臨床醫(yī)學肝臟

1、1. 教學目的 v了解正常肝臟超聲相關(guān)解剖 v了解肝臟超聲的檢查方法 v掌握典型肝臟病變的超聲表現(xiàn) v初步掌握肝臟病例的超聲圖像分析方法 2. 正常肝臟的解剖 前面觀 后面觀 肝臟內(nèi)血管分布 門靜脈門靜脈（肝動脈與門靜脈伴行）（肝動脈與門靜脈伴行）和肝靜脈的肝內(nèi)分布和肝靜脈的肝內(nèi)分布 1 1、2 2、3 3為肝左、中、右靜脈為肝左、中、右靜脈 3. 超聲檢查方法 v肝臟超聲檢查的常用體位：平臥位及左側(cè)臥 位 v肝臟超聲檢查的掃查順序：通常先從右肋緣 下掃查，而后再肋間掃查，最后劍突下掃查。 在技術(shù)方面，應先用常規(guī)灰階超聲掃查，而 后用彩色多普勒檢查，再后用脈沖多普勒檢 測，必要者時進行超聲造影

2、檢查。 v肝臟超聲檢查的掃查切面：熟悉肝臟的解剖 結(jié)構(gòu)及靈活運用探頭進行多途徑、多切面的 掃查。 正常肝臟的超聲表現(xiàn) 右肋緣下第一肝門斜切面 探頭置于右肋緣下， 聲束方向斜向右上后 方，顯示第一肝門橫 溝處結(jié)構(gòu)，即門靜脈 主干橫切面和左右支 縱切面 RPV：門脈右支 LPV：門脈左支 右肋緣下經(jīng)第二肝門斜切面 肝右肋下斜斷面掃 查顯示正常肝右葉 實質(zhì)回聲及條狀無 回聲的肝右靜脈 （RHV） 和門靜脈 右支（RPV），肝右 靜脈匯入下腔靜脈 劍突下經(jīng)腹主動脈縱切面 探頭置于劍突下， 沿著腹主動脈長軸 縱切，顯示肝左外 葉（LL）和其后方 無回聲腹主動脈 （AA） 正常肝臟的彩色多普勒超聲表現(xiàn) 彩

3、色多普勒顯示 肝門區(qū)向肝的紅 色門靜脈（PV） 和門脈右支 （RPV）、花色 的肝動脈 以及藍 色的下腔靜脈 （IVC） 圖圖1 1圖圖2 2圖圖3 3 彩色和脈沖多普勒顯示肝內(nèi)血管及時間流速曲線 圖2 門靜脈為向肝血流，以紅色為主，呈持續(xù)性平穩(wěn)血流曲 線，可隨心動周期和呼吸運動略有起伏 圖1 肝動脈為向肝血流，以紅色為主，呈搏動狀血流曲線 圖3 肝靜脈為離肝血流，以藍色為主，血流曲線呈三相波型 正常肝臟超聲造影表現(xiàn) 注射超聲造影劑后，肝動脈首先從第一肝門部開 始逐漸向肝內(nèi)及周邊呈樹枝狀增強（常出現(xiàn)在10 20s），隨后門靜脈也增強(常在2030s)，隨著造影 劑的進入，整個肝實質(zhì)回聲都增強，

4、表現(xiàn)為彌漫性點 狀高回聲，分布均勻。以后造影劑逐漸消退，肝實質(zhì) 回聲降低，最后全部消失。整個過程約310分鐘。 臨床上常將肝臟超聲造影表現(xiàn)分成三個時期，動脈期 （1030s），門脈期（30120s），延遲期（120 180s）。 4、肝臟疾病的超聲表現(xiàn) 肝臟局灶性病變超聲表現(xiàn) 肝囊腫 v比較常見的肝臟囊性病變 v灰階超聲：肝內(nèi)出現(xiàn)一個或多個圓形的 無回聲區(qū)有包膜，包膜光整菲薄呈高回 聲。 v彩色多普勒超聲：無彩色血流信號。 v超聲造影：無增強，表現(xiàn)為無回聲，而 囊腫壁可顯示與肝實質(zhì)同步增強。 灰階超聲，顯示肝右葉無回聲的囊腫 CYST：肝囊腫 L：肝臟 肝膿腫 v是臨床上較常見的一種肝內(nèi)炎癥性

