2021年住院病歷書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、住院病歷書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)住院病歷書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（運(yùn)行病歷）科別姓名病案號(hào)項(xiàng)目分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理表格20分單設(shè)檢查表缺入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄）入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成缺現(xiàn)病史缺體格檢查扣3分扣10分扣3分扣3分扣1分/項(xiàng)扣2分扣2分扣1分扣2分扣0.5分/項(xiàng)扣10分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣1分扣1分/次扣1分扣1分扣1分扣1分扣1分扣1分扣1分扣3分扣3分扣3分扣3分入院記錄20分缺既往史、家族史、個(gè)人史（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）現(xiàn)病史描寫不完整體格檢查記錄不準(zhǔn)確，遺漏標(biāo)志性的陽性特征，沒有鑒別意見的陰性特征缺?？?/p>

2、檢查或?qū)？撇轶w記錄不準(zhǔn)確缺入院診斷或入院診斷書寫錯(cuò)誤空項(xiàng)/漏項(xiàng)缺首次病程記錄首次病程紀(jì)錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃其中之一患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房紀(jì)錄疑難或危重病例缺科主任主（副主）任醫(yī)師查房紀(jì)錄搶救記錄中缺參加者姓名對(duì)危重癥者未按規(guī)定紀(jì)錄病程（至少每天一次，時(shí)間記錄到分鐘）醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班紀(jì)錄（當(dāng)患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更）轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師未在24小時(shí)內(nèi)完成科紀(jì)錄搶救紀(jì)錄未在搶救后6小時(shí)完成特殊檢查，治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字病程記錄50分包括首次病程記錄日常病程記錄手術(shù)相關(guān)記錄特殊檢查，治療同意書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用耗材設(shè)備、假體）未紀(jì)錄死者家屬是否同意

3、尸檢的意見及簽字新開展的手術(shù)及大型手術(shù)確由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)首次病程紀(jì)錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成缺上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房紀(jì)錄未按時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄無病情變化時(shí)的分析、判斷、處理及結(jié)果對(duì)重要的治療未做記錄未對(duì)治療中改變的藥物、治療方法進(jìn)行說明操作無記錄缺病程小結(jié)（長期住院病人一個(gè)月小結(jié)一次）缺會(huì)診記錄單缺手術(shù)記錄手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成無手術(shù)同意書，麻醉同意書手術(shù)同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字缺麻醉記錄（指有麻醉科參與的麻醉記錄）無術(shù)前小結(jié)記錄中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄（手術(shù)名稱由科室自定，醫(yī)務(wù)處備份）無手術(shù)前術(shù)者、麻醉師查看病人的病程記錄（在病程中另立題目書寫）手術(shù)記錄內(nèi)容有

4、明確缺陷缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄無術(shù)后連續(xù)三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄無術(shù)后麻醉師看病人記錄（病程中另立題目“術(shù)后麻醉師看病人記錄”）空項(xiàng)/漏項(xiàng)缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、hiv檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病情不符合者空項(xiàng)/漏項(xiàng)其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）不正確的涂改病歷病歷中摹仿或替他人簽名缺整頁病歷記錄造成病案不完整整份病案用紙不規(guī)范，長短不齊，嚴(yán)重污跡、頁面破損、影響病歷整潔入院記錄，病程記錄無上級(jí)醫(yī)師修改并簽字的記錄手跡潦草，不能辨認(rèn)未按規(guī)定使用的墨水書寫（用碳素墨水，復(fù)寫用黑色油水的圓珠筆）非規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化記錄（如醫(yī)學(xué)

