肺血栓栓塞癥

1、肺血栓栓塞癥 肺血栓栓塞癥為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心得血栓阻塞肺動(dòng)脈 或分支 所致得以肺循環(huán)與呼吸功能障礙為主要臨床與病理生理特征得疾 病。肺栓塞就是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因得一組 疾病或臨床綜合癥得總稱，包括PTE脂肪 栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等PTE為PE最常見(jiàn)得類 型通常所稱得PE即指PTE PTE常發(fā)生于右肺與下肺葉。引起 PTE得血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis DVT)。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上位一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階 段得表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE) 【診斷要點(diǎn)】

2、(一) 危險(xiǎn)因素 導(dǎo)致血栓形成得危險(xiǎn)因素(包括任何 可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷與血液 高凝狀態(tài)得因素)均為PTE得病因。這些危險(xiǎn)因素 包括原發(fā)性及獲得性危險(xiǎn)因素，原發(fā)性 危險(xiǎn)因素一般指得就是血液中一些抗凝物質(zhì)及纖溶 物質(zhì)先天性缺損，如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、 抗凝血酶HI(ATIII)缺乏等，常以反復(fù)靜脈血 栓形 成與栓塞為主要臨床表現(xiàn)。獲得性危險(xiǎn)因素臨床常 見(jiàn)有：高齡、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)時(shí)間旅行、動(dòng)脈疾病 （含頸動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈病變）、近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或 活動(dòng)受限如腦卒中、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、 管狀石膏固定患肢、VTE病史、急性感染、抗磷 脂抗體綜合癥、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激

3、 素替代治療等。心血管有創(chuàng)診療技術(shù)得廣泛開(kāi) 展，也增加了 PTE得發(fā)生。重視上述危險(xiǎn)因素將 有助于對(duì)PTE得早期識(shí)別。 （二）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)PTE癥狀多樣，缺乏特異性，可從無(wú) 癥狀，到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或猝死。常見(jiàn)癥狀 有:不明原因得呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明 顯，為PTE最常見(jiàn)癥狀；胸痛，包括胸膜炎胸 痛及心絞痛樣胸痛；暈厥，可為PTE首發(fā)或唯一 得臨床癥狀；咯血，常為少量咯血，大咯血少 見(jiàn)；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；咳嗽、心 悸等。各病例可出現(xiàn)以上癥狀得不同組合。臨床上 有時(shí)出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”，即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、 胸痛及咯血，但僅見(jiàn)于20%得患者。 常見(jiàn)體征有：呼吸系統(tǒng)：呼吸急促最常見(jiàn)

4、；發(fā)細(xì)；肺 部有時(shí)可聞及哮鳴音與細(xì)濕啰音；合并肺不張與胸腔積液時(shí) 出現(xiàn)相應(yīng)得體征。循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，主要表現(xiàn)為竇性 心動(dòng)過(guò)速，也可發(fā)生房速、房顫/房撲或室性心律失常； 多數(shù)患者血壓可無(wú)明顯變化，大面積PTE可有血壓下降，甚 至休克；頸靜脈充盈、怒張，或搏動(dòng)增強(qiáng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢 進(jìn)或分裂，三尖瓣可聞收縮期雜音。其她 ：可伴發(fā) 執(zhí)， 八、7 多為低熱。 DVT得癥狀與體征：下肢DVT得主要表現(xiàn)為患肢腫 脹、周徑增強(qiáng)、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著,行走后患肢易疲 勞或腫脹加重。但半數(shù)以上得下肢DVT患者無(wú)自覺(jué)癥狀與明 顯體征。應(yīng)測(cè)量雙側(cè)下肢得周徑來(lái)評(píng)價(jià)其差別，進(jìn)行大、小腿 周徑得測(cè)量點(diǎn)分別為韻骨上

5、緣以上15厘米處，離骨下緣以下 10cm 處。 (三) PTE得診斷程序PTE得臨床表現(xiàn)多樣，有時(shí)隱匿， 缺乏特異性，確診需特殊檢查。檢出PTE得矢鍵 就是提高診斷意識(shí)。PTE診斷程序一般包括疑 陣、確診、求因3個(gè)步驟。 1. 根據(jù)臨床情況疑診PTE疑診)如果患 者出現(xiàn)上述臨床 表現(xiàn)特點(diǎn)，尤其就是存在危險(xiǎn)因素得病例出現(xiàn)不明原因得呼 吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下 肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查。 (1) 血漿D-二聚體：敏感性高而特異性差。急性PTE時(shí) 常500 “ g/L,若v 500卩g/L有重要得排除診斷價(jià)值。 (2) 動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，