5、病變，可 分為細菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫。 v灰階超聲：細菌性肝膿腫在其形成的不同病 理階段有不同的超聲表現(xiàn)。在肝膿腫成熟或 液化期，可出現(xiàn)典型的無回聲區(qū)，邊界清晰； 膿腫壁呈典型的增厚的高回聲，可厚薄不一， 壁的內(nèi)面不平整，呈“蟲蝕狀”改變 。 肝膿腫 v彩色多普勒超聲 ：肝膿腫成熟期，彩色多普勒在液 化區(qū)未顯示彩色血流信號，但在膿腫壁上可測及少 量動脈彩色血流信號，多呈低阻型。 v超聲造影：在動脈期表現(xiàn)為實質(zhì)部分快速增強，而 壞死部分不出現(xiàn)增強，病灶呈現(xiàn)典型的“蜂窩樣” 改變，而門脈期和延遲期原增強部分減退呈等回聲 改變，如膿腫完全液化，則超聲造影顯示病灶無明 顯增強呈無回聲改變。 隨著疾

6、病進展，組織液化壞死，膿腫內(nèi)部回聲不均勻 或出現(xiàn)無回聲或極低回聲區(qū)，其內(nèi)壁邊緣不光整。如 膿液稠厚，則膿腫內(nèi)容物不隨體位改變而改變，呈現(xiàn) 類似實質(zhì)的不均質(zhì)回聲（箭頭所示） 在肝膿腫（箭頭所示）成熟或液化期，膿腫可出現(xiàn)典型 的無回聲區(qū)（*），邊界清晰；膿腫壁呈典型的增厚的高 回聲，可厚薄不一，壁的內(nèi)面不平整，呈“蟲蝕狀”改 變 彩色多普勒彩色，顯示膿腫內(nèi)有彩色血流（箭頭所 示），脈沖多普勒測及低阻型動脈血流（RI0.6） 肝血管瘤 v肝臟最常見的良性腫瘤，以肝海綿狀血管瘤最常見。 v灰階超聲： 高回聲型：最多見，內(nèi)部回聲均勻， 致密，呈篩孔狀。 低回聲型：較少見，其內(nèi)部以 低回聲為主，周邊常有高

7、回聲條狀結(jié)構(gòu)環(huán)繞，呈 “花瓣”狀或“浮雕狀改變”?；旌匣芈曅停簝?nèi) 有高回聲、低回聲及無回聲區(qū)等混合，呈現(xiàn)粗網(wǎng)絡 狀或蜂窩狀結(jié)構(gòu)。無回聲型：極少見，瘤體內(nèi)無 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等表現(xiàn)，但透聲較肝囊腫略差。 肝血管瘤 v彩色多普勒超聲 ：盡管肝血管瘤內(nèi)有豐富的血竇， 但由于其內(nèi)血流速度較低，彩色多普勒常不易測及 其血流信號，有時可顯示腫瘤邊緣部血流，阻力指 數(shù)多0.6。（2）少血供型：腫瘤內(nèi)部無血流信號， 脈沖多普勒也不易檢測到動脈血流。此型較少見。 v超聲造影：常見表現(xiàn)為“快進快出”，在動脈期 早期（10s20s）病灶出現(xiàn)整體均勻增強，早于 并強于周圍肝實質(zhì)，如病灶有壞死可呈現(xiàn)不均勻 增強。隨后，病灶回聲

8、快速消退，在門脈期及延 遲期病灶常呈低回聲改變。這種較典型的超聲造 影表現(xiàn)對診斷肝癌有較高的特異性和敏感性 。 灰階超聲，原發(fā)性肝細胞性肝癌，顯示肝右葉低回聲 不均質(zhì)團塊，邊界尚清（箭頭所示） 灰階超聲，原發(fā)性肝細胞性肝癌，顯示肝右葉稍低回 聲不均質(zhì)團塊，邊界尚清，有暗環(huán)（箭頭所示） 灰階超聲，門靜脈癌栓，顯示門靜脈主干（PV）腔內(nèi) 有實質(zhì)性回聲所占據(jù)（EM） 彩色多普勒，肝癌，顯示病灶內(nèi)有線狀、樹枝狀彩 色血流（圖1），脈沖多普勒檢測到動脈血流， RI0.6（圖2） 圖圖1 1 圖圖2 2 原發(fā)性肝癌，灰階超聲顯示肝右葉高回聲腫塊（圖 1），表現(xiàn)像肝血管瘤 。超聲造影顯示病灶在動脈期 快速增