5、術(shù)語；中英文未按規(guī)定書寫等）其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）扣3分扣1分扣1分扣1分/項(xiàng)扣1分扣1分扣1分/項(xiàng)扣1分扣1分/項(xiàng)扣5分扣2分扣1分扣0.5分/項(xiàng)扣3分扣5分扣3分扣1分扣1分扣0.5分/項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)病程記錄50分包括首次病程記錄日常病程記錄手術(shù)相關(guān)記錄輔助檢查5分書寫基本要求5分本份病案查出缺陷共項(xiàng)，共扣分，本份病歷得分分甲乙丙單項(xiàng)否決病案質(zhì)量檢查醫(yī)師擴(kuò)展閱讀住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁)傳染病漏報(bào)血型或hbsag、hcv-ab、hiv-ab書寫錯(cuò)誤病案首頁10分主要診斷選擇錯(cuò)誤無科主任、主（副主）任醫(yī)

6、師簽字醫(yī)院感染未填藥物過敏未填寫不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))無入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成無主訴主訴描述有缺陷無現(xiàn)病史現(xiàn)病史描述有缺陷主訴與現(xiàn)病史不符入院記錄20分無既往史/家族史/個(gè)人史無體格檢查體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征無輔助檢查記錄無?？茩z查專科查體記錄有缺陷無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者患者入院48小

7、時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄扣分標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決32221/項(xiàng)單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決324321/項(xiàng)43232231/項(xiàng)單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決33醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字

8、病程記錄50分中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)無麻醉記錄手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成無手術(shù)記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中無死亡搶救記錄搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程無階段小結(jié)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容治療或檢查不當(dāng)病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果檢查結(jié)果異常無分析，判斷，處理的記錄重要治療未做記錄或記錄有缺陷未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）自動(dòng)

9、出院或放棄治療無患者/家屬簽字操作無記錄無術(shù)前小結(jié)記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷無術(shù)后首次病程記錄無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄術(shù)后三天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄缺出院前一天記錄缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄無死亡討論記錄產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容出院記錄10分無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容無出院醫(yī)囑死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符死亡記錄中未寫明死亡原因不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))缺

10、住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告輔助檢查及醫(yī)囑5分醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無必要的標(biāo)記等)病歷中摹仿或替他人簽名書寫基本要求5分缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名扣分標(biāo)準(zhǔn)33222322555535533221/項(xiàng)單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決422221/項(xiàng)單項(xiàng)否決221/項(xiàng)單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決2321/項(xiàng)病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）字跡潦草、不易辨認(rèn)未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫不規(guī)范書寫住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)說

11、明在中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)的主持下，邀請(qǐng)了多個(gè)學(xué)科的專家（包括臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理專家、病案信息管理專家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專家及計(jì)算機(jī)管理專家）的共同參與，歷經(jīng)多年的實(shí)踐、交流、溝通和探討，編寫了住院病案書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）在編寫過程中，廣泛征求了全國各地、不同等級(jí)醫(yī)院的病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的意見，并做了多次的補(bǔ)充和修改，使本評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)具有一定的科學(xué)性、代表性和權(quán)威性。它將用于醫(yī)院評(píng)審及各類檢查中病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的評(píng)審及終末質(zhì)量檢查等?，F(xiàn)將本評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)要介紹如下一、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的制定原則1、2、維護(hù)病歷作為法律憑證的誠信度和嚴(yán)肅性，確保法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門的

12、有關(guān)規(guī)定的落實(shí)。突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任。3、適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。4、符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。二、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)1、評(píng)估規(guī)則（1）單項(xiàng)否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級(jí)醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。（2）重要項(xiàng)目有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了

13、臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來不良后果，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。（3）非規(guī)范化書寫這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，

14、凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上這一部分沒有細(xì)化，主要考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問題可能隨時(shí)出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過多、過細(xì)，而新的問題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而影響評(píng)估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。2、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)根據(jù)病歷的基本書寫順序而進(jìn)行的內(nèi)容結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時(shí)便于計(jì)算機(jī)管理。內(nèi)容包括1、住院首頁2、入院記錄3、病程記錄4、手術(shù)記錄5、出院記錄三、操作程序住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（一）住院病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列

