PiCCO在創(chuàng)傷中的價(jià)值

1、 急性失血性休克具有嚴(yán)重的危害性！急性失血性休克具有嚴(yán)重的危害性！ 我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350350萬萬 shock 2006;28:322-331 創(chuàng)傷所致死亡中創(chuàng)傷所致死亡中1/31/3是由急是由急 性失血性休克引起性失血性休克引起 急性失血性休克是臨床常見的急危急性失血性休克是臨床常見的急危 重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)， 也是休克最常見類型。也是休克最常見類型。 休克休克 細(xì)胞功能細(xì)胞功能 代謝障礙代謝障礙 血容量不足血容量不足 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 黃金時(shí)間黃金時(shí)間 白金時(shí)間白金時(shí)間 1 1、盡早控制活動(dòng)性出血、盡早控制活動(dòng)性

2、出血 2 2、擴(kuò)充有效循環(huán)血量、改善組織灌流及氧供（、擴(kuò)充有效循環(huán)血量、改善組織灌流及氧供（3 3：1 1） 3 3、阻斷機(jī)體重要病理過程的發(fā)生機(jī)制、阻斷機(jī)體重要病理過程的發(fā)生機(jī)制 4 4、器官功能保護(hù)、器官功能保護(hù) anesthesisit 2004; 53：1152-67 shock, 2010； 33, 229-241 休克休克 血容量血容量 不足不足 微循環(huán)微循環(huán) 障礙障礙 液體 復(fù)蘇 組織有效灌注，組織氧供需平衡組織有效灌注，組織氧供需平衡 平均血壓（灌注壓）平均血壓（灌注壓）map * 外周阻力（外周阻力（svr） 心輸出量心輸出量coco 心率心率hr hr * * 每搏輸出量每

3、搏輸出量svsv 血粘度血粘度 血管長度血管長度 血管半徑血管半徑 前負(fù)荷前負(fù)荷心肌收縮力心肌收縮力后負(fù)荷后負(fù)荷 心肌舒張功能心肌舒張功能 心肌本質(zhì)心肌本質(zhì) 血容量 滲透壓 靜脈收縮 心律 正性肌力藥正性肌力藥電解質(zhì)氧供電解質(zhì)氧供交感神經(jīng)交感神經(jīng) 容量動(dòng)態(tài)管理是治療的基石容量動(dòng)態(tài)管理是治療的基石 液體復(fù)蘇 新的復(fù)蘇方法新的復(fù)蘇方法 限制性限制性( (低壓低壓) )復(fù)蘇復(fù)蘇 延遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇 低溫復(fù)蘇低溫復(fù)蘇 傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法 積極積極( (正壓正壓) )復(fù)蘇復(fù)蘇 即刻復(fù)蘇即刻復(fù)蘇 正溫復(fù)蘇正溫復(fù)蘇 那么液體復(fù)蘇到底該怎么實(shí)施呢？那么液體復(fù)蘇到底該怎么實(shí)施呢？ text text t

4、ext text text 液體液體 復(fù)蘇復(fù)蘇 who？ when？ how？ 充分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇？ 晶體液 or 膠體液？ 等滲液 or 高滲液？ 即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇？ 醫(yī)生說醫(yī)生說 o 最佳最佳中心靜脈壓(cvp) o 最佳心輸出量(co) o 最佳血壓(bp) o 終極目的-最佳灌注！ 如何達(dá)到最佳的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)呢？如何達(dá)到最佳的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)呢？ 難！難！ 穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是保證組織灌注的前提！穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是保證組織灌注的前提！ 作為護(hù)士，我們需要關(guān)注作為護(hù)士，我們需要關(guān)注 1 2 3 4 一般臨床監(jiān)測 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 （piccopicco）

5、氧代謝監(jiān)測 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測 o 中心靜脈壓（中心靜脈壓（cvpcvp） o 肺毛細(xì)血管楔壓（肺毛細(xì)血管楔壓（pcwppcwp） o 脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（piccopicco） 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 壓力指標(biāo)壓力指標(biāo) 壓力壓力容量容量 中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián) kumar et al., crit care med 2004;32: 691-699 肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián) kumar et al., crit care med 2004;32: 691-699 什么是什么是piccopi

6、cco技術(shù)？技術(shù)？ 經(jīng)肺熱稀釋曲線 injection t t 動(dòng)脈脈搏輪廓分析 p t 非連續(xù)性非連續(xù)性 連續(xù)（連續(xù)（beat-by-beatbeat-by-beat） 3 3次熱稀釋校準(zhǔn) 次熱稀釋校準(zhǔn) 結(jié)合兩個(gè)技術(shù)結(jié)合兩個(gè)技術(shù) 測得連續(xù)心排測得連續(xù)心排 量計(jì)算更準(zhǔn)確量計(jì)算更準(zhǔn)確 n熱稀釋參數(shù)（單次測量）熱稀釋參數(shù)（單次測量） 心輸出量co / cico / ci 全心舒張末期容積gedvgedv 胸腔內(nèi)血容積itbvitbv 血管外肺水 evlw / evlwievlw / evlwi 肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)pvpipvpi n脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量）脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量） 脈搏連續(xù)心輸出

7、量pcco / pccipcco / pcci 每搏量sv / sisv / si 動(dòng)脈壓mapmap，apsysapsys，apdiaapdia 全身血管阻力svrsvr 每搏量變異 svvsvv piccopicco技術(shù)能回答以下問題技術(shù)能回答以下問題 o 心血管狀況如何？ o 前負(fù)荷如何？ o 擴(kuò)容治療會增加心輸出量嗎？ o 后負(fù)荷如何？ o 心臟收縮功能如何？ o 是否會發(fā)生或已出現(xiàn)肺水腫? - - 心輸出量心輸出量(co)(co) -全心舒張末期容積全心舒張末期容積(gedv)(gedv) -每搏量變異每搏量變異(svv)(svv) -系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力(svr)(svr) -

