兒科學(xué)--新生兒黃疸大課2015年

1、Neonatal Jaundice 黃疸黃疸 (jaundice)(jaundice)：常見：常見 足月兒足月兒 (full term infants)(full term infants)：50%-60%50%-60% 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 (preterm infants )(preterm infants )：80%80% 血中膽紅素水平血中膽紅素水平 ( (bilirubinbilirubin levels ): 97% levels ): 97% 時間時間 (when)(when)： 出生后出生后1 1周周 部位部位 (where)(where)： 皮膚、粘膜及鞏膜發(fā)黃皮膚、粘膜及鞏膜發(fā)黃

2、膽紅素濃度膽紅素濃度 (what): (what): 血中膽紅素超過血中膽紅素超過5 mg/dl5 mg/dl 膽紅素腦病膽紅素腦病 ( (kernicteruskernicterus) )：血清未結(jié)合膽紅素：血清未結(jié)合膽紅素 1. Bilirubin RBC、 Heme Bilirubin Metablism 膽紅素代謝 Albumin Y Z Z Y Z Y UDPGT -glucuronidase Fecal bilirubin Urobilinogen Reticuloendothelial 2. Bilirubin-Albumin Cytoplasmic 3.Conjugated b

3、ilirubin 4. Intestine ENTEROHEPATIC CIRC Complex 葡萄糖醛 酸苷酶 Clinical Manifestations 黃疸 時間 (when)：新生兒期任何時候 部位 (where)：面部 胸部 腹部 下肢 Clinical Manifestations 黃疸評估 (evaluation of jaundice ) 肉眼(eyes) 面部 (face)：5mg/dl; 腹部 (abdomen)：10-15mg/dl; 肢端 (extremity)：15-20mg/dl ; 經(jīng)皮測膽紅素 (transcutaneous measurement)：篩查

4、 血清膽紅素 (serum levels )：標(biāo)準(zhǔn) Clinical Manifestations 新生兒黃疸分類 生理性黃疸 (physiological Jaundice) 病理性黃疸 (pathological Jaundice) 新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的特點 生理性生理性病理性病理性 起始起始生后第生后第23天天生后生后24小時內(nèi)或新生兒晚期小時內(nèi)或新生兒晚期 進展進展第第46天高峰，天高峰，1014天漸退天漸退 第第23天高峰或持續(xù)天高峰或持續(xù)2周周(足月兒足月兒)及及4周周 (早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒)或退后復(fù)現(xiàn)或退后復(fù)現(xiàn) 峰值及性質(zhì)峰值及性質(zhì) 12.9mg/dL(220.6mol/L)

5、 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒15mg/dL(255mol/L)間膽增高或直間膽增高或直 膽膽1.52mg/dL(2734mol/L) 或總膽濃度每日增加或總膽濃度每日增加5mg/dl(85mol/L) 伴隨癥狀伴隨癥狀一般情況好，無病理情況一般情況好，無病理情況與原發(fā)疾病有關(guān)，如貧血、肝脾大、發(fā)熱與原發(fā)疾病有關(guān)，如貧血、肝脾大、發(fā)熱 原因原因 與膽紅素產(chǎn)生增多及肝臟代與膽紅素產(chǎn)生增多及肝臟代 謝特點有關(guān)謝特點有關(guān) 與膽紅素代謝特點及各種疾病有關(guān)與膽紅素代謝特點及各種疾病有關(guān) 處理處理 無特殊，早期喂養(yǎng)，無特殊，早期喂養(yǎng)， 促胎糞排出促胎糞排出 針對原發(fā)疾病處理針對原發(fā)疾病處理 首先判斷是生理性黃疸 還是病理

6、性黃疸？ 確定病理性黃疸 初步判斷病因 是間膽還是直膽升高？ 確定生理性黃疸 早期喂養(yǎng)促進排便 根據(jù)病因治療 Hemolytic Disease of Newborn（HDN） 同族免疫性溶血 (isoimmune hemolysis) 26個血型： ABO: 85.3% Rh : 14.6% MN : 0.1% 病 因 Pathogenesis ABO血型不合 母親: O型 嬰兒： A or B 型 Rh血型不合 母親: Rh（-） 嬰兒：Rh（+）D, E, C,d, e, c For the fist time, the antibodies IgM in maternal blood

7、cannot cross the placenta. For the second time, antibodies IgG in the maternal blood cross the placenta and destroy the red blood cells of the fetus. 發(fā)病機制示意圖 胎兒 胎兒紅細胞 胎兒紅細胞 母親 抗胎兒紅細胞抗體 胎兒紅細胞致敏 補體 胎兒紅細胞破壞 胎盤 ABO Rh 1.黃疸 中 重 1-2 day 24 h 2.貧血 輕-中 重 (3-6 weeks) heart failure 3.肝脾腫大 少 常見 并發(fā)癥Complication

