營養(yǎng)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用

1、營養(yǎng)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用營養(yǎng)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用 2014年河北省第四屆臨床營養(yǎng)年會(huì) 205 河北省三級(jí)醫(yī)院臨床營養(yǎng)質(zhì)量 控制標(biāo)準(zhǔn)（試行） 二o一四年八月 臨床營養(yǎng) 病人營養(yǎng)狀況的優(yōu)劣直接關(guān)系著臨床治療的效果及 疾病的轉(zhuǎn)歸，已經(jīng)被臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和重視。 美國曾對(duì)住院死亡病人的死因進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約有 1/3的病人不是死于疾病本身，而是死于營養(yǎng)不良。 也就是說，在死亡的病人中，有1/3的人是有可能挽 救的。 這一報(bào)道，曾經(jīng)震動(dòng)了醫(yī)學(xué)界，隨著營養(yǎng)與疾病關(guān)系 的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)，完全饑餓狀態(tài)下，只要病人體重 在1個(gè)月內(nèi)減少20%，無論原發(fā)病是什么，單純重度營養(yǎng) 不良就可導(dǎo)致衰竭死亡。 住院病人常見的營養(yǎng)問題是營養(yǎng)

2、不良。住院病人營養(yǎng) 不良發(fā)生率高、知曉率低、早治療率低、科學(xué)選擇營養(yǎng)治 療方法差。 臨床營養(yǎng)學(xué)內(nèi)容 基本飲食 腸內(nèi)營養(yǎng) + 治療飲食 流質(zhì)飲食 臨床 （en） 管喂飲食 + 混合奶 營養(yǎng) （腸內(nèi)營養(yǎng)支持） 非要素飲食 腸外營養(yǎng)中心靜脈營養(yǎng) 要素飲食 （pn） 周圍靜脈營養(yǎng) 河北省三級(jí)醫(yī)院臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化（試行） 營養(yǎng)評(píng)價(jià)的定義 營養(yǎng)評(píng)價(jià)是指對(duì)機(jī)體營養(yǎng)狀況達(dá)標(biāo)程度的客觀評(píng)判。 機(jī)體的營養(yǎng)狀況直接關(guān)系臨床治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸。 因此，對(duì)于住院病人進(jìn)行全面系統(tǒng)的營養(yǎng)評(píng)價(jià)是非 常重要的。 住院病人的營養(yǎng)治療應(yīng)首先從正確的營養(yǎng)評(píng)價(jià)開始。 營養(yǎng)評(píng)價(jià)常用指標(biāo)包括膳食調(diào)查、人體測量、生化 檢查、臨床檢查和

3、綜合評(píng)價(jià)。 護(hù)理評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)治療 3、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)法（nrs 2002） 基本概念 營養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或 過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。 包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩。 營養(yǎng)不足：通常指蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，指能 量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，造成特異性 的營養(yǎng)缺乏癥狀和體征。 營養(yǎng)過剩：超重bmi小于27.9，肥胖bmi28. nrs2002 首次營養(yǎng)篩查： 是否bmi20.5？ 近3個(gè)月是否有體重下降？ 過去一周是否有攝食減少？ 是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缧鑙cu治療）？ 如果有任何一項(xiàng)為“是”，就進(jìn)入第二次篩查，如果全部 答“否”，則每周重復(fù)篩查一次。 營養(yǎng)

4、風(fēng)險(xiǎn)初篩表（nrs 2002） 營養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分 無（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài) 輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正 常需要量的50%75% 中度（2分）2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或bmi20.5且 一般情況差或食物攝入為正常需要量的 25%50% 重度（3分）1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月內(nèi)體重 丟失15%）或bmi18.5且一般情況 差或前一周食物攝入為正常需要量的 0%25% 評(píng)分一：營養(yǎng)狀態(tài)受損程度 評(píng)分二：疾病的嚴(yán)重程度 疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需要量增加）評(píng)分 無（0分）正常一需要量 輕度（1分）營養(yǎng)需求量輕度提高，髖骨骨折、慢性疾病有急性并 發(fā)癥、copd、血液透析、肝硬化、糖尿病、一般惡