15、項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分25分為不合格病歷。（三）用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。3、對(duì)每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過本書寫項(xiàng)目的總分值。如病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分，不得超過該分?jǐn)?shù)。4、總分值為100分，75分為合格病歷；住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)檢查、輔助檢查（指患者入院前作

16、的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，大專院校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫的入院記錄。第五條入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過此時(shí)限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項(xiàng)否決。第六條首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過此時(shí)限而醫(yī)師未完成病歷書寫，應(yīng)為單項(xiàng)否決。第七條首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃應(yīng)逐項(xiàng)記錄，不得缺少四項(xiàng)中任何一項(xiàng)。第八條患

17、者入院48小時(shí)無主治醫(yī)師、72小時(shí)無副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。第九條醫(yī)師未在交、接班后24小時(shí)內(nèi)完成交、接班記錄或無交接班記錄住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，應(yīng)書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后（即交班后）24小時(shí)內(nèi)完成。第十條24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。第十一條對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄病程，至少每

18、天記錄一次病程。第十二條疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第十三條搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。第十四條無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字在為患者實(shí)施手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因

19、病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)人簽字。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫知情同意書。第十五條中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手

20、術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。各個(gè)科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。第十六條新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。第十七條無麻醉記錄為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。第十八條手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。第十九條無手術(shù)記錄手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處

21、理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。第二十條植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中植入體內(nèi)的人工材料（包括人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術(shù)后將人工材料的條形碼粘貼在病歷中。第二十一條無死亡搶救記錄死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見詳細(xì)記錄，并要求患者或家屬簽字。第二十二條搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第二十三條缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48

22、小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系親屬簽字。第二十四條缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第二十五條無死亡討論記錄死亡討

23、論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。第二十六條產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無誤。第二十七條缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告住院期間所做的一切檢查報(bào)告單均應(yīng)按時(shí)間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對(duì)于診斷有意義、對(duì)治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。尤其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、hiv、肝功。第二十八條病歷中摹仿或替他人簽名病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項(xiàng)病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署，不得由他人摹

24、仿代替簽字。第二十九條缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整護(hù)理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過程。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄。因此，護(hù)理記錄是不可缺少的。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項(xiàng)。第三十條涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計(jì)算機(jī)書寫病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。計(jì)算機(jī)書寫病歷須按順序打印，字體應(yīng)為黑色仿宋體五號(hào)字，每次病程記錄書寫后須有書寫者的手工簽名，長期、臨

25、時(shí)醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護(hù)士手工簽名。各種各類計(jì)算機(jī)打印的檢查報(bào)告單須有檢查者手工簽名。（二）、其他問題【病案首頁】主要診斷選擇錯(cuò)誤指病案首頁中出院診斷第一項(xiàng)“主要診斷”填寫錯(cuò)誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病。無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)及時(shí)填寫。住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染未填寫患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡，并在首頁醫(yī)院感染名稱一欄中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫。藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁藥物過敏一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。不規(guī)范書寫此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包

26、括首頁中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺等等，每處扣1分。如:門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填；入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填；出院診斷有缺陷、不確切；出院診斷名稱填寫不全或主次錯(cuò)位；診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫；入院情況填寫錯(cuò)誤或漏填；出院情況填寫錯(cuò)誤或漏填；有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全；hbsag、hcv-ab、hiv-ab漏填；輸血量未填或填寫錯(cuò)誤；搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫；隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫；麻醉方式填錯(cuò)或漏填；切口愈合填錯(cuò)或漏填；手術(shù)操作名稱漏填；手術(shù)操作名稱填寫有欠缺；手術(shù)時(shí)間填寫錯(cuò)誤或漏填；損傷和中毒的外部原因未填寫?！救?/p>

27、院記錄】無主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是入院記錄中重要的項(xiàng)目，不能遺漏。主訴描述有缺陷指主訴重點(diǎn)不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確。無現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目?，F(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括；1、對(duì)患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點(diǎn)敘述不清、不準(zhǔn)確；2、對(duì)患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；3、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)4、未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他

