斷肢再植幻燈片

1、斷肢再植 ndr. alan kanavel于1932年出版了手部感染的 專著. ndr. sterling bunnell提出了無創(chuàng)性操作原則， 止血帶的應用、神經移植、示指拇化。 ndr. harold kleinert開創(chuàng)肌腱修復技術和愈合機 制的研究。 ndrs. dieter buck-gramcko，adrian flatt和 joseph upton在先天性手畸形方面有豐富的經 驗。 n目前，美國手外科醫(yī)生必須先接受骨科、普外科 和整形外科的培訓。然后，還需1年的實習期， 接受顯微外科訓練和手及上肢專業(yè)診療培訓。 我國手外科發(fā)展概況 n目前我國手外科醫(yī)師約千名，手外科學 會是院士

2、最多的專業(yè)學會之一。 陳中偉院士 n被譽為“國際顯微外 科之父”， n1963年首創(chuàng)世界首例 斷手臂再植成功 n1978年又獲斷指再植 成功 n1996年手臂殘端再造 指控制的電子假手研 究 王澍寰院士n1959年，創(chuàng)建了我國第 一個高起點的手外科專業(yè)。 n1963年，開展直徑1毫米 的顯微血管吻合研究，兔 耳再植成功。走在了手外 科發(fā)源地美國的前列。 n1978年，主編中國第一 部手外科學 n1985年，指導創(chuàng)建了中 國手外科雜志 n被美國手外科學會前主席 柯迪斯譽為“中國手外科 之父” 顧玉東院士 n1966年參加世界首例足趾 移植再造拇指 n1970年首創(chuàng)膈神經移位治 療臂叢損傷 n19

3、73年參加世界最早的游 離下腹部皮瓣手術 n1980年首創(chuàng)靜脈蒂動脈化 游離神經移植。 n1986年首創(chuàng)健側頸7神經 移位治療臂叢根性撕脫傷 n1990年首次提出小血管吻 合口內皮細胞愈合機制 n1998年首次闡明產癱肩外 展受限的病理機制 鐘世鎮(zhèn)院士 n創(chuàng)辦并主編了中國 臨床解剖學雜志， n在顯微外科應用解剖 學領域，有系列的研 究成果，為我國顯微 外科長期躋身于國際 先進學術行列，提供 了基礎理論依據(jù) 韋加寧醫(yī)生 n1972年，世界第一例 同體斷足移植手術 n1975年，我國第一例 同體拇指移植手術 n 2003年3月27日， 國家授予他醫(yī)務界最 高榮譽獎“白求恩獎 章” n2003年4月

4、8日，北 京授予他“人民好醫(yī) 生”榮譽稱號 我國手外科在世界的地位 n1963年，陳中偉、錢允慶成功地接活一名工人離 斷的前臂 n1963年，首先開展血管吻合技術的研究 n1965年，拇指離斷再植成功 n1966年，手指離斷再植成功 n1966年，首創(chuàng)足趾移植再造拇指 n1973年，首創(chuàng)腹股溝皮瓣游離移植 n1979年，首先小兒斷指再植術 n1981年，首先末節(jié)手指離斷再植術 我國手外科在世界的地位 n“中國手”： 1978年，于仲嘉教授在世界上第一 個把病人自己的足趾移植到前臂截肢的殘端，再 造出有感覺、能活動的新手，被譽為“中國手” n“中國皮瓣”：1979年，楊國凡首次利用帶有橈 動脈的

5、前臂復合組織瓣，通過顯微外科血管吻合 技術，成功地修復了患者的頭面部組織缺損 n1983年，9指再植成功 n1986年，首先完成10指離斷全部再植成活。目前 國內外已報告20例，15例均為我國醫(yī)生完成。 我國手外科在世界的地位 n年代以來 n亞洲第一例異體手移植 n組合組織的移植修復嚴重手創(chuàng)傷 n胸腔鏡取膈神經移位術 n選擇性神經根移位術 n周圍神經端側吻合技術 n肌腱和軟骨等組織工程 n修飾性足趾移植再造手指 血管吻合術 斷肢再植成功的核心技術 n卡雷爾(18731944) 法裔美國外科醫(yī)生 1905年發(fā)明血管縫合 術，于1912年獲得諾 貝爾獎。20世紀60年 代斷肢(指)再植的成 功，與

