病理學(xué) 第十四章 結(jié)核、麻風(fēng)

1、1 第十四章 傳染病傳染病 infection 2 第十四章第十四章 傳染?。▊魅静。?infection） 傳染病是由病原微生物侵入人體所引起的一類傳染病是由病原微生物侵入人體所引起的一類 疾病，具有能在人群中引起局部或廣泛流行的特征。疾病，具有能在人群中引起局部或廣泛流行的特征。 發(fā)病環(huán)節(jié)發(fā)病環(huán)節(jié)：傳染源：傳染源 傳播途徑傳播途徑 易感人群易感人群 病原病原：細(xì)菌、病毒：細(xì)菌、病毒、立克次氏體、支原體、真菌、寄生立克次氏體、支原體、真菌、寄生 蟲等。蟲等。 機(jī)理機(jī)理：直接損傷，引起細(xì)胞變性，壞死。釋放內(nèi)、：直接損傷，引起細(xì)胞變性，壞死。釋放內(nèi)、 外毒素或酶降解組織成分，或損傷血管引起局部組

2、織缺外毒素或酶降解組織成分，或損傷血管引起局部組織缺 血、缺氧。免疫反應(yīng)。血、缺氧。免疫反應(yīng)。炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 3 第一節(jié)第一節(jié) 結(jié)核病結(jié)核病 tuberculosis 一、概述一、概述 結(jié)核病是由結(jié)核菌感染引起的一種古老的傳染病結(jié)核病是由結(jié)核菌感染引起的一種古老的傳染病 ，病程較長(zhǎng)。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最常見。，病程較長(zhǎng)。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最常見。 （一一）病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制： 1、病原菌及特性：、病原菌及特性：人型和牛型人型和牛型結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌，其主要，其主要成分：成分： 脂質(zhì)脂質(zhì)： a 糖脂糖脂 索狀因子索狀因子（cord factor）作用：使結(jié)核桿菌

3、作用：使結(jié)核桿菌 呈現(xiàn)蜿蜒狀排列，具有較強(qiáng)的毒力（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）呈現(xiàn)蜿蜒狀排列，具有較強(qiáng)的毒力（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)） 蠟質(zhì)蠟質(zhì)d（wax-d）引起機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)引起機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn) 生強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)生強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng) b 磷脂磷脂 使炎癥病灶中的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞使炎癥病灶中的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞 多糖：多糖：引起局部中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，并可作為半抗原引起局部中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，并可作為半抗原 蛋白：蛋白：具有抗原性具有抗原性 4 感染途徑感染途徑 主要為呼吸道傳播主要為呼吸道傳播 少數(shù)消化道，極少數(shù)經(jīng)皮膚傷少數(shù)消化道，極少數(shù)經(jīng)皮膚傷 口感染口感染 機(jī)理：機(jī)理： tb巨巨噬噬細(xì)胞細(xì)胞吞噬吞噬 t細(xì)胞致敏細(xì)

4、胞致敏 分裂、增殖、釋放反應(yīng)分裂、增殖、釋放反應(yīng)釋放各種淋巴因子釋放各種淋巴因子 巨巨噬噬細(xì)胞趨化因子細(xì)胞趨化因子 ,積聚因子積聚因子,移動(dòng)抑制因子移動(dòng)抑制因子,激活激活 因子等因子等巨巨噬噬細(xì)胞細(xì)胞聚集、增殖、吞噬殺菌聚集、增殖、吞噬殺菌 細(xì)胞免疫反應(yīng)細(xì)胞免疫反應(yīng)增生為主的病變（結(jié)核結(jié)節(jié)）增生為主的病變（結(jié)核結(jié)節(jié)） 。 型（遲發(fā)性）變態(tài)反應(yīng)型（遲發(fā)性）變態(tài)反應(yīng)變質(zhì)、滲出為主變質(zhì)、滲出為主 的的 病變（如干酪樣壞死）。病變（如干酪樣壞死）。 30 50天 5 （二二）基本癥變基本癥變 結(jié)核病是一種炎癥，具備炎癥的基本改變結(jié)核病是一種炎癥，具備炎癥的基本改變 ： 變質(zhì)、滲出變質(zhì)、滲出、增生，以形