8、 膽紅素腦病或核黃疸 （Bilirubin encephalopathy & Kernicterus） 新生兒血腦屏障未成熟（生后2周內(nèi)） 易于發(fā)生膽紅素腦病 促發(fā)因素包括早產(chǎn)、缺氧、感染、酸 中毒、低蛋白血癥等 膽紅素腦病患兒整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均 有膽紅素浸潤，代謝最旺盛，能量消耗 最大的神經(jīng)細胞易受損，如腦基底核。 gross anatomy microscopic view 并發(fā)癥Complication 膽紅素腦病或核黃疸 （Bilirubin encephalopathy & Kernicterus） 警告期warning stage：持續(xù)1224h。 痙攣期convulsion st

9、age：持續(xù)1224h。 恢復(fù)期convalescent stage：持續(xù)時間約為12周。 后遺癥期stage of sequelae：2月以后，手足徐動癥， 眼球運動障礙，聽覺障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全合稱“核黃疸 四聯(lián)癥”。 母子血型：血型不合 (blood type incompatibility) 高膽紅素血癥 ：(hyperbilirubinemia): 未結(jié)合膽紅素 溶血檢查 ：(hemolytic tests) 血紅蛋白 (hemoglobin level)： 網(wǎng)織RBC (reticulocytes)： 有核 RBC (nucleated RBC) ： (+) confirm (+)

10、 confirm (+) judge Diagnosis 產(chǎn)前診斷 病 史 父母血型 母親血型抗體 生后診斷 黃 疸 母子血型 血型抗體檢查 Treatment 治療原則：降低血清膽紅素，防止膽紅素腦 病的發(fā)生，糾正貧血，阻止溶血。 把好“三關(guān)” 第一關(guān)：生后第1d，糾正貧血及心衰 第二關(guān)：生后2-7d，處理高膽紅素血癥 第三關(guān)：生后2w-2m，治療后期貧血 治 療-包括新生兒期和產(chǎn)前治療 新生兒治療 光照療法（Phototherapy） 換血療法（Exchange transfusion） 藥物治療（Drug therapy ） 光照療法 光源： 波長425475的藍光 波長510530的綠

11、光 適應(yīng)癥 高未結(jié)合膽紅素血癥 膽紅素 12mg/dl 有核黃疸高危因素放寬指針 光照療法 副作用：腹瀉發(fā)熱 皮疹青銅癥. 換血療法 目的（ aims of transfusions ）： 換出抗體和致敏RBC，減少溶血 換出膽紅素，防止核黃疸 糾正貧血 換血療法 目的（ aims of transfusions ）： 換出抗體和致敏RBC，減少溶血 換出膽紅素，防止核黃疸 糾正貧血 適應(yīng)癥（ Indications ）： 嚴(yán)重溶血病 光療效果差 換血療法 指針 (Indications)： 出生時血清膽紅素超過4mg/dl， Hb0.7mg/dl/h 有核黃疸早期表現(xiàn) 早產(chǎn)及前一胎病情嚴(yán)重者

12、，需適當(dāng)放寬指征 換血療法 血型的選擇 （血源的選擇） 母親 患兒 Rh 溶血 ： Rh ABO ABO 溶血： “AB” 血漿 和 “O” 血球 換血量：150-180ml/kg (二倍于新生兒血容積) 方法 ：主要外周血管同步換血，有時臍靜脈換血 換血治療 藥物治療 苯巴比妥 (phenobarbital) Effects: Uptake，Conjugation，Excretion 白蛋白 (Albumin)：減少游離膽紅素 IVIG：阻止溶血 微生態(tài)制劑 (microbial ecological agents)： 減少腸肝循環(huán) 提前分娩 (early delivery) 宮內(nèi)輸血 (intrauterine blood transfusion) 血漿置換 (plasma exchange, PE) 苯巴比妥 (phenobarbital) 產(chǎn)前治療 Prenatal Therapy 預(yù) 防 ABO溶血: No Rh溶血：300 g of human anti-D globulin within 72h of delivery 病 例 case report 患兒，男，47小時，因 “發(fā)現(xiàn)皮膚黃染33小時”入院。 現(xiàn)病史：患兒系G1P1 39周孕自然分娩，出生體重2950g，生后 14小時出現(xiàn)皮膚黃染，進行性加重，精神尚可，無發(fā)熱，已解 大小便。