高等醫(yī)學(xué)院校非直管附屬醫(yī)院建設(shè)與臨床醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展

1、高等醫(yī)學(xué)院校非直管附屬醫(yī)院建設(shè)與臨床醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展孔瑜瑜.浙江師范大學(xué)教師教育學(xué)院，溫州醫(yī)學(xué)院高教研究所研究實(shí)習(xí)員 2.通訊作者，溫州醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理研究所 3250353.溫州醫(yī)學(xué)院教務(wù)處 325035 魏晉才2 吳麗慧3摘 要：在高等教育大發(fā)展的背景下，高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模擴(kuò)大與臨床教學(xué)資源缺乏的矛盾日趨突出。在這種情況下，所謂非直管附屬醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生。非直管附屬醫(yī)院的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)資源的不足，同時(shí)，也使醫(yī)院在科研、教學(xué)、臨床醫(yī)療方面得到了很大的提升，從宏觀上來講，也有利于醫(yī)療資源的充分利用和醫(yī)學(xué)科學(xué)的廣泛傳播。關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)，教育，醫(yī)院About construction of n

2、on-straight affiliated hospitals and development of clinical medicine education / Yuyu-Kong, Jincai-WeiAbstract With the development of higher education, contradiction between expanding the scale of medical education and the lack of resources on clinical teaching are becoming increasingly marked. In

3、 this case, the non-straight hospital came into being. The appearance of non-straight hospital not only make up for the lack of clinical teaching resources, but also improve the strength on scientific research、teaching and clinical medical care of the hospital.in terms of the macro level, it also co

4、nducive to health care resources full use and dissemination of medical science. Key Medical，Education, HospitalFirst-authors address：Zhejiang Normal University，JinHua, Zhejiang 321000 PRC改革開放以來，尤其是上世紀(jì)90年代以后，我國高等教育迅猛發(fā)展，高校招生人數(shù)不斷增加。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布的中國統(tǒng)計(jì)年鑒2009顯示，2008年全國各類高校本?？普猩藬?shù)達(dá)到608萬人，在校本?？茖W(xué)生規(guī)模超過2000萬人。高中畢業(yè)生

5、升學(xué)率從1990年的27.3%上升為2008年的72.7%。我國高等教育已從精英教育階段發(fā)展為大眾教育階段1。這一轉(zhuǎn)變決定了高等教育事業(yè)進(jìn)一步與生產(chǎn)勞動(dòng)實(shí)踐結(jié)合的走向，從醫(yī)學(xué)教育來說，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐教學(xué)需要突破傳統(tǒng)附屬醫(yī)院的范圍，進(jìn)一步向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展。擴(kuò)大臨床實(shí)踐教育，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的雙重需要，也是臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的重要舉措。一、醫(yī)療服務(wù)需求的多樣化和個(gè)性化，要求臨床醫(yī)務(wù)人員掌握更多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。首先，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)迅猛發(fā)展，存在于醫(yī)患之間信息不對(duì)稱的關(guān)系已經(jīng)開始慢慢平衡。人們已經(jīng)可以從更多的渠道取得其所想要的醫(yī)療信息，同時(shí)許多醫(yī)療網(wǎng)站也提供患者醫(yī)

6、療咨詢服務(wù)，患者對(duì)自己的健康狀況可以掌握更多的信息，對(duì)可能的醫(yī)療方案有了一定的了解。所以，未來的患者到醫(yī)院來就醫(yī)將不只是單向接受醫(yī)師對(duì)于自己疾病治療的方案，而是來與醫(yī)師討論應(yīng)該如何治療疾病對(duì)自己是最有利。因此，醫(yī)生所面對(duì)的將是一位擁有相當(dāng)多醫(yī)療信息的消費(fèi)者，對(duì)于自己疾病的治療方式與意見，有相當(dāng)?shù)牧私馀c把握，醫(yī)師在醫(yī)療過程中的絕對(duì)權(quán)威地位開始動(dòng)搖。同時(shí)，現(xiàn)代人都接受了比以前更好的教育(包括醫(yī)療健康知識(shí))，在就醫(yī)過程中時(shí)時(shí)表現(xiàn)出強(qiáng)烈的權(quán)利意識(shí)，有人稱之為 “消費(fèi)者主義”，“消費(fèi)者主義”的出現(xiàn)也扮演了改變醫(yī)療環(huán)境生態(tài)的重要因素。其次是以老齡化為主的人口結(jié)構(gòu)的變遷，使得世界各國必須正視由于生育率快速下

