人工肝臟在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

1、人工肝臟在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用關(guān)鍵詞： 暴發(fā)性肝衰竭 （FHF） 人工肝 在臨床醫(yī)學(xué)上，暴發(fā)性肝 衰竭（fulminant hepatic failure , FHF）十分常見(jiàn)，休克肝、急性嚴(yán)重肝外 傷、中毒性肝損害、多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome， MODS、） 急性胰腺炎伴肝功能?chē)?yán)重?fù)p害、代謝性疾病等均可引起 FHF。由于此類(lèi)患者的大部分肝細(xì)胞發(fā)生變性壞死、功能衰竭造成嚴(yán)重的代謝紊亂及毒性物質(zhì)累積，反過(guò)來(lái)又影響肝細(xì)胞再生，形成惡性循環(huán)，依靠現(xiàn) 有的病因療法，一般對(duì)癥支持療法和動(dòng)物源性促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，都不能代償 肝細(xì)胞功能，因而病

2、死率極高，其救治是臨床上亟待解決的問(wèn)題。眾所周知，肝組織本身具有極強(qiáng)的再生能力，臨床上對(duì)各種原因所致肝衰竭難以救治 的原因，關(guān)鍵在于患者肝細(xì)胞發(fā)生大塊或亞大塊壞死，其壞死程度和速度遠(yuǎn)大 于殘存肝細(xì)胞的再生能力，再加上內(nèi)毒素等綜合因素作用，使壞死肝組織來(lái)不 及再生、修復(fù)而致患者死亡。在急診醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)，嚴(yán)重休克病人較為常見(jiàn)，休克后易發(fā)展成FHF或MODS嚴(yán)重肝外傷合并胸部或毗鄰器官的損傷往往 也會(huì)造成嚴(yán)重的FHF腹部傷而發(fā)生休克肝時(shí)，也常導(dǎo)致 FHFSFHF同時(shí)是肝膽外科的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，雖發(fā)生率不高但病死率極高。FHF主要在手術(shù)后即出現(xiàn)，常在發(fā)病后12天內(nèi)死亡。FHF也是急性胰腺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥之

3、 一，且與胰腺疾患嚴(yán)重程度成正比，并可能成為急性胰腺炎患者死亡的主要原 因。如果患者在入院時(shí)肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，預(yù)后往往不良。藥物及某些毒物也可引起FHF，如乙醇、氟烷、四氯化碳中毒、砷劑、有機(jī)磷、單胺氧化酶 抑制劑、抗結(jié)核藥物、撲熱息痛、河豚魚(yú)毒素、蜂毒、蛇毒、蝎毒、毒蕈中毒 等。MOD在急診醫(yī)學(xué)中較為常見(jiàn)，F(xiàn)HF在MOD中常常出現(xiàn)較早1。由于肝臟受損，其代謝和解毒功能障礙，更促使 MODS勺發(fā)展。目前國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于FHF最有效的療法是肝移植2, 3，但由于肝移植供體來(lái)源困 難，而且手術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用較高，并須接受免疫抑制療法等局限性條件，故不少 學(xué)者長(zhǎng)期致力于人工肝的研究，并將人工肝支持系統(tǒng)

4、作為等待肝移植的過(guò)渡支 持手段和替代療法 4 7。體外生物人工肝支持系統(tǒng) （extracorporealbioartificial liver support system,EBLSS）的研究主要基于 FHF時(shí)必然造成嚴(yán)重的代謝紊亂及毒性物質(zhì)的累積，這些毒性因素反過(guò)來(lái)又影響肝細(xì)胞的再生 與功能恢復(fù)，形成惡性循環(huán)，利用 EBLSS可望代償肝臟的某些解毒功能，并有 可能替代肝臟部分生物合成功能。多年來(lái)，人工肝支持系統(tǒng)的研究，大致上可分為以下幾個(gè)階段：I 型（非生物型）依靠血液透析 /濾過(guò)技術(shù)，以解毒功能為主，依據(jù)聚丙烯腈膜 （半透膜）兩側(cè)存在濃度梯度，能有效去除尿 素、肌苷、無(wú)機(jī)磷酸鹽等小分子物質(zhì)