5、 性腫瘤 中度（2分）營養(yǎng)需求量中度增加，腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺 炎、血液惡性腫瘤 重度（3分）營養(yǎng)需求量明顯增加，顱腦損傷、骨髓移植、 apache大于10分的icu患者 年齡評(píng)分 0分年齡70 1分年齡70 總分3患者有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)考慮給予營養(yǎng)支持。 總分3每周復(fù)查營養(yǎng)評(píng)定。 nrs2002第二次營養(yǎng)篩查 評(píng)分二：疾病的嚴(yán)重程度 nrs2002對(duì)于疾病的嚴(yán)重程度的定義* 1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療，病人虛弱 但不需臥床。蛋白質(zhì)需求量略有增加，但可以通過口服和 補(bǔ)充來彌補(bǔ)。 2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需求量相 應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢

6、復(fù)。 3分：患者在icu病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需求量增 加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過人工營養(yǎng)要 以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。 *根據(jù)128個(gè)歐洲的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的報(bào)告界定 nrs2002第二次營養(yǎng)篩查 評(píng)分三：年齡 年齡：70歲者：1分 年齡：70歲者：0分 總評(píng)分=評(píng)分一+評(píng)分二+評(píng)分三 總評(píng)分3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃 總分值3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 nrs2002第二次營養(yǎng)篩查 不宜采用nrs2002的患者：神志不清，無法 站立，有明顯腹水，胸水等不能獲得bmi的 患者?？刹捎靡韵聝煞N方法計(jì)算營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 發(fā)生率： 血清白蛋白替代（aib）替代：以 ai

7、b30g/l計(jì)3分 不采用aib作為替代指標(biāo)，將不宜采用nrs 的患者排除后計(jì)算營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率 nrs2002應(yīng)用 蔣朱明：我國東、中西大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良 （不足）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況 調(diào)查 采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣法，對(duì)2005年3月2006年4月 在中國13個(gè)大城市19所三級(jí)甲等醫(yī)院6個(gè)?？?（神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普 通外科、胸外科）的住院患者進(jìn)行調(diào)查。 入選標(biāo)準(zhǔn)：住院不滿1天，需急診手術(shù)、不同意參 加本調(diào)查。收集數(shù)據(jù)完整的病例15215例，其中 15098例（99。2%）能夠采用。nrs2002方法。 營養(yǎng)不足與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)不足與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 發(fā)生情況發(fā)生情況 科

8、室 營養(yǎng)不足有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 呼吸內(nèi)科 2572 343 ( 13.3%） 937 ( 36.4） 1635 ( 63.3 % ) 神經(jīng)內(nèi)科 2740 116 ( 4.2% ) 1004 ( 36.6% ) 1376 ( 63.4% ) 腎臟內(nèi)科 2312 325 ( 14.1% ) 590 ( 25.5% ) 1722 ( 74.5% ) 消化內(nèi)科 2526 429 ( 17.0% ) 1130 ( 44.7% ) 1396 ( 55.3% ) 普通外科 2817 329 ( 11.7% ) 955 ( 33.9% ) 162 ( 66.1% ) 心胸外科 2131 263 ( 12.

9、3% ) 751 ( 35.2% ) 1380 ( 64.8% ) 合計(jì) 15098 1805 ( 12.0% ) 5367 ( 35.5% ) 9731 ( 64.5% ) nrs2002應(yīng)用 營養(yǎng)支持應(yīng)用情況分析 在nrs3分明顯營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中,有 15.3%的患者應(yīng)用了營養(yǎng)支持,其中普通外 科和消化內(nèi)科比例較高. 在nrs3分有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中,只有 32.7%的患者接受了營養(yǎng)支持,其中腎臟內(nèi) 科號(hào)神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用率低于15%. 我國標(biāo)準(zhǔn)化臨床營養(yǎng)工作流程 患者入院進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評(píng)估 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營養(yǎng) 不良程度 營養(yǎng)治療：個(gè)體化方案 營養(yǎng)治療效果評(píng)價(jià) 患者出院營養(yǎng)門診隨訪 營養(yǎng)診斷 營養(yǎng)監(jiān)測

10、 營養(yǎng)正常 醫(yī)院臨床營養(yǎng)診療流程的標(biāo)準(zhǔn) 入院 營養(yǎng)篩查 營養(yǎng)評(píng)估制定營養(yǎng) 計(jì)劃 實(shí)施營養(yǎng) （營養(yǎng)治療；pn；en） 營養(yǎng)地點(diǎn) 評(píng)估 患者監(jiān)測 出院計(jì)劃 營養(yǎng)支持 停止 重新評(píng)估 計(jì)劃更新 無 營 養(yǎng) 風(fēng) 險(xiǎn)， 需 復(fù) 查 需 住 院 治 療 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 狀況變化 無需再住院 達(dá)到營養(yǎng)目的 一、膳食調(diào)查與評(píng)價(jià) 1.飲食習(xí)慣： 1）平時(shí)飲食口味、喜好的 烹制方法、飲食規(guī)律； 2）食物的偏好、拒食食物； 3）工作性質(zhì)對(duì)飲食規(guī)律、習(xí)慣的影響； 4）在外就餐習(xí)慣、性質(zhì)。 2.平時(shí)食物攝入量 1）各類食物攝入量：記賬法、回憶法（3天） 2）餐次、各餐進(jìn)食量、飲酒、飲料 3）患病前后食物攝入習(xí)慣的變化 3.