7、降、人類壽命延長等所帶來的一系列重大問題。我國是世界上老年人口最多的國家。目前，我國60歲以上老年人口達(dá)1.43億人，占總?cè)丝?1%。到2020年，60歲以上老年人口將達(dá)到2.34億人，比重從2000年的9.9%增到16.0%；65歲以上老年人口將達(dá)1.64億人，比重從2000年的6.7%增長到11.2%。預(yù)計(jì)本世紀(jì)40年代后期形成老齡人口高峰平臺(tái)。屆時(shí)每34人中就有1名老年人。2020年、2050年80歲以上高齡老年人口將分別達(dá)2200萬人、8300萬人2。雖然人口老化的問題目前還稱不上危機(jī)，但我們需要未雨綢繆，籌劃解決這一未來所必須面對(duì)的社會(huì)難題。老齡人口是主要患病人群，老齡患者的主要特征

8、是由于長年的飲食、工作習(xí)慣、生活環(huán)境等等條件的不同，他們的身體狀況有很大的差異。而且，往往是多器官勞損，多病并發(fā)。從醫(yī)療服務(wù)的需求來看，呈現(xiàn)出多樣化和個(gè)性化的特征。面對(duì)這一需求特征，醫(yī)務(wù)人員必須具備針對(duì)具體病例的進(jìn)行“臨床研究”的能力和素質(zhì)才方能很好地應(yīng)對(duì)。 二、高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式，要求擁有更多的臨床實(shí)踐教育基地。隨著高等教育的迅猛發(fā)展，我國高等醫(yī)學(xué)教育也取得了長足的進(jìn)展，表1所列舉的數(shù)字能很好地說明近年來我國高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展情況。表1 我國近20年高等醫(yī)學(xué)本?？茖W(xué)生數(shù)變化情況年份當(dāng)年招生人數(shù)在校生人數(shù)當(dāng)年畢業(yè)生數(shù)198946772201789428812008396

9、0211515045367491（數(shù)據(jù)來源：根據(jù)1990中國教育統(tǒng)計(jì)年鑒和2009中國統(tǒng)計(jì)年鑒整理）醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)大招生規(guī)模的主要專業(yè)是臨床醫(yī)學(xué)，臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)是影響臨床醫(yī)學(xué)人才教育培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵。臨床醫(yī)學(xué)生人數(shù)的迅速增加，要求有更多的臨床實(shí)踐基地，否則，人才的培養(yǎng)質(zhì)量就會(huì)受到根本的影響。如前所述，醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及和人口結(jié)構(gòu)的變化，使得醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象有了很大的變化，醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容更趨于多樣化和個(gè)性化。然而現(xiàn)今我國各醫(yī)學(xué)院所采用的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，還是以傳統(tǒng)的理論授課為主，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)分開教學(xué)，注重知識(shí)的傳授；而臨床實(shí)習(xí)主要也是為了實(shí)踐課堂所學(xué)習(xí)的知識(shí)，練習(xí)操作技能；不同的課程教學(xué)由各學(xué)科各