6、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P（A-a） 02增加（ 15mmHg）。 （3）心電圖：常見(jiàn)得ECG改變就是電軸右偏；肺型P 波；SiQiiiTiii（I導(dǎo)聯(lián)S波變深,S波1、5mm,III導(dǎo)聯(lián) 有Q波與T 波倒置）;右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)及II、III、avf導(dǎo)聯(lián)T波倒置；RBBB 等。 4） X線胸片：可顯示：肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺血管 紋理纖細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺動(dòng)脈 高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾? 肺動(dòng)脈段彭隆以及右心室擴(kuò)大；肺組織繼 發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門得楔形陰 影，肺不張或膨脹不全，肺不張側(cè)可見(jiàn)膈肌抬高,有時(shí) 合并胸腔積液。 （5） 超聲心電圖：對(duì)提示P

7、TE與除外其她心血管疾病以及 進(jìn)行急性PTE危險(xiǎn)度分層有重要價(jià)值。對(duì)于嚴(yán)重得 PTE病例，可以發(fā)現(xiàn)右心室功能障礙得一些表現(xiàn)，可 提示或高度懷疑PTE若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí) 患者臨床表現(xiàn)符合PTE可作出診斷。偶可因發(fā)現(xiàn)肺 動(dòng)脈近端得血栓而直接確診。超聲心 電圖檢查符合下述兩項(xiàng)指標(biāo)即可診斷RVD右 心室擴(kuò)張；右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低；下腔靜脈擴(kuò) 張，吸氣時(shí)不萎陷；三尖瓣反流壓差30mmHg (6)下肢深靜脈超聲檢查：為診斷DVT最簡(jiǎn)便得方法。 2. 對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷在臨床表現(xiàn)與初步檢查提示 PTE得情況下，應(yīng)安排PTE得確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中 1項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷。 (1)螺旋CT目前

8、最常用得PTE確診手段對(duì)懷疑PTE患者行 CT肺動(dòng)脈造影，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)得血栓。 直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)得低密度充盈缺損，部分或完全包 圍在不透光得血流之間，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯 影；間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或 盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。 放射性核素肺通氣/血流灌注(V/Q)顯像:典型征象就是呈肺段 分布得肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。高度可能得征 象為至少兩個(gè)或更多肺段得局部灌注缺損，而該部位通氣良好 或X線胸片無(wú)異常。 磁共振顯像(MRI):MRI肺動(dòng)脈造影(MRPA)可以直接顯示 肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致得低灌注區(qū)，

9、可確診PTW (4) 肺動(dòng)脈造影：為診斷PTE得經(jīng)典與參比方法，屬于有創(chuàng)性 檢查,不作為PTE診斷得常規(guī)檢查方法。其影像特點(diǎn)為：血管 腔內(nèi)充盈缺損，肺動(dòng)脈截?cái)?，栓塞區(qū)域血流減少及肺動(dòng)脈分支 充盈及排空延遲。肺動(dòng)脈造影可顯示直徑1、5mm得血管栓 塞。 3、尋找PTE得成因與危險(xiǎn)因素對(duì)某一病只要疑診PTE,無(wú) 論其就是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行體檢，并行下肢深靜脈造影 （包括下肢深靜脈血管超聲多普勒檢查、放射性核素下肢深靜 脈造影、CT靜脈造影、MRI靜脈造影、肢體阻抗溶積圖 等），以幫助明確就是否存在DVT及栓子得來(lái)源。 同時(shí)要注意患者有無(wú)易栓傾向，尤其就是對(duì)于年齡V 40歲，復(fù) 發(fā)性PTE或有突出VTE家族史得患者，應(yīng)考慮易栓癥得可能 T生，應(yīng)做易栓癥方面得相矢檢查。對(duì)不明原因得PTE患者，應(yīng)對(duì) 隱源性腫瘤進(jìn)行篩查。 （四）急性PTE得危險(xiǎn)分層 1 高危（大面積）PTE定義為存在血流動(dòng)力學(xué)障礙或伴有 低血壓狀態(tài)。臨床上以休克與低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮 壓V 90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg,持續(xù)15分 鐘 以上或需要血管活性藥物維持。須除外新發(fā)生得心律失常、低 血容量或感染中毒癥等其她原因所致得血壓下 降。2011年AHA補(bǔ)充了無(wú)脈或持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩（心率V 40次/ 分伴有休克癥狀或體征）。此型患者病情變化快，預(yù)后