5、成具有特異性的結(jié)核結(jié)增生，以形成具有特異性的結(jié)核結(jié) 節(jié)為特點(diǎn)，由于機(jī)體的免疫力，結(jié)核菌量及毒力節(jié)為特點(diǎn)，由于機(jī)體的免疫力，結(jié)核菌量及毒力 和組和組織織的特性不同，而出現(xiàn)不同的病變類型：的特性不同，而出現(xiàn)不同的病變類型： 滲出為主的病變：滲出為主的病變： 條件：條件：菌量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體免疫力低下或變態(tài)菌量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體免疫力低下或變態(tài) 反應(yīng)性強(qiáng)或病變?cè)缙?、病變惡化進(jìn)展時(shí)。反應(yīng)性強(qiáng)或病變?cè)缙?、病變惡化進(jìn)展時(shí)。 部位：部位：肺、漿膜、滑膜和腦膜肺、漿膜、滑膜和腦膜 病變：病變：漿液性或漿液漿液性或漿液、纖維性炎纖維性炎 6 增生為主的病變：增生為主的病變： 條件：條件：菌量少，毒力弱、機(jī)體抵抗力

6、較強(qiáng)時(shí)。菌量少，毒力弱、機(jī)體抵抗力較強(qiáng)時(shí)。 病變病變:以細(xì)胞增生為主以細(xì)胞增生為主.形成結(jié)核結(jié)節(jié)（形成結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle） 鏡鏡檢檢：tubercle 組成：組成： 類上皮細(xì)胞：類上皮細(xì)胞：呈梭形，多角形，胞漿豐富，淡紅呈梭形，多角形，胞漿豐富，淡紅 染色，邊界不清，核呈圓或卵圓形，染色質(zhì)少，染色，邊界不清，核呈圓或卵圓形，染色質(zhì)少， 呈呈空泡狀，核內(nèi)常見空泡狀，核內(nèi)常見1-2個(gè)核仁。來源：巨噬細(xì)個(gè)核仁。來源：巨噬細(xì) 胞。胞。 郎罕氏細(xì)胞：郎罕氏細(xì)胞：形態(tài)形態(tài) 來源：類上皮相互融合來源：類上皮相互融合 周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、反應(yīng)性增生纖維結(jié)締組織。周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、反應(yīng)性增生纖維結(jié)締組織。

7、 7 8 大體：大體：大結(jié)節(jié)時(shí)可見。界限清，粟粒大小，呈灰大結(jié)節(jié)時(shí)可見。界限清，粟粒大小，呈灰 白半透明狀，伴有干酪白半透明狀，伴有干酪樣樣壞死時(shí)可呈黃色。壞死時(shí)可呈黃色。 壞死壞死為主的病變?yōu)橹鞯牟∽?條件：條件：菌菌量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反 應(yīng)性較強(qiáng)。應(yīng)性較強(qiáng)。 病變：病變：大體：淡黃，松軟，均勻細(xì)膩，狀如奶酪大體：淡黃，松軟，均勻細(xì)膩，狀如奶酪 ， 故稱干酪樣壞死。故稱干酪樣壞死。 鏡鏡檢檢：均質(zhì)紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物質(zhì)：均質(zhì)紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物質(zhì) （三三）結(jié)核病基本病變轉(zhuǎn)化規(guī)律結(jié)核病基本病變轉(zhuǎn)化規(guī)律： 結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸取決于機(jī)體抵抗力和結(jié)核菌結(jié)核病

8、的轉(zhuǎn)歸取決于機(jī)體抵抗力和結(jié)核菌 致致 病病力之間的矛盾。力之間的矛盾。 9 1、轉(zhuǎn)向愈合：、轉(zhuǎn)向愈合：主要表現(xiàn)：吸收消散、纖維化、纖維包主要表現(xiàn)：吸收消散、纖維化、纖維包 裹和鈣化。裹和鈣化。 吸收消散：吸收消散：滲出性病變的主要愈合方式滲出性病變的主要愈合方式。 纖維化、纖維包裹和鈣化：纖維化、纖維包裹和鈣化： 較小的增生性病變，小灶較小的增生性病變，小灶壯壯干酪干酪樣樣壞死灶（壞死灶（1- 2mm），），或未被完全吸收的滲出性病變，可逐被增生的或未被完全吸收的滲出性病變，可逐被增生的 纖維組織取代而機(jī)化。纖維組織取代而機(jī)化。 較大的干酪較大的干酪樣樣壞死壞死灶灶，不能完全纖維化，不能完全纖