10、自負(fù)責(zé)安排，課堂是學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)最主要的來源，在接受了“填鴨式”的教學(xué)后，通常也只為通過考試，以取得學(xué)位為目標(biāo)。這樣的培養(yǎng)模式，學(xué)生自我思考與探討問題的能力非常欠缺，而這種醫(yī)學(xué)教育方式，自二十世紀(jì)初一直延續(xù)至今3。有句諺語說得好，“久病成醫(yī)”?；颊呤菍W(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)最好的教科書，是積累疾病救治經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)患溝通技巧的最主要的渠道。醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，離不開患者。在醫(yī)療服務(wù)需求多樣化和個(gè)性化的醫(yī)療環(huán)境里，更需要醫(yī)生能夠針對(duì)不同的患者，思考和探索適合不同患者的治療方案。離開了患者的醫(yī)生培養(yǎng)模式，顯然不能夠啟發(fā)學(xué)生形成針對(duì)真實(shí)個(gè)案思考問題的心智模式。為了提高醫(yī)學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和實(shí)踐技能，提高應(yīng)對(duì)醫(yī)療環(huán)境變化的能

11、力，高等醫(yī)學(xué)教育需要增加臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的臨床實(shí)踐教育時(shí)數(shù)。三、整合醫(yī)療服務(wù)、科研和教學(xué)于一體，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。提供醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院的基本任務(wù)，但除此之外，醫(yī)院還必須擔(dān)負(fù)起醫(yī)療人才的培養(yǎng)與醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的任務(wù)。醫(yī)院實(shí)施人才培養(yǎng)和教育教學(xué)，是醫(yī)學(xué)科技不斷進(jìn)步的要求，也是醫(yī)院發(fā)展的重要條件。醫(yī)院所承擔(dān)的醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)帶教任務(wù)，一方面，是教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生掌握專業(yè)技能，為醫(yī)師職業(yè)生涯做好準(zhǔn)備；另一方面，實(shí)習(xí)帶教任務(wù)會(huì)促使帶教醫(yī)師認(rèn)真分析病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。我國開展的醫(yī)院等級(jí)的評(píng)價(jià)和醫(yī)院管理年活動(dòng)，都非常重視醫(yī)院教學(xué)功能的評(píng)價(jià)，教學(xué)功能的評(píng)價(jià)主要是鑒定可提供住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師或見習(xí)

12、醫(yī)師實(shí)踐教學(xué)與培訓(xùn)的能力與狀況，是以醫(yī)師的養(yǎng)成教育訓(xùn)練為主。而醫(yī)院的教育本質(zhì)應(yīng)該是以更廣泛的目的作為基礎(chǔ)來思考實(shí)習(xí)帶教涵蓋了醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳播和臨床診治經(jīng)驗(yàn)的共享和長期積累，很明顯，重視教育和研究，能夠使醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)的水平得到有效提升。事實(shí)上，我們很難將醫(yī)療服務(wù)、臨床實(shí)習(xí)帶教與醫(yī)學(xué)研究三者分開，臨床的指導(dǎo)往往是和醫(yī)療服務(wù)同時(shí)存在的，醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，是實(shí)施醫(yī)學(xué)教育的絕佳機(jī)會(huì)，產(chǎn)生的數(shù)據(jù)又是醫(yī)學(xué)研究的原始資料，研究的成果又會(huì)提升服務(wù)的水平?？梢院敛豢鋸埖卣f，能否有效整合醫(yī)療服務(wù)、臨床教育與醫(yī)學(xué)研究這三項(xiàng)功能，使其協(xié)調(diào)一致，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素4。基于上述認(rèn)識(shí)，近年來，有一定發(fā)展?jié)摿突A(chǔ)

13、的醫(yī)院，為了進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)醫(yī)院的實(shí)力，紛紛要求接收更多的實(shí)習(xí)生，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，提升醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研實(shí)力。醫(yī)院接受實(shí)習(xí)帶教任務(wù)，一方面是醫(yī)院發(fā)展的需要，另一方面，也有利于醫(yī)療資源的充分有效利用5。四、我校非直管附屬醫(yī)院的教學(xué)管理實(shí)踐體會(huì)。我校自1958年起開始招收五年制本科學(xué)生，五十年來已從單一的醫(yī)學(xué)類臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展成為七個(gè)學(xué)科門類30個(gè)專業(yè)的綜合性大學(xué)。醫(yī)學(xué)類本科招生人數(shù)從1958年的117人增加到2009年的1339人。在高校教育大發(fā)展的背景下，我校辦學(xué)規(guī)模不斷擴(kuò)大，兩所臨床技能訓(xùn)練中心、2所綜合性附屬醫(yī)院病床數(shù)已無法滿足約3000人/每年的臨床教學(xué)任務(wù)。為適應(yīng)高等醫(yī)