6、血管縫合術密 不可分。 顯微鏡 n手術顯微鏡 n放大1016倍 n手術放大眼鏡 n放大46倍 顯微器械 n主要包括：鑷子、剪 刀、持針鉗、血管夾、 合攏器、線墜、擴張 鑷子 n特點是小、尖細、不 反光、無磁性、容易 碰壞。 端端縫合術 n端端縫合術最符合生理的血流方向，最能 保持血液最大的流速和流量，是小血管縫 合最常用、最基本的方法。 n吻合血管兩者的外徑接近，或相差小于外 徑的1/3者，適用于端端縫合術。 血管外徑大小不一的處理 n將外徑較小的血管剪成斜口，使管口變大 n較小的血管斷端作機械性擴張，使管口擴大。 兩定點縫合法 三定點縫合法 三定點縫合法 n優(yōu)點：縫針不易縫及血管后壁。 n缺

7、點：定點不易正確，難以達到等距縫合 和針距保持均勻。 n適用于管壁較薄，前后壁易貼合在一起的 血管縫合。 端側縫合術 端側縫合注意事項 n端口剪成4560的斜面。 n端口血管與血流方向成銳角。 n切除一塊管壁，形成橢圓形側口，不可用 刀縱行切開，以免管壁塌陷后，側口閉合， 縫合困難。 套入縫合術 n1978年 lauritzen報道 n套入縫合的兩條血管的外徑不能差異太大。 改進套入法 一般原則和注意事項1 n人員的準備 n手術醫(yī)生坐姿舒適、依托操作 n相互熟悉、配合默契 n手術器械擺放整潔 n病人安靜配合 n室溫 一般原則和注意事項2 n傷口內顯露清楚 n擴大、延長切口 n縫線懸吊 n止血

8、n沖洗：濃度 n背襯 一般原則和注意事項3 n吻合端的處理 n切除斷端直至血管內膜光滑、無絮狀物和血栓 n外膜修剪：23mm，夠縫合之用即可 n管腔沖洗 n張力適宜，必要時需血管移植 n適當選擇縫合法 n防止扭曲 n動脈射血：血栓、卡壓、痙攣 修整外膜 拉攏斷端 液壓擴張痙攣的血管 一般原則和注意事項4 n縫合過程中 n縫線的直徑 n針數(shù) n針距 n邊距 n針距和邊距不等，縫線打結后，內膜將翻 成貓耳朵狀，是噴血或嚴重漏血的原因 與血管口徑、管壁厚度、 動/靜脈有關 腕部手指指端 縫線9-010-011-0 針數(shù)126834 邊距動脈：約等于管壁厚度 靜脈：管壁的二倍 針距動脈：約等于邊距 靜

9、脈：邊距的二倍 一般原則和注意事項5 n縫合技術穩(wěn)、準、輕、巧 n垂直進針。 n打結套線方式：第一扣繞2圈，牽引線系3扣 n打結前，應輕提縫線，助手用鑷尖加壓，使內 膜對合，并稍外翻。 n松緊度 n預留牽引線，避免縫到對側管壁 一般原則和注意事項6 n無損傷操作 n不能用鑷子夾持血管內膜，必要時只能夾持外膜旁膜。 n不應過多地刺激血管，以免引起血管痙攣。 n選好壓力合適的血管夾，以免壓力太大而損傷內膜。 n顯微手術器械及手套必須經常保持潔凈無血，以免血 液與縫線粘連 n濕潤術野血管縫合的時間較長，為防止血管顯露時 間久后發(fā)生干燥，術中應經常用肝素鹽水溶液噴淋， 保持術野濕潤。 一般原則和注意事

10、項7 n恢復血流 n先去遠心端的血管夾，再去近心端的血管夾。 n如血管充盈良好，遠側動脈有搏動，吻合口只 有輕微的漏血，用鹽水棉球輕壓12分鐘， 即可停止，說明縫合良好。 n如吻合口有噴血或嚴重漏血，說明縫合的針距 不均勻，則常須加針補漏。 n勒血試驗 勒血試驗 n如血液迅速通過吻合 口，血管快速充盈， 提示吻合口通暢。 n如血管充盈緩慢，提 示吻合口部分梗阻。 n如血管不充盈，提示 吻合口不通。必須重 新縫合。 血管移植術 n血管有缺損，不能直接縫合時，應采用血管移植 n常用自體靜脈移植 n靜脈位置淺表，數(shù)量多，切除后無功能障礙 n大隱靜脈、小隱靜脈、前臂掌側淺靜脈、頭靜脈、貴 要靜脈、足背

