神經外科手術定位經驗交流

1、神經外科的入路對于手術而言是至關重要的，想畢各位都有體會。 談及入路不能不說到定位的問題。定位的準確性與否對于手術的順利 與否是緊密相關的。書本上定位的方法很多。但我想每位戰(zhàn)友都會在 理論與實踐中或多或少的不同的體會和經歷。并會形成自己的一個體 系。故想對此開展一話題。還請各位高手能積極參與。我先將最為簡 單的一些基礎知識貼與此，僅作拋磚引玉之用。頭部重要骨性標志1） 眉弓：適對大腦額葉的下緣 2）顴弓：其上緣相當于大腦顳葉前端下 緣3）翼點：位于顴弓中點上方約3。8CM處，其內面有腦膜中動脈 前支經過4）星點：位于顱后部兩側，是枕，頂，顳三骨在乳突根后 上方的交匯點。相當于外耳門上緣與枕外隆

2、凸連線上方1。5CM，外耳 道中心點后約3。5CM。其適對橫竇轉折為乙狀竇處 5）乳突：后部的 內面為乙狀竇溝6）枕外隆凸：內面為竇匯主要標志線：1）下橫線: 自眶下緣至外耳門上緣的連線 2） 上橫線：自眶上緣向后畫一與下橫 線平行的線3）矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線 4）前垂直線：經顴 弓中點作與上下橫線相垂直的線 5）中垂直線：經下頜骨髁突中點向 上作一與前垂直線平行的線 6）后垂直線：經乳突根部后緣作一與前 中垂直線平行的線樓主的結論都是經典的骨性標志。但是這些標志有其局限：大都是標明了顱底或近顱底結構和病變的關系，在手術前定位時容易發(fā)生“錯覺”性定位。我結合自己的體會提出一個“野路子”

3、的標志：頂節(jié)結。此節(jié)結在頂葉或額葉近頂葉病變的手術定位中作用較大。 尤其 是利用 CT 片在接近頂部的掃描層面定位時作用較大，可以使新手避 免產生病變在額葉或顳部的錯覺。 具體應用上就是認真觀察病變和頂 節(jié)結的相對關系， 在雙頂節(jié)結連線的前面還是后面？據(jù)中線的距離多 少（從比例尺上讀出相對精確的數(shù)字，必要時可以用尺量）？再結合 掃描的層面數(shù)（CT平掃一般10mm/層，小兒有時是8mm/層），就能 從三維的角度定位病變。用此方法不易在讀片時產生精品錯覺”。頂節(jié)結點在 CT 上就是兩側最向外突出的弧線最高點貽笑于高手 。見周良輔的神經外科手術學上有非常好的論述 ,現(xiàn)轉錄如下 ,供大家 參考：1）確

4、定CT或MRI橫斷面掃描的基礎.臨床常用眶耳（0M）線瑞氏 基底（R線和眉聽（EM）線.2）找出0M平面的掃描片和顯影最佳的并于 OM 線平行的腫瘤層面掃描片 .把上述兩片重疊 （即矢狀線和橫徑中點 相互重疊 ）,畫出腫瘤層面的外耳道連線 ,求出腫瘤中央距矢狀線和外耳 道連線的距離 . 3）病人頭皮表面的定位 .用龍膽紫畫出病人的 OM 線（雙 側），徑雙側外耳道作0M線的垂直線根據(jù)腫瘤層面與0M層面的距離, 定出病人頭皮表面的腫瘤層面 ,再根據(jù)腫瘤層面掃描片測得瘤中央與 矢狀線和外耳道連線的距離 ,標出腫瘤在病人頭皮的投影 . 再,頭皮的 重要標志如下 ： A 中央溝鼻根點至枕外粗隆沿矢狀縫

5、連線的 1/2向后再加 2cm 為中央溝上端 ,顴弓中點與中央溝上端連線與額顴突和 75% 鼻根點至枕外粗隆連線的交點為中央溝下端 ,連接中央溝上下端即為 中央溝的頭皮投影 . B 外側裂 額顴突與75%鼻根點至枕外粗隆連線 的前3/4. C翼點一額顴突后3cm,位于外側裂投影連線上.D星點一 顴弓根與枕外粗隆連線中點 ,觸摸凹陷點 .平時顱內病變手術定位主要靠CT和MRI定出病灶大概位置再畫皮 瓣，頭部CT影象不如MRI準確，因為CT沒有矢狀位及冠狀位，而 且實際工作中CT片第一張片不一定是 0M線水平開始，有時同一張 片左右高度不同不對稱所以以數(shù)CT層面高度定位不是十分理想，在 此介紹的另