9、維化，而由周圍纖維而由周圍纖維 組織增生，將其圍繞，而形成纖維包裹。組織增生，將其圍繞，而形成纖維包裹。 吸收消散和纖維化，癥灶內(nèi)已無吸收消散和纖維化，癥灶內(nèi)已無tbtb，屬于完全愈屬于完全愈 合。合。而纖維狀包裹和鈣化屬于臨床愈合而纖維狀包裹和鈣化屬于臨床愈合硬結(jié)鈣化期。硬結(jié)鈣化期。 10 轉(zhuǎn)向惡化轉(zhuǎn)向惡化 浸潤(rùn)進(jìn)展：浸潤(rùn)進(jìn)展：病灶周圍出現(xiàn)滲出病灶周圍出現(xiàn)滲出性性病變，繼而干酪病變，繼而干酪樣樣壞死壞死 ，病灶擴(kuò)大病灶擴(kuò)大 。 溶解溶解播播散：散：繼干酪繼干酪樣樣壞死物壞死物溶解溶解液液化化出現(xiàn)出現(xiàn) 經(jīng)經(jīng)體內(nèi)自然管道排出體內(nèi)自然管道排出,形成空洞形成空洞; 經(jīng)經(jīng)血道形成血源性粟血道形成血源性

10、粟粒粒性結(jié)核性結(jié)核a 急性粟急性粟粒粒性結(jié)核性結(jié)核 b 慢性粟慢性粟 粒粒性結(jié)核性結(jié)核 經(jīng)經(jīng)淋巴道淋巴道播播散散,形成淋巴結(jié)結(jié)核形成淋巴結(jié)結(jié)核; 經(jīng)經(jīng)支氣管支氣管播播散散,形成新肺內(nèi)病灶形成新肺內(nèi)病灶；臨床稱溶解播散期臨床稱溶解播散期 11 二二、肺結(jié)核病、肺結(jié)核病 結(jié)核桿菌主要通過呼吸道傳播，肺是最常結(jié)核桿菌主要通過呼吸道傳播，肺是最常 見見 的感染器官，的感染器官，因因初次或再次感染結(jié)核菌時(shí)機(jī)體反初次或再次感染結(jié)核菌時(shí)機(jī)體反 應(yīng)性不同，局部應(yīng)性不同，局部病病變也不同。變也不同。 原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核 primary pulmonary tuberculosis 指機(jī)體第一指機(jī)體第一次次

11、感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病。感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病。 特點(diǎn)特點(diǎn)首次感染兒童多見機(jī)體缺乏特異免首次感染兒童多見機(jī)體缺乏特異免 疫力，病變易疫力，病變易播播散。散。 12 病理變化：病理變化： 原發(fā)病灶形成原發(fā)病灶形成 即：結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道至肺最先引起的即：結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道至肺最先引起的 癥灶。癥灶。 大體：大體：一般是圓形一般是圓形 1cm左右，灰黃色，位于肺上葉下左右，灰黃色，位于肺上葉下 部或下葉上部近胸處，以右肺多見。部或下葉上部近胸處，以右肺多見。 鏡鏡檢檢：初為滲出性改變，繼而發(fā)生干酪樣壞死，周圍常有初為滲出性改變，繼而發(fā)生干酪樣壞死，周圍常有 結(jié)核結(jié)核肉芽腫形成。肉芽腫形成。