14、學(xué)教育擴(kuò)招的形勢(shì)，增加用于臨床教學(xué)的床位數(shù),緩解直管附屬醫(yī)院臨床教學(xué)的壓力，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，提高教學(xué)質(zhì)量，2000至2009年間，我們改建和拓展了11所醫(yī)療水平相對(duì)較高且具有臨床教學(xué)能力的教學(xué)醫(yī)院為非直管附屬醫(yī)院，形成了以2所三甲綜合性直管附屬醫(yī)院為主，2所?？菩愿綄籴t(yī)院和 11所非直管附屬醫(yī)院為輔，32所臨床教學(xué)醫(yī)院為補(bǔ)充的多層次醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)。該平臺(tái)由學(xué)校統(tǒng)一調(diào)控，第一、第二臨床學(xué)院實(shí)施業(yè)務(wù)指導(dǎo)，各非直管附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院具體執(zhí)行。在各非直管附屬醫(yī)院，形成了主管教學(xué)院長、科教科、教研室三級(jí)臨床實(shí)踐教學(xué)管理和控制模式。這一管理和運(yùn)行模式的實(shí)施，總體上取得了很好的效果，總結(jié)如下經(jīng)

15、驗(yàn)以供參考。第一，加強(qiáng)學(xué)科基礎(chǔ)建設(shè)、管理制度建設(shè)是基礎(chǔ)。非直管附屬醫(yī)院缺乏教學(xué)積淀，要確保教學(xué)質(zhì)量，須高度重視教學(xué)能力建設(shè)。根據(jù)這一特點(diǎn)，我校設(shè)立非直管附屬醫(yī)院科教基金，專用于各自醫(yī)院的教學(xué)建設(shè)、學(xué)科建設(shè)和實(shí)驗(yàn)室建設(shè)。同時(shí)，根據(jù)教學(xué)需求，建立了非直管附屬醫(yī)院教育教學(xué)項(xiàng)目管理辦法，對(duì)醫(yī)院教學(xué)課程、教學(xué)管理、臨床技能實(shí)驗(yàn)室、師資隊(duì)伍加大投入研究和建設(shè)。同時(shí)，每年學(xué)校組織的專家組認(rèn)真的對(duì)非直管附屬醫(yī)院的教學(xué)工作、機(jī)構(gòu)健全程度，規(guī)章制度、師資隊(duì)伍、教學(xué)設(shè)施、教學(xué)用房、圖書設(shè)備、學(xué)生宿舍、各教研室設(shè)置、教學(xué)檔案和教學(xué)管理規(guī)范進(jìn)行細(xì)致的檢查評(píng)審，促進(jìn)醫(yī)院提高教師教學(xué)水平；監(jiān)督醫(yī)院嚴(yán)格按照學(xué)校要求組織課程考