11、靜脈及手背靜脈等。 n動脈移植 n斷指再植時，取一側指動脈移植修復另一側指動脈 n取廢棄肢體動脈移植 n取靜脈時應標記靜脈的遠近端 n比需要的管徑要小一點。 n縫合時，移植靜脈倒置，注意血流方向。 斷指再植 要做好顯微外科手術，一定要培養(yǎng)頑強的 毅力和持久的耐力。手術的成敗是意志和 技術的結晶。 急救處理 n如斷指（肢）被機器卷入，應立即停機， 拆開機器，將斷指取出，不可用倒轉機器 的方法取出肢體，以防肢體遭到再次損傷。 n斷指（肢）近端應敷料加壓包扎止血，盡 量不用止血帶。如必須要用，應記錄好時 間，每小時放松一次，每次放松10分鐘左 右。 斷肢的保存 n離斷指（肢）體用濕 紗布包裹，置于塑

12、料 待中密閉，再放入有 冰容器中。 n短程也可用濕紗布包 裹后直接轉送，切勿 放于任何液體中。 n到醫(yī)院后，保存于 24oc冰箱中。 再植適應征的選擇 n全身情況 n年齡 n缺血時間 n局部條件 n捻挫、撕脫 n部分缺損 n短縮、關節(jié)融合 n凍傷、熱壓傷、浸泡 n衡量適應癥的準繩術后的功能 再植手術順序 n清創(chuàng) 骨骼固定 伸肌腱縫合 屈肌腱 縫合 指背靜脈吻合 指背皮膚縫合 指固有動脈吻合 指神經吻合 指掌側 皮膚縫合 清創(chuàng) n清水沖洗、肥皂水刷洗 n消毒鋪巾 n創(chuàng)緣切除1mm皮膚，23mm軟組織，適 度短縮指骨。 n清除污染物 n找到神經肌腱血管斷端，并作標記。 骨骼固定 n短縮后可能需做關

13、節(jié)融合 n常用克氏針、鋼絲、微型鋼板。 n要求 n方法簡便 n對合準確 n接觸緊密 n固定牢靠 n避免貫穿關節(jié) n骨膜周圍組織縫合 肌腱修復 n先縫合伸肌腱 n8字縫合 n中央束、側束同時修復 n張力適度 n屈肌腱 n核心+周邊縫合 n重點修復屈指深肌腱 n適量切除周圍腱鞘保證其 滑動 血管修復 n先靜脈，后動脈。 n動靜脈比例：1：2-3。盡量多的修復靜脈。 n淺紅比例合適 n暗紅靜脈不足 n如有疑問，術中一定要解決。不能抱有僥 幸心理。 n血栓重新吻合 神經修復 n必須要1期修復。 n9-0線縫合34針。 n術中防止神經束卷曲、外露、歪頭 皮膚縫合 n沖洗傷口 n盡量少縫針 n避開血管吻合

14、點 n防止縫合過緊，影響血管通暢。 n如有皮膚缺損可行局部轉移皮瓣或/和植皮 包扎和固定 n觀察等待血運穩(wěn)定 n油紗覆蓋創(chuàng)面 n防止環(huán)形包扎 n敷料松緊適度 n指端外露，便于觀察 n石膏固定 術后處理 n病室應安靜、舒適 n溫度：室溫25左右，局部用60w烤燈持續(xù)照 射，距指4060cm。 n肢體位置應稍高于心臟平面。 n大小便床上解，減少搬動、起身。 n禁煙 n止痛：杜冷丁/術后鎮(zhèn)痛泵 n飲食營養(yǎng)、血容量及水電解質。 n有無便秘。 n心理護理 “三抗”治療 n抗感染 n抗凝： n低分子右旋糖酐500ml靜點bid，57天 注意出血、腹痛、瘙癢、皮疹等反應 n阿司匹林100mg口服bid n抗

15、痙攣： n罌粟堿30mg肌注q6h，57天 n654-2靜注 n溶栓：尿激酶 術后血液循環(huán)的觀察 n顏色： n紅潤正常 n蒼白、花斑狀動脈危象 n暗紅、紫靜脈危象 n溫度： n張力： n張力低供血不足 n張力高回流不暢 n毛細血管充盈試驗： n1秒鐘正常 n充盈緩慢動脈供血不足 n充盈加速靜脈回流不暢 n切開放血試驗： n不出血、擠壓后有少 許動脈供血障礙 n35秒后緩慢流出暗 紅色血動脈堵塞 n立即涌出暗紅色血，稍 后轉鮮紅色血靜脈 回流不暢 n流出少許暗紅色血后不 再有血流出靜脈危 象后繼發(fā)動脈危象 血管危象 n血管因素；血管壁損傷，血管內膜損傷，吻合質量不 高，血管扭曲、受壓、吻合口張力