12、 結(jié)核性淋巴管炎結(jié)核性淋巴管炎，初次感染，機(jī)體缺乏特異免疫力，初次感染，機(jī)體缺乏特異免疫力，病病 變局部巨噬細(xì)胞吞噬變局部巨噬細(xì)胞吞噬，但不能殺滅，攜帶但不能殺滅，攜帶 tb 的巨噬細(xì)的巨噬細(xì) 胞胞進(jìn)入肺內(nèi)進(jìn)入肺內(nèi)淋巴淋巴管管引起淋巴引起淋巴管管炎。炎。 肺門肺門淋巴結(jié)淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核，淋巴淋巴管管 肺門肺門淋巴結(jié)淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核 上述三大病變構(gòu)成上述三大病變構(gòu)成原發(fā)綜合癥原發(fā)綜合癥（primary complex） 特征性病變特征性病變. 13 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：x線：呈啞鈴狀陰影線：呈啞鈴狀陰影 轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)歸： 愈合：愈合：95%痊愈痊愈纖維化、鈣化纖維化、鈣化 惡化：條件：營(yíng)養(yǎng)不良，或惡化：

13、條件：營(yíng)養(yǎng)不良，或其他其他傳染病同發(fā)傳染病同發(fā) 淋巴道播散：肺門淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核淋巴道播散：肺門淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核 血道播散：血道播散：tb 血血 a、肺粟粒性結(jié)核?。海ㄑ嗡诹Ｐ越Y(jié)核?。海ㄑ丛床ド⑿头谓Y(jié)核?。┎ド⑿头谓Y(jié)核病） 可可為全身粒性結(jié)核的一部分，亦可單獨(dú)發(fā)生。為全身粒性結(jié)核的一部分，亦可單獨(dú)發(fā)生。 b、全身粟粒性結(jié)核病全身粟粒性結(jié)核病 :急性和慢性急性和慢性,結(jié)核菌入血結(jié)核菌入血 ， 經(jīng)左心入體循環(huán)，播散全身各器官，如肺、腦、經(jīng)左心入體循環(huán)，播散全身各器官，如肺、腦、 脾、腎等處，形成粟粒性結(jié)核。脾、腎等處，形成粟粒性結(jié)核。 c、肺外器官結(jié)核病肺外器官結(jié)核?。?14

14、（二）、繼發(fā)性肺結(jié)核?。ǘ⒗^發(fā)性肺結(jié)核病 secondary pulmonary tuberculosis 指機(jī)體再次感染結(jié)核菌所引起的肺結(jié)核病指機(jī)體再次感染結(jié)核菌所引起的肺結(jié)核病 ， 成人多見又稱成人型肺結(jié)核。成人多見又稱成人型肺結(jié)核。 概述：概述： 病因及機(jī)理：病因及機(jī)理： 再感染灶形成：再感染灶形成：所謂再感染灶指機(jī)體肺組織再次所謂再感染灶指機(jī)體肺組織再次 感染結(jié)核桿菌時(shí)感染結(jié)核桿菌時(shí)出現(xiàn)的病灶出現(xiàn)的病灶，病變常始于肺尖，病變常始于肺尖， 稱再感染灶。稱再感染灶。 細(xì)菌來源：細(xì)菌來源： 外源性感染外源性感染 內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染 15 病變特點(diǎn)：病變特點(diǎn)：由于患者對(duì)結(jié)核菌已有一定的免

15、疫由于患者對(duì)結(jié)核菌已有一定的免疫 力所以與原發(fā)性不同。力所以與原發(fā)性不同。 成人多見病變始于肺尖成人多見病變始于肺尖 局部以增生性病變?yōu)橹骶植恳栽錾圆∽優(yōu)橹?，易局限易局限。但病灶中心。但病灶中?易易 可見干酪樣壞死。可見干酪樣壞死。 病程長(zhǎng)，局部新舊病變交雜。病程長(zhǎng)，局部新舊病變交雜。 播散時(shí)，以支氣管播散為主播散時(shí)，以支氣管播散為主空洞、肺內(nèi)新病空洞、肺內(nèi)新病 變、喉結(jié)核等。變、喉結(jié)核等。 血道和淋巴道播散較少見。血道和淋巴道播散較少見。 16 類型及病理改變類型及病理改變 根據(jù)臨床表現(xiàn)和局部特點(diǎn)分不同類型：根據(jù)臨床表現(xiàn)和局部特點(diǎn)分不同類型： 1、局灶型肺結(jié)核、局灶型肺結(jié)核： 病變：病變