9、強呈高回聲（圖2，箭頭所示），門脈期呈低 回聲，提示為肝癌 。 圖圖1 1 圖圖2 2 圖圖3 3 轉(zhuǎn)移性肝癌 v肝臟是人體最大的實質(zhì)性臟器，血供豐富，是惡性 腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，尤以消化道和盆腔癌腫向 肝轉(zhuǎn)移為多見 。 v灰階超聲：表現(xiàn)各異、形態(tài)不一 。轉(zhuǎn)移灶較多時， 病灶可彌漫性分布或融合成團塊 。在較大轉(zhuǎn)移性肝 癌中，可出現(xiàn)多結(jié)節(jié)相互融合形似葡萄，故名為 “葡萄串”征?；旌匣芈曅统虱h(huán)狀高回聲，中央為 無回聲型，亦可強弱不均，呈條狀分隔型 。多發(fā)者 有時可呈彌漫浸潤型，表現(xiàn)為肝內(nèi)彌漫分布的細小 轉(zhuǎn)移灶 。較少出現(xiàn)血管內(nèi)癌栓現(xiàn)象 。 轉(zhuǎn)移性肝癌 v彩色多普勒：多具有原發(fā)灶腫瘤的血供特點，不

10、同 組織來源及分化程度不同的轉(zhuǎn)移性肝癌，因其血供 不同，彩色多普勒超聲表現(xiàn)也有所不同。常表現(xiàn)為 少量彩色血流（相對于原發(fā)性肝癌），多為點線狀， 阻力指數(shù)多0.6。 v超聲造影：常在動脈期呈快速環(huán)狀增強或整體增強 為主，且消退較快，常在動脈晚期或門脈早期病灶 即呈低回聲表現(xiàn)，出現(xiàn)消退的時間明顯比原發(fā)性肝 癌為早 。 灰階超聲，轉(zhuǎn)移性肝癌，顯示肝內(nèi)多發(fā)稍高回聲團塊 （M），周圍有暈圈 轉(zhuǎn)移性肝癌，原發(fā)于胰腺癌。顯示肝內(nèi)高回聲 和低回聲混合的病灶（M），周圍有暈圈 肝包蟲病 v即肝棘球蚴病，是畜牧地區(qū)常見的寄生蟲病，由于 其幼蟲主要寄生于肝臟，故又稱肝包蟲病。 v灰階超聲：根據(jù)其發(fā)病過程進行分型。（

11、1）單囊型： 表現(xiàn)為肝內(nèi)出現(xiàn)單個圓形或類圓形無回聲區(qū)，囊壁 增厚完整，為中高回聲，可呈雙層，同時可出現(xiàn)細 小的點狀反射堆集于囊底，隨體位改變而漂浮，形 成“飄雪”征。（2）多囊型：表現(xiàn)為大的囊腫內(nèi)有 多個大小不等圓形小囊，呈葡萄狀或蜂窩狀，形成 特征性 “囊中囊”征象。（3）混合型：多由于老 化和機械、化學損傷以及感染使包蟲囊腫出現(xiàn)一系 列變性、退化、壞死等改變，超聲可顯示內(nèi)囊分離、 內(nèi)囊破裂塌陷、囊實變及實變等改變，呈現(xiàn)高低不 等、點狀片狀回聲夾雜的混合回聲團塊。 肝包蟲病 v彩色多普勒：表現(xiàn)為無彩色血流信號，但在病灶 并發(fā)感染則可在炎性區(qū)出現(xiàn)彩色血流。 v超聲造影：病灶未見增強，呈無回聲團

12、塊，境界 清楚。 灰階超聲，肝包蟲病，顯示肝內(nèi)圓形無回聲腫塊， 囊壁清晰，呈雙層樣（箭頭所示） 肝臟彌漫性病變的超聲表現(xiàn) 脂肪肝 v是指由于各種原因引起的肝細胞內(nèi)脂肪堆積過多 的病變。 v灰階超聲：肝內(nèi)彌漫性密集、細小點狀回聲，呈 “明亮肝” 。肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)清晰度明顯降低，紋 理不清，嚴重者可無法顯示。有時表現(xiàn)為肝內(nèi)脂 肪堆積，局限于肝的一葉或數(shù)葉，呈不規(guī)則分布， 可呈相對稍高回聲，也可呈相對低回聲區(qū)，邊界 較清楚，稱為非均勻性脂肪肝，此時需與肝內(nèi)局 灶性病變鑒別。 脂肪肝 v彩色多普勒：由于脂肪肝造成的聲衰減，彩色多普 勒顯示肝內(nèi)血流信號較正常明顯減弱，出現(xiàn)門靜脈、 肝靜脈等血流顏色變暗、變