16、過大等。 n血管外因素：血腫壓迫、縫線壓迫、局部感染，肢體 位置不妥牽拉血管，石膏或敷料壓迫等。 n血流與血液因素：血容量不足，血流緩慢，血液濃縮， 血黏度增高，紅細胞或血小板過度增加等。 n精神環(huán)境因素：精神緊張，情緒波動，室溫過低，寒 冷刺激等。 n其他因素：傷口疼痛，吸煙（主動或被動）等。 血管危象的處理 n尋找可能引起血循危象的原因 n動脈危象：以痙攣為主。注射罌粟堿 3060mg,觀察30分鐘 n靜脈危象：以血栓和壓迫為主。尿激酶 n果斷行血管探查術 術后功能鍛煉 n與手術后效果 密不可分 病例 特殊斷指再植 旋轉撕脫離斷 n多見于患者帶手套操作鉆床 n程國良于1982年報道采用血管

17、、神經、肌 腱一期移位的方法進行再植12例 n示指固有伸肌腱 拇長伸肌腱 n環(huán)指屈指淺肌腱 拇長屈肌腱 n示指尺側動脈 拇指動脈 n示指指背靜脈 拇指靜脈 n神經端側吻合、血管移植、靜脈動脈化 右拇指旋轉性撕脫離斷再植術 小兒斷指 n幼兒血管細小，血 管口徑小。最細僅 0.2毫米，吻合要求 非常精細。 n較之成人恢復更快， 效果良好 。 術中注意 n麻醉的要求 n鎮(zhèn)靜 n注意藥物劑量 n保持呼吸道通暢 n補充血容量 n適當?shù)谋Ｗo性固定 n清創(chuàng)的要求 n顯微鏡下操作 n不宜過多短縮指骨 n保護骨骺 術后注意 n“飛機翼”式 石膏，將整個 上肢與胸壁固 定 n水電解質平衡 n肌注冬眠1號 或口服水

18、合氯 醛 多指離斷 n10指離斷致傷原因均為切斷 n離斷手指再植的順序 nmay主張先再植拇指，后依次再植中環(huán)示小指。 ntamai推薦1個手指再植完成后，再將下1個手指從冷 藏箱內取出再植 n裴國獻建議多個手指的同類組織同步修復。 n田萬成 “逆行法斷指再植” ：即指掌側皮膚 掌側靜脈 指屈肌腱 指動脈指神經 固定 指骨 指伸肌腱 指背側皮膚。 拇示指離斷再植 手部多指離斷再植術 雙手六指離斷再植術 n 多平面斷指 n致傷力界點并非作用于同一個界面，而是沿著肢 (指)體的縱軸呈多個層面的分布。 n注意要點 n手術人員合理組織，分組清創(chuàng) n合理安排再植順序 先對遠端平面在“無血狀態(tài)”下進行再植

19、 依次將已再植的遠側節(jié)段與近端再植 n確保每條血管與吻合口的吻合質量 n重視對離斷中間段組織的處理 n保護好已再植的肢(指)體 五指八平面斷指再植 手掌多平面離斷再植術 指尖再植 n末節(jié)動脈管壁薄、 彈性小、分支多， 在遠指間關節(jié)處指 動脈外徑0.4 0.6 mm 血液循環(huán)的建立 n只有2條動脈，找不到靜脈動靜脈短路 n只有靜脈，找不到動脈靜脈動脈化 n只有一條可供吻合的血管僅吻合動脈 n拔甲、小切口放血、肝素、水蛭、靜脈移植皮膚造瘺 n早期構成一個較低水平的循環(huán)，促進靜脈側枝循環(huán)的 建立。色暗紫，張力高，放血后張力減低，色澤較紅 潤，810天后張力趨正常。 n無血管供吻合原位縫合 n57天再

20、換藥 組織塊離斷再植 末節(jié)組織塊離斷再植 近節(jié)組織塊離斷再植 斷掌再植 左手掌部離斷再植術 手掌離斷伴拇指離斷再植術 斷腕再植 右腕部離斷再植術 腕部撕脫離斷再植 斷臂再植 特別注意 n縮短熱缺血時間 n骨筋膜室綜合征 n血容量不足 n急性腎衰 功能障礙永久性功能喪失 神經30min1224hr 肌肉24hr412hr 右上臂離斷再植術 皮膚撕脫再植 顯微外科技術的應用 n修復組織缺損 n瘤體切除后：骨腫瘤、食管癌、脛骨假關節(jié) n外傷性：手指美容 n功能性肌肉移植：前臂缺血攣縮 n骨不連 n組織離斷再植：耳、鼻、陰莖、頭皮 n淋巴回流重建 n吻合血管的小器官移植 n神經外科 右拇指缺損，急診行第一足趾移植再造術。 右中指末節(jié)缺損行足趾移植再造術(恢復手指外形及功能)