16、： 大體：大體：病變位于肺尖部（肺尖下病變位于肺尖部（肺尖下2-4cm處），病處），病 灶灶 0.5-1cm.灰白色病灶灰白色病灶。 鏡檢：鏡檢：以增生性改變?yōu)橹?，有時(shí)見滲出性病變，以增生性改變?yōu)橹?，有時(shí)見滲出性病變， 中央為干酪性壞死中央為干酪性壞死. 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：不明顯（屬非活性肺結(jié)核）不明顯（屬非活性肺結(jié)核） 轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸：機(jī)體抵抗力強(qiáng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)纖維化纖維化,鈣化鈣化痊愈。痊愈。 機(jī)體抵抗力低機(jī)體抵抗力低浸潤(rùn)肺結(jié)核病。浸潤(rùn)肺結(jié)核病。 17 2、浸潤(rùn)型肺結(jié)核、浸潤(rùn)型肺結(jié)核（最常見）（最常見） 病變：病變： 大體：大體：部位部位 位于鎖骨上下區(qū)，病位于鎖骨上下區(qū)，病變變處組織實(shí)變，處組

17、織實(shí)變， 中央常有干酪樣壞死形成。中央常有干酪樣壞死形成。 鏡檢：鏡檢：病灶中央為干酪樣壞死，周圍肺泡充滿漿病灶中央為干酪樣壞死，周圍肺泡充滿漿 液，單核細(xì)胞、淋巴和液，單核細(xì)胞、淋巴和wbc等滲性改變。等滲性改變。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：低熱（午后發(fā)燒），低熱（午后發(fā)燒），盜汗，盜汗，食欲下食欲下 降，全身無力，咳嗽及咯血。降，全身無力，咳嗽及咯血。x線病灶邊緣云絮狀線病灶邊緣云絮狀 陰影。陰影。 轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸：痊愈：早發(fā)現(xiàn)，早治療，滲出可吸收，痊愈：早發(fā)現(xiàn)，早治療，滲出可吸收， 或轉(zhuǎn)變?yōu)樵錾愿淖?，干酪性壞死灶被包裹?；蜣D(zhuǎn)變?yōu)樵錾愿淖?，干酪性壞死灶被包裹?患者抵抗力患者抵抗力惡化進(jìn)展惡化進(jìn)展

18、 a、急性空洞形急性空洞形 成成 b、干酪性肺炎干酪性肺炎c、慢性慢性纖維纖維空洞空洞型型肺結(jié)核肺結(jié)核 18 3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核病、慢性纖維空洞型肺結(jié)核病 慢慢 性肺結(jié)核常見類型性肺結(jié)核常見類型 病變：病變：a、右肺上部一個(gè)或多右肺上部一個(gè)或多 個(gè)厚壁空洞，大個(gè)厚壁空洞，大 小小 不一，不規(guī)則。不一，不規(guī)則。鏡檢：鏡檢：洞壁為三層：洞壁為三層：b、同則肺組同則肺組 織特別肺下葉可見較多新舊不一，不規(guī)則，病變織特別肺下葉可見較多新舊不一，不規(guī)則，病變 類型不同的病類型不同的病灶灶，愈下病變愈新鮮。，愈下病變愈新鮮。 c、附近肺組附近肺組 織纖維增生及胸膜增厚，甚至肺廣泛纖維化織纖維增生及胸

19、膜增厚，甚至肺廣泛纖維化。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：病情慢性經(jīng)過，反復(fù)發(fā)作病情慢性經(jīng)過，反復(fù)發(fā)作,癥狀有無與病癥狀有無與病 變的轉(zhuǎn)化相關(guān)。變的轉(zhuǎn)化相關(guān)。 轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)歸： a、愈合：小空洞愈合：小空洞疤痕疤痕 ； 大空洞大空洞開放性愈合開放性愈合 b、支氣管播散支氣管播散開放性肺結(jié)核開放性肺結(jié)核 病變嚴(yán)重廣泛者，肺出現(xiàn)廣泛性纖維化病變嚴(yán)重廣泛者，肺出現(xiàn)廣泛性纖維化肺心病肺心病 19 4、干酪性肺炎：、干酪性肺炎： 機(jī)體抵抗力差，而對(duì)機(jī)體抵抗力差，而對(duì)tb敏感性高的病人，敏感性高的病人， 肺組織內(nèi)形成的結(jié)核滲出性改變連同肺組肺組織內(nèi)形成的結(jié)核滲出性改變連同肺組 織織 同時(shí)發(fā)生干酪同時(shí)發(fā)生干酪樣樣壞死。壞