13、少、甚至消失。而脈沖 多普勒顯示的血流曲線形態(tài)仍為正常。而非均勻性 脂肪肝，彩色多普勒常無彩色血流顯示。 v超聲造影：主要用于鑒別非均勻性脂肪肝與局灶性 肝病。肝內(nèi)不均勻脂肪區(qū)域出現(xiàn)與周圍肝實質(zhì)同步 增強和同步減退，在動脈期和門脈期未見異?；芈?區(qū)。 灰階超聲，脂肪肝，顯示肝實質(zhì)回聲彌漫性增強，回聲密集， 后方略有輕度衰減（圖1）。非均勻性脂肪肝（圖2），顯示 肝左葉一低回聲區(qū)，邊界尚清，內(nèi)分布均勻（箭頭所示）， 周圍肝實質(zhì)彌漫性增強 MHV：肝中靜脈 LHV：肝左靜脈 圖圖1 1 圖圖2 2 肝硬化、門脈高壓 v一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝 臟慢性損害，肝臟呈進行性、彌漫性、

14、纖維性病變。 具體表現(xiàn)為肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維 組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生。本病早期無明顯癥 狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝 功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并 發(fā)癥。 肝硬化、門脈高壓 v灰階超聲：典型肝硬化時，左右葉均縮小或左葉代償性增大。 肝包膜呈鋸齒狀。肝區(qū)回聲增粗增強，部分呈顆粒狀、結(jié)節(jié) 狀，可表現(xiàn)為低回聲或高回聲結(jié)節(jié)，多在0.5-2.0cm 。肝內(nèi)血 管粗細不均或紋理紊亂，肝靜脈常變細，門靜脈可增寬，肝 動脈可代償性增寬。脾大、腹水、膽囊壁增厚。 v彩色多普勒：門靜脈擴張（1.31.5cm），脈沖多普勒示門 脈血流速度降低，部分呈雙向甚至反向的離

15、肝血流，個別門 脈內(nèi)可有血栓形成；肝動脈較正常者易顯示或增寬，脈沖多 普勒顯示其流速增高，且RI亦增高；肝靜脈變細、顏色變暗， 脈沖多普勒示其流速減低，呈類似門靜脈血流。同時，彩色 多普勒還可顯示臍靜脈重開，并可見該彩色血流與門脈矢狀 段囊部血流相通，腹壁靜脈曲張，食管胃底靜脈曲張，脾靜 脈增寬等 灰階超聲，肝硬化，顯示肝實質(zhì)回聲增強增粗，分布 不均。L：肝臟 GB：膽囊 灰階超聲，顯示的門靜脈增寬達14mm（圖1）， 肝實質(zhì)內(nèi)變細、淺淡的肝靜脈（圖2，箭頭所示） PV：門靜脈 IVC：下腔靜脈 L：肝臟 圖圖1 1圖圖2 2 灰階超聲，肝硬化門脈高壓，顯示胰腺處脾靜脈增寬， 達20mm（圖1

16、，箭頭所示）。彩色多普勒，顯示增 寬的脾靜脈為彩色血流信號所填充（圖2，箭頭所示） 圖圖1 1圖圖2 2 肝血吸蟲病 v我國多以日本血吸蟲感染為主蟲卵隨門靜脈血流入肝，抵達 于門靜脈小分枝，在門管區(qū)等處形成急性蟲卵結(jié)節(jié)。后期可 見門靜脈周圍有大量纖維組織增生，形成肝硬變，較大門靜 脈分支管壁增厚，管腔內(nèi)血栓形成。 v灰階超聲：在慢性期和后期可表現(xiàn)為肝葉比例失調(diào)，左葉增 大，表面高低不平可呈結(jié)節(jié)狀；肝內(nèi)呈密集中等或較大的高 回聲斑；也可呈現(xiàn)高回聲纖維條索或網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)將肝實質(zhì)分 隔成不同大小的區(qū)域，類似地圖，故稱“地圖肝” 。同時， 門靜脈管壁可增厚變亮，脾顯著增大。晚期可出現(xiàn)肝硬化、 門脈高壓、

17、腹水等改變。 v彩色多普勒：晚期門脈高壓的征象。 灰階超聲，肝血吸蟲病，顯示肝內(nèi)回聲增強增粗呈網(wǎng) 狀，地圖肝 淤血性肝病 v是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一 。 v灰階超聲：肝臟徑線增大、肝靜脈增寬、下腔靜脈 增寬，其波動狀現(xiàn)象減弱或消失，并時而見腔內(nèi)由 于血流速度緩慢所致的“云霧”狀回聲；肝內(nèi)回聲 密集增強，病程長者可增粗增強。同時，還可發(fā)現(xiàn) 腎靜脈和下肢靜脈內(nèi)徑均增寬，門靜脈可在正常范 圍內(nèi)。 v彩色多普勒：下腔靜脈和肝靜脈內(nèi)的血流顏色變暗， 閃爍現(xiàn)象變?nèi)酰幻}沖多普勒示肝靜脈的離肝血流及 下腔靜脈回流速度降低，并且其兩相或三相波形減 弱甚至消失。 灰階超聲，淤血性肝病，顯示肝靜脈擴張達