11、是否接受過有關(guān)疾病 和營養(yǎng)知識(shí)的宣教； 4.接受營養(yǎng)治療的能力、 觀念和經(jīng)濟(jì)能力； 方法： 1.面對(duì)面 2.問卷 二、人體測量 1、體重：是營養(yǎng)評(píng)價(jià)最重要、 最簡單可行的檢查指標(biāo)。 2、臨床上，常采用實(shí)際體重 與理想體重之比，或體重在一 定時(shí)期內(nèi)的變化幅度和速度來 評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況。 理想體重（kg)=身高-105 （3）評(píng)價(jià)： 實(shí)際體重在理想體重波動(dòng)10% 正常 實(shí)際體重高于理想體重10%20% 超重 實(shí)際體重高于理想體重20%30% 肥胖 實(shí)際體重超過理想體重30% 嚴(yán)重肥胖 實(shí)際體重低于理想體重10%20% 消瘦 實(shí)際體重高于理想體重20%以上 營養(yǎng)不良 (2)體重變化評(píng)價(jià)表 時(shí)間中度體重減

12、少中度體重減少 1周1%2%2% 1個(gè)月5%5% 3個(gè)月7.5%7.5% 6個(gè)月10%10% 2、體重指數(shù)（bmi） bmi（kg/）=體重（kg）/身高（） bmi（kg/）體重評(píng)分 18.5過低 18.523.9正常 24.027.9超重 28肥胖 三、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.應(yīng)用范圍可測定蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及微量元素的營 養(yǎng)狀況和 免疫功能； 2.應(yīng)用價(jià)值： 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良； 可區(qū)別營養(yǎng)不良的 類型； 可提供客觀的營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，不受主觀因素影響； 可確定哪種營養(yǎng)素缺乏； 3.檢查內(nèi)容：血液濃度、血液及尿液營養(yǎng)代謝產(chǎn)物濃度、 各種與營養(yǎng)代謝有關(guān)的 酶、頭發(fā)和指甲中營養(yǎng)素含量等 4.實(shí)驗(yàn)室檢查

13、總的應(yīng)用意義是反映體內(nèi)蛋白儲(chǔ)備或虧損的 嚴(yán)重程度。 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 1.血清總蛋白 1)營養(yǎng)不良早期總蛋白變化不明顯，隨病情持續(xù)加重而 下降，主要 是白蛋白減少； 2)總蛋白正常不能排除營養(yǎng)不良存在。 2.血清白蛋白 1）白蛋白降低說明蛋白質(zhì)攝入不足已有相當(dāng)時(shí)間，并且機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī) 能已減弱，已進(jìn)入慢性營養(yǎng)不良； 2）急性蛋白質(zhì)丟失或幾天蛋白質(zhì)攝入不足，白蛋白可正常； 3）短期臨床營養(yǎng)治療的效果評(píng)價(jià)不宜用白蛋白指標(biāo)； 3.前白蛋白 4.運(yùn)鐵蛋白 5.視黃醇結(jié)合蛋白 6.免疫功能測定 四、綜合評(píng)定 1、主觀全面評(píng)定(sga) 是加拿大學(xué)者1987年提出的臨床營養(yǎng)評(píng) 價(jià)方法。 特點(diǎn)：是以詳細(xì)的病史與臨床檢查為基 礎(chǔ)，省略了實(shí)驗(yàn)室檢查。 理論基礎(chǔ)：是如果身體組成改變，會(huì)導(dǎo) 致進(jìn)食與消化吸收的改變，以及肌肉的消 耗和身體功能及能力的改變。 mna評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： mna大于等于24表示營養(yǎng)狀況良好。 17 mna23.5表示存在營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)。 mna17表示營養(yǎng)不良。 由于年齡和營養(yǎng)不良均為手術(shù)的危險(xiǎn)