20、死。 病變：病變： 大體：大體：據(jù)病變范圍和分布不同據(jù)病變范圍和分布不同,分分為為大、小葉性大、小葉性 . 鏡檢：鏡檢：肺組織內(nèi)大量漿液肺組織內(nèi)大量漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞、纖維素、巨噬細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和廣泛干酪樣壞死。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和廣泛干酪樣壞死。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：病變范圍病變范圍廣廣中毒嚴(yán)重中毒嚴(yán)重時(shí)時(shí)，多數(shù)迅速，多數(shù)迅速 死亡死亡,又稱又稱奔馬癆奔馬癆” 20 5、結(jié)核球（結(jié)核瘤、結(jié)核球（結(jié)核瘤 tuberculoma） 概念概念：肺內(nèi)孤立的纖維包裹、境界分明的球形干肺內(nèi)孤立的纖維包裹、境界分明的球形干 酪酪樣樣壞死灶壞死灶 ，2-5cm。 形成過程：形成過程： 浸潤(rùn)型肺結(jié)核，干酪

21、浸潤(rùn)型肺結(jié)核，干酪樣樣壞死壞死物被包裹物被包裹 結(jié)核空洞引流的支氣阻塞時(shí)結(jié)核空洞引流的支氣阻塞時(shí) 多個(gè)干酪多個(gè)干酪樣樣壞死病灶融合形成壞死病灶融合形成被包裹被包裹 大體：大體：灰白，質(zhì)松軟灰白，質(zhì)松軟,同心圓狀結(jié)構(gòu)，與周圍界清同心圓狀結(jié)構(gòu)，與周圍界清 （區(qū)別于肺腫瘤）（區(qū)別于肺腫瘤） 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：多無癥狀，相對(duì)靜止多無癥狀，相對(duì)靜止 少數(shù)惡化少數(shù)惡化浸潤(rùn)浸潤(rùn)形成空洞和形成空洞和 支氣管播散。支氣管播散。 21 6、結(jié)核性胸膜炎：、結(jié)核性胸膜炎： 按病變性質(zhì)分滲出性（濕性）和增生性（干性）按病變性質(zhì)分滲出性（濕性）和增生性（干性） 滲出性結(jié)核性胸膜炎：滲出性結(jié)核性胸膜炎：臨床常見類型，病

22、變主臨床常見類型，病變主 要表現(xiàn)漿液要表現(xiàn)漿液、纖維素性炎。常吸收，少數(shù)若滲出纖維素性炎。常吸收，少數(shù)若滲出 纖維素多而機(jī)化纖維素多而機(jī)化胸膜增厚粘連。胸膜增厚粘連。 增生性結(jié)核性胸膜炎：增生性結(jié)核性胸膜炎：肺膜下結(jié)核病灶直接蔓肺膜下結(jié)核病灶直接蔓 延所致。延所致。 病變病變:增生性改變。增生性改變。 常通過纖維化而痊愈，局部胸膜增厚粘連常通過纖維化而痊愈，局部胸膜增厚粘連。 22 原、繼發(fā)性肺結(jié)核病比較表原、繼發(fā)性肺結(jié)核病比較表 原 發(fā) 性 繼 發(fā) 性 年 齡 兒 童 成 人 感 染 第 一 次 再 次 特 異 免 疫 力 較 低 一 般 較 高 病 變 特 點(diǎn) 滲 出 和 干 酪 性 壞

23、死 原 發(fā) 綜 合 征 增 生 性 病 變 . 易 形 成 干 酪 性 壞 死 . 病 變 局 限 新 舊 交 雜 病 程 短 （ 急 性 經(jīng) 過 ） 長(zhǎng) （ 多 呈 慢 性 經(jīng) 過 ） 