于一些某些手術(shù)入路，切口相對(duì)固定，比如翼點(diǎn)，額下，乙狀竇 后入路等等，應(yīng)不在討論之列。實(shí)際上在臨床上最困惑的就是幕上腫 瘤的切口確定，現(xiàn)介紹一種令人拍案叫絕的定位方法，是從張遠(yuǎn)征教 授那兒偷來的，病人全麻后，平躺，術(shù)者蹲下，眼睛與病人頭部同一 高度，距離病人大約一米遠(yuǎn)，將病人的 MRI 片置于眼前，下面諸位該 明白了吧！目光從片子中穿過，調(diào)整眼睛和片子之間的距離，使片子 中的頭部輪廓和病人實(shí)際頭部輪廓重合，這樣不就可以判斷病變的頭 皮投影了嗎

10、！我也常常用頂結(jié)節(jié)作為一個(gè)重要標(biāo)志，倒是真的沒人教過。頂結(jié)節(jié) 在 CT 上的位置比較好確定，對(duì)于較大的腫瘤以其作為參考點(diǎn)一般比 較準(zhǔn)確。需要注意的是要參考低位軸片上眶和外耳孔的相對(duì)位置（大 部分 CT 片都不會(huì)按標(biāo)準(zhǔn)的眶耳線掃描） ，畫出實(shí)際的前后方向的掃描 基線，按照基線的方向參考頂結(jié)節(jié)定出腫瘤的位置。如果有 MR 矢狀 位片，我有時(shí)會(huì)在正中矢狀位片上測(cè)量或估計(jì)病變的皮膚投影在鼻根 至枕外粗隆之間的比例，比如1/3處的前方幾cm,然后拿一根繩子， 比出病人的鼻根至枕外粗隆的長(zhǎng)度，然后將繩子三折，再比在病人頭 上,找到1/3點(diǎn),這樣確定病變的皮膚投影的矢狀位置就不難了；如果 有冠狀位片,也如法炮制（準(zhǔn)確度稍差,因?yàn)榛鶞?zhǔn)線不好找） 。這些辦 法均是粗略,需多種辦法互相參考。做的多了,經(jīng)驗(yàn)多了,感覺就有 了。我曾見老專