16、試、出科考試、畢業(yè)考試；督促醫(yī)院重視對(duì)學(xué)生的三基培養(yǎng)、臨床思維和實(shí)踐操作能力培養(yǎng)。第二，建立科學(xué)的教學(xué)督導(dǎo)制度是教學(xué)質(zhì)量的重要保障機(jī)制。為保證和不斷提高教學(xué)質(zhì)量，學(xué)校要求各非直管附屬醫(yī)院建立干部聽課制度。具體做法是：分管教學(xué)院長每學(xué)期聽課1次，各科教科（學(xué)院辦）負(fù)責(zé)人每月聽課1次，各教研室主任平均每兩周聽課一次，教學(xué)秘書平均每周聽課一次，同時(shí)填寫教學(xué)質(zhì)量評(píng)估表。對(duì)于開新課及新教師按教學(xué)進(jìn)程進(jìn)行試講，并開展觀摩教學(xué)課程。同時(shí)，我們?cè)诜侵惫芨綄籴t(yī)院科教科設(shè)立了學(xué)生信息員，每個(gè)教研室安排一個(gè)信息員負(fù)責(zé)收集該教研室教學(xué)信息，為學(xué)校和醫(yī)院教學(xué)工作提供有價(jià)值的意見和建議，以便協(xié)調(diào)教和學(xué)的活動(dòng)，改進(jìn)教學(xué)工作

17、，提高教學(xué)質(zhì)量。第三，全面有效的教學(xué)質(zhì)量評(píng)估是臨床實(shí)踐教學(xué)管理的關(guān)鍵。我們分別從專業(yè)課質(zhì)量、教師教學(xué)、臨床技能實(shí)驗(yàn)、教學(xué)管理、學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量和畢業(yè)考成績等六個(gè)方面建立統(tǒng)一的指標(biāo)體系，進(jìn)行全面的臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。同時(shí)，為提高教學(xué)質(zhì)量，我們分批組織非直管附屬醫(yī)院教師到直管附屬醫(yī)院觀摩臨床教學(xué)，進(jìn)行教學(xué)基本功訓(xùn)練，為獨(dú)立承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)奠定基礎(chǔ)。學(xué)校定期派出專家教授到非直管附屬醫(yī)院進(jìn)行示范講課、教學(xué)查房、手術(shù)等，直接對(duì)非直管附屬醫(yī)院臨床教研室教師的臨床教學(xué)工作進(jìn)行指導(dǎo)；同時(shí)，學(xué)校還定期舉辦臨床教學(xué)研討會(huì)，不斷總結(jié)臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。第四，非直管附屬醫(yī)院除教學(xué)管理、科研管理納入學(xué)校管理

18、范疇外，其經(jīng)費(fèi)來源、黨政管理、行政管理、人事管理仍隸屬原地方衛(wèi)生局管轄，這種指導(dǎo)性管理模式有利于發(fā)揮醫(yī)院的人力、財(cái)力等優(yōu)勢(shì)，對(duì)院校本身來說，不僅節(jié)約了辦學(xué)資金和人員，而且也擴(kuò)大了辦學(xué)范圍，提高了辦學(xué)質(zhì)量6。但也存在一些問題，主要是醫(yī)護(hù)人員不屬于教師系列職稱，因此帶教意識(shí)和帶教能力不夠強(qiáng)；對(duì)于教學(xué)科研工作積極性不足。所以，還需要醫(yī)院改造傳統(tǒng)的考核激勵(lì)機(jī)制，以促進(jìn)廣大醫(yī)務(wù)人員從單一的醫(yī)療服務(wù)向科研、教學(xué)的成功轉(zhuǎn)型。我校非直管附屬醫(yī)院的建設(shè)的十年里，各非直管附屬醫(yī)院都取得了長足的發(fā)展，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和廣大醫(yī)務(wù)人員一致認(rèn)為，成為高校附屬醫(yī)院，對(duì)醫(yī)院來說是發(fā)展中來之不易的戰(zhàn)略機(jī)遇，對(duì)提升醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力產(chǎn)生了積極深遠(yuǎn)的影響。借助高校平臺(tái)和品牌優(yōu)勢(shì)，各非直管附屬醫(yī)院全面提高了醫(yī)院在社會(huì)上的知名度和影響力7，在醫(yī)療、教學(xué)、科研諸領(lǐng)域與高校取得了實(shí)質(zhì)性合作，造福了地方人民，為地方的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展作出了貢獻(xiàn)。參考文獻(xiàn)：1史瑞杰，從精英教育