28、疾病情況；5、病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時(shí)間等內(nèi)容不一致。無既往史/家族史/個(gè)人史既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。無體格檢查是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。無輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

29、名稱。無專科檢查?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項(xiàng)。?？茩z查記錄有缺陷專科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期住院醫(yī)師應(yīng)在書寫完成入院記錄后認(rèn)真簽寫全名，注意清晰可認(rèn)。主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫確定診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準(zhǔn)確并簽寫全名及確診日期。不規(guī)范書寫

30、這一項(xiàng)內(nèi)容中包括入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如患者一般項(xiàng)目填寫有欠缺，包括項(xiàng)目不全或不準(zhǔn)確；既往史/家族史/個(gè)人史記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項(xiàng)目有遺漏；專科檢查記錄有欠缺；輔助檢查有缺項(xiàng)，如無檢查日期、無醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；其他入院記錄中所含項(xiàng)目（以上沒有列出的內(nèi)容）的書寫不具體、空項(xiàng)、漏項(xiàng)等欠缺。住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)【病程記錄】對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病情對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記一次病程記錄。無階段小結(jié)患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對(duì)病情及診療情況作一總結(jié)。

31、每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。治療或檢查不當(dāng)治療不當(dāng)包括濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對(duì)于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時(shí)，延誤病情等等。檢查不當(dāng)包括檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等。或采取了相應(yīng)的措施而沒有記錄。檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄對(duì)異常的檢查或化驗(yàn)結(jié)果在病程記錄中未能及時(shí)分析原因，亦無處理意見。重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后

32、有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)治療的意義。未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時(shí)查房，病程記錄應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查房意見，三級(jí)醫(yī)院的上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國內(nèi)外新進(jìn)展。無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療

33、時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄為另頁表格書寫，請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡(jiǎn)要記錄會(huì)診意見及執(zhí)行會(huì)診意見的情況。請(qǐng)會(huì)診記錄及會(huì)診記錄均應(yīng)填寫完全，不應(yīng)有空白部分。自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字?；颊弑救藷o行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。操作無記錄包括進(jìn)行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等。無術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者

34、術(shù)前對(duì)其病情作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)等等。無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實(shí)施的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等須詳細(xì)記錄。麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對(duì)麻醉的反應(yīng)等。并詳細(xì)記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括手

35、術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無數(shù)目、無去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。無術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的病程記錄，應(yīng)另頁書寫。術(shù)后3天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項(xiàng)。缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師

36、同意出院的意見。不規(guī)范書寫這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項(xiàng)目在書寫中存在的一般問題和不足，或沒有按要求的格式書寫。如住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)首次病程中“病例特點(diǎn)”描述不準(zhǔn)確、不具體或羅嗦等；診斷依據(jù)簡(jiǎn)單或重點(diǎn)依據(jù)不足；鑒別診斷之鑒別點(diǎn)不明確；治療計(jì)劃簡(jiǎn)單；病程記錄簡(jiǎn)單，病情變化記錄不具體或重點(diǎn)不突出等；對(duì)陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果分析不夠；對(duì)檢查及治療目的、結(jié)果以及用藥后的副作用記錄不詳細(xì)或有欠缺；會(huì)診記錄有欠缺；病程記錄反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況有欠缺；上級(jí)醫(yī)師查房意見記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確或書寫不規(guī)范等；交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)格式不正確或書寫有其他欠缺；操作記錄簡(jiǎn)單或不完整、不規(guī)范等；術(shù)前小結(jié)書寫格式不正確或內(nèi)容簡(jiǎn)單；術(shù)前討論書寫格式不正確或記錄不全等；麻醉記錄欠缺；手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)等；搶救記錄有欠缺；術(shù)后首次記錄不詳細(xì)或記錄有欠缺。【出院（死亡）記錄】出院記錄中無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院前完成。其中診療經(jīng)過是出院記錄的重要內(nèi)容。無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細(xì)記錄