5、，小分子直接膽紅素及氨容易被 I 型裝置 除去，目前只用于FHF伴腎功能衰竭治療，也有在透析液中加葡萄糖及標(biāo)準(zhǔn)氨 基酸溶液，以糾正低血糖及氨基酸失衡。II 型（ 中間型）依靠血漿交換、交換輸血技術(shù)，有去除毒性物質(zhì)、補(bǔ)充生物活性物質(zhì)功能，治療后患者內(nèi) 毒素、膽紅質(zhì)、血氨、腫瘤壞死因子及過(guò)氧化脂質(zhì)等明顯下降，而凝血因子、 白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度明顯升高 （ 血漿分離器 ） 。 III 型（ 生物型 ） 依靠交叉血液循環(huán)、肝灌流、體外生物反應(yīng)裝置體內(nèi)植入肝細(xì)胞技術(shù)，具有肝 特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能 （生物反應(yīng)器）。 IV 型（雜交型） （混合型或稱(chēng)雜交型 ） 系 III 型與 I 、 II 型

6、混合組成，兼有 I 、 II 、 III 型人工肝 功能，因?yàn)榇ㄐ腿斯じ坞m能較好地替代肝臟的解毒與生物合成轉(zhuǎn)化功能，但FHF患者體內(nèi)積累的大量代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)難以在有限的交換中由培養(yǎng)肝細(xì) 胞解毒，反過(guò)來(lái)還可能對(duì)培養(yǎng)肝細(xì)胞的存活及生物學(xué)功能產(chǎn)生不利影響，如將 血液透析濾過(guò)、血漿交換、血液灌流等偏重于解毒作用的人工肝支持療法與之 相結(jié)合，組成混合型生物人工肝，可使人工肝的生物合成轉(zhuǎn)化功能及解毒功能 更加完善 8。IV 型人工肝不僅具有肝特異性的解毒功能，而且有其它重要功能：參與糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝；完成中間代謝，清除毒 性物質(zhì)及中間代謝產(chǎn)物；具有生物合成轉(zhuǎn)化功能；分泌具有促進(jìn)肝細(xì)胞生 長(zhǎng)

7、活性的物質(zhì)，如肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)、肝細(xì)胞刺激物質(zhì)(HSS)等。最近幾年生物人工肝支持系統(tǒng)的研制已經(jīng)取得重大進(jìn)展，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用也 不斷取得令人滿(mǎn)意的結(jié)果 9。洛杉磯 Cedars-Sinai 醫(yī)學(xué)中心 10采用微 載體粘附培養(yǎng)豬肝細(xì)胞，組裝空心纖維型生物人工肝，治療一名 33 歲酒精中毒 性急性肝衰竭患者，12 h后血氨由120卩mol/L降為32卩mol/L ,血漿氨基酸 除氨基丁酸外均 2 倍升高，凝血因子濃度升高，神志清醒病情好轉(zhuǎn)，于 3 周后 接受原位肝移植術(shù)而康復(fù)。Demetiou 11等使用混合型生物人工肝治療10例 FHF患者獲得80%勺存活率。目前肝移植的技術(shù)條件和經(jīng)

8、濟(jì)基礎(chǔ)均不成熟，國(guó)內(nèi)少數(shù)人工肝研究依然相當(dāng)于 I、 II 型人工肝水平，迄今尚未見(jiàn)生物人 工肝療效報(bào)道，在努力尋找有效治療方法以期降低FHF患者死亡率的今天，很有必要開(kāi)展我國(guó)混合型生物人工肝的研究，為FHF的救治開(kāi)辟途徑。綜上所述，我們認(rèn)為經(jīng)過(guò)逐漸成熟和完善后，生物人工肝系統(tǒng)將不會(huì)僅停留為等待 肝移植的一種過(guò)渡治療手段，而可能像腎透析曾給腎功能衰竭的治療帶來(lái)革命 性變化一樣，為急性肝衰竭的現(xiàn)代治療提供最大的希望4。參考文獻(xiàn) 1 景炳文. 多器官功能障礙綜合征 . 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)， 1997， 17(4) ： 542 Ascher N , Lake JR , Emond JC , et al .

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