8、壓力速率增加壓力速率增加(dpmx),(dpmx),全全 心射血分?jǐn)?shù)心射血分?jǐn)?shù)(gef)(gef) -血管外肺水血管外肺水(evlw)(evlw) piccopicco容量參數(shù)容量參數(shù)前負(fù)荷（前負(fù)荷（gedvgedv ） gedv ptv raedvpbvlaedvlvedvrvedv evlw evlw ittv 注射注射 檢測檢測 ptv = 肺內(nèi)熱容積, 在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (dst 容積) ittv = 胸腔內(nèi)總熱容積, 從注射點(diǎn)到測量的熱容積之和 (mtt 容積) gedv= 全心舒張末期容積 = ittv ptv -10 0 10 20 30 40 50 60 70

9、 -5051015202530 svi r = 0.72 p 100%時(shí), 胸片才會發(fā)生改變。 bongard fs, surgery 1984 o 胸片對evlw的改變并不敏感。 helperin bd, chest 1984 o 熱稀釋法測量得到的血管外肺水（ evlw）已經(jīng)被雙指 示劑法和重量法的測量結(jié)果驗(yàn)證。 sakka s et al., intensive care med 2000 o 監(jiān)測elwi能夠發(fā)現(xiàn)肺水10-15%的增加。 o 血管外肺水（ evlw）顯示與ards的嚴(yán)重程度、機(jī)械通 氣天數(shù)、住icu時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫 方面優(yōu)于胸部x線。 gdje o e

10、t al., chest 118, 2000 picco容量參數(shù)小結(jié)容量參數(shù)小結(jié) ittv = co * mtttda ptv = co * dsttda itbv = 1.25 * gedv evlw = ittv - itbv gedv = ittv - ptv raedvrvedvlaedvlvedv raedvrvedvlaedvlvedvpbv raedvrvedvlaedvlvedvptv ptv evlw evlw gedvigedvi正常值正常值 680-800ml/m680-800ml/m2 2 itbvitbv正常值正常值 850-1000ml/m850-1000ml/m2

11、 2 evlwevlw正常值正常值 3-7ml/kg3-7ml/kg 不容忽視不容忽視-肺通透性指數(shù)肺通透性指數(shù)（pvpi） p肺血管通透性指數(shù)（pvpi）是血管外肺水（evlw）與肺血容積（pbv） 之比，反映了肺水腫的類型。 pulmonarv blood volume pvpi = pbv evlw 正常正常 升高升高 升高升高 pvpi = pbv evlw 升高升高 升高升高 正常正常 pvpi = pbv evlw 正常正常 正常正常 正常正常 pbv pbv pbv正常正常 extra vascular lung water 靜水壓 肺水腫 （急性左心衰） 通透性 肺水腫 （ar

12、ds） 不容忽視不容忽視-每搏量變異每搏量變異 (svv)(svv) o 對于沒有心律失常的受控機(jī)械通氣病人 n svvsvv反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷 周期性變化的敏感性。 n svvsvv可以用于預(yù)測擴(kuò)容治療是否會使每搏量增加。 不容忽視不容忽視-全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù)(gef)(gef) 全心射血分?jǐn)?shù)（全心射血分?jǐn)?shù)（gef） （經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管） gef = gedv 4 x sv rvef = rvedv sv lvef = lvedv sv 右心室射血分?jǐn)?shù)（右心室射血分?jǐn)?shù)（rvef） （肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管） 左心室射血分?jǐn)?shù)（左心室射血分?jǐn)?shù)（lvef） （心臟超聲） 12 減

13、少因體位、輸液、抽血等因素的干擾； 一般每隔8 h 調(diào)零 換能器平患者腋中線第4 肋,與大氣相通； 按監(jiān)護(hù)儀調(diào)零鍵,直至數(shù)值為零； 再轉(zhuǎn)三通開關(guān)使換能器與各導(dǎo)管相通,調(diào)零完成 piccopicco監(jiān)測護(hù)理監(jiān)測護(hù)理 o piccopicco定標(biāo)：定標(biāo)： 定標(biāo)前中心靜脈停止輸液30 s 以上,經(jīng)中心靜脈內(nèi)快速 注射8鹽水1015 ml； 避免反復(fù)頻繁測定,增加心臟負(fù)荷; 測量過程勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導(dǎo)管, 避免手溫影響測量準(zhǔn)確性; 避免從中心靜脈注入血管活性藥。 o 保持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢：保持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢： piccopicco監(jiān)測護(hù)理監(jiān)測護(hù)理 動(dòng)脈導(dǎo)管接生理鹽水以3ml/h 持續(xù)滴入,以防血液凝固 堵管。 當(dāng)壓力曲線異常時(shí), 應(yīng)分析原因。 如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí), 應(yīng) 及時(shí)抽出血塊加以疏通。 o 穿刺肢體的護(hù)理：穿刺肢體的護(hù)理： piccopicco監(jiān)測護(hù)理監(jiān)測護(hù)理 患者取平臥位,臥床休息,術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動(dòng),必 要時(shí)予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜; 定時(shí)給予按摩,促進(jìn)血液循環(huán); 妥善固定導(dǎo)管,防止?fàn)坷?患者翻身或躁動(dòng)時(shí),注意導(dǎo)管 是否移位。 piccopicco技術(shù)的優(yōu)勢技術(shù)的優(yōu)勢 o 與傳統(tǒng)測量與傳統(tǒng)測量coco相關(guān)性好相關(guān)性好 o 創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小 o 對每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測量（對每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測量（beat to beat