6、一種定位方法以腦室系統(tǒng)定位有利于兩種方法相互矯正，鞍區(qū)及腦室結構在標準0M線起始CT片上層面位置較恒定：1顱 底2，聽眥線基線3,碟鞍4,鞍上池，5,三腦室下6三腦室上 側腦室底7側腦室體8皮層下9皮層上層面?？纯茨X室結構所 在，就知道層面高度。再談兩點體會：一、根據(jù) CT影象在術前定位：1）在頭皮上劃出 眶耳線，垂直眶耳線每1厘米點一個點，代表相應層面的大致位置， 根據(jù)CT定出腫瘤所在層面的位置。（此乃神外醫(yī)生的常識）2）在耳前1厘米向上作垂直于顴弓的垂線，此線可將頭顱大致分為前后兩等 份。在包含腫瘤的CT片層面上可劃橫線將頭部分為前后兩等份與之 相對應，此橫線與正中矢狀線將該層面分為四個象

7、限，橫線設為X軸，X軸與頭皮交點設為A點，正中矢狀線設為Y軸，兩線交點設 為0點。將腫瘤中心點與0點連成射線，與頭皮相交的交點設為 B 點。在CT上算出AB線在頭皮上的距離，然后在頭皮上找到 B點即 為腫瘤距頭皮最近的投影點。二、我們目測腫瘤直徑往往會有偏差， 我在臨床中常采用這個小辦法：拿一張紙，將紙的一角作為 a 點，到 CT片上量出腫瘤的長徑ab,在紙的b點處折疊，形成標記。然后把 ab 線放到比例尺上得出腫瘤長徑數(shù)值，這要比目測精確得多，而且 取材也很方便。淺談一下依據(jù)顱腦CT的經驗：1）首先看CT掃描是否嚴格按照0 M 線，以及兩側掃描是否對稱。 2）滿足上述掃描后，定病變對應顱 腦

8、表面的前后、左右、上下位置。選擇病變的最大層面，上下位置根 據(jù)層面平行0M線移動直到病變最大層面L;定前后位置，先用龍膽 紫標出頭皮正中矢狀線N，上述L線平行于0M線向前延長直到與N 相交，交點為M，用軟尺在CT量出病變最大平面病變中心對應顱骨 最近點到顱骨前正中點的弧形距離，從 M 點向后沿 L 線量出上述弧 形距離MP,則P點就是病變中心，可沿該中心根據(jù)病變大小設計手 術切口。 3）如果 CT 掃描不標準，則要根據(jù)原有 CT 大致確定病變中 心，然后在中心處頭皮帖一心電圖電極片定位后再行 CT復查，根據(jù) 復查情況調整病變中心位置。 復查時要嚴格按照自己標出的 0M 線掃 描。 4）CT 定

9、位由于不是三維成相，不如 MRI 準確。但本人體會只 要掃描時滿足上述要求，定位還是比較準確。另外有些病變，如高血 壓腦出血大多還是要根據(jù) CT定位的。對于一些某些手術入路，切口相對固定，比如翼點，額下，乙狀竇 后入路等等，應不在討論之列。實際上在臨床上最困惑的就是幕上腫 瘤的切口確定，現(xiàn)介紹一種令人拍案叫絕的定位方法，是從張遠征教 授那兒偷來的，病人全麻后，平躺，術者蹲下，眼睛與病人頭部同一 高度，距離病人大約一米遠，將病人的 MRI 片置于眼前，下面諸位該 明白了吧！目光從片子中穿過，調整眼睛和片子之間的距離，使片子 中的頭部輪廓和病人實際頭部輪廓重合，這樣不就可以判斷病變的頭 皮投影了嗎

10、！我也常常用頂結節(jié)作為一個重要標志，倒是真的沒人教過。頂結節(jié) 在 CT 上的位置比較好確定，對于較大的腫瘤以其作為參考點一般比 較準確。需要注意的是要參考低位軸片上眶和外耳孔的相對位置（大 部分 CT 片都不會按標準的眶耳線掃描） ，畫出實際的前后方向的掃描 基線，按照基線的方向參考頂結節(jié)定出腫瘤的位置。如果有 MR 矢狀 位片，我有時會在正中矢狀位片上測量或估計病變的皮膚投影在鼻根 至枕外粗隆之間的比例，比如1/3處的前方幾cm,然后拿一根繩子， 比出病人的鼻根至枕外粗隆的長度，然后將繩子三折，再比在病人頭 上,找到1/3點,這樣確定病變的皮膚投影的矢狀位置就不難了；如果 有冠狀位片,也如法炮制（準確度稍差,因為基準線不好找） 。這些辦 法均是粗略,需多種辦法互相參考。做的多了,經驗多了,感覺就有 了。我曾見老專