18、14mm（箭頭所示） MHV：肝中靜脈 LHV：肝左靜脈 IVC：下腔靜脈 5. 病例分析 病例一 v男性，55歲。 v有乙肝史20年，肝硬化。 v無明顯不適癥狀。 v體格檢查：脾腫大（肋下1指）。 v實驗室檢查：乙肝小三陽，AFP2000ng。 v超聲檢查：發(fā)現(xiàn)肝占位 病例一 超聲檢查圖像 灰階超聲：肝硬化。 肝右葉見2525mm稍 低回聲不均質(zhì)團塊 （測量標示所示）， 周圍見淺淡暗環(huán)，邊 界不清。 GB：膽囊 彩色多普勒：腫瘤內(nèi)部點線狀血流，阻力指數(shù)（RI） 0.74 病例一 超聲檢查圖像 病例一 提問與思考 v本例患者的病史和肝占位超聲圖像，提 示病灶是良性還是惡性？有哪些特異性 征象？

19、 v可以進一步做哪些檢查？ 病例一 診斷思路分析 v本例患者高度提示病灶為惡性，依據(jù)如下： 1.病史：乙肝肝硬化，小三陽，AFP升高。 2.灰階超聲：病灶見暗環(huán) 3.彩色多普勒：病灶內(nèi)有血流，RI高 v可進一步做超聲造影、CT、或MRI檢查以 協(xié)助診斷 病例一 手術(shù)病理結(jié)果 v術(shù)前做超聲造影檢查，病灶表現(xiàn)為“快 近快出”，提示為肝癌。 v術(shù)后病理診斷：肝細胞肝癌，II級。 病例二 v男，41歲 v有乙肝史17年 v體格檢查無殊 v實驗室檢查：小三陽，AFP（） v超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝占位 病例二 超聲檢查圖像 灰階超聲：肝右前葉 見2520mm低回聲 團塊（箭頭所示）， 內(nèi)部回聲不均勻呈網(wǎng) 狀，周邊

20、呈高回聲。 MHV：肝中靜脈 多普勒超聲： 病灶周邊半 環(huán)狀血流， 阻力指數(shù) （RI）0.52 病例二 超聲檢查圖像 超聲造影：動脈早期病灶周邊環(huán)狀增強（箭頭所示），周 邊向內(nèi)填充至完全，門脈相呈高回聲（箭頭所示） 病例二 超聲檢查圖像 病例二 提問與思考 v本例患者的病史和肝占位超聲圖像，提 示病灶是良性還是惡性？有哪些特異性 征象？ v可以進一步做哪些影像學檢查？ 病例二 診斷思路分析 v惡性提示：有乙肝史 v良性提示： 1.灰階超聲：病灶的表現(xiàn)似血管瘤 2.多普勒超聲：阻力指數(shù)較低 3.超聲造影：門脈期高回聲，多提示為良 性病變；另外動脈期病灶增強類型為血 管瘤特有表現(xiàn) 病例二 手術(shù)病理

21、結(jié)果 v術(shù)前做增強CT檢查，病灶表現(xiàn)與超聲造 影相似，提示為血管瘤。 v術(shù)后病理診斷：肝海綿狀血管瘤 3. 超聲檢查方法 肝血管瘤，超聲造影顯示動脈期病灶周邊開始增 強，呈環(huán)狀高回聲（圖1） ，延遲期顯示病灶完 全填充呈高回聲（圖2） 圖圖1 1 圖圖2 2 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生 v僅次于肝血管瘤的肝臟良性腫瘤之一 。目前認為 該病是肝實質(zhì)對先天存在動脈畸形的增生性反應， 而不是真正意義上的腫瘤。典型的病灶切面中央 可見星狀纖維疤痕組織形成的間隔向四周放射， 中央疤痕包含畸形的血管結(jié)構(gòu)，異常增粗的動脈 隨分隔進入病灶內(nèi)部。 v灰階超聲：通常是低回聲或等回聲為主，很少為 高回聲，腫塊內(nèi)部回聲可均勻或欠均勻，可有暗 環(huán)。該病常伴有脂肪肝，多無肝硬化等肝病背景。 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生 v彩色多普勒超聲：病灶血供一般較豐富，內(nèi)部可見 到線狀或分支狀彩色血流，特征性表現(xiàn)為有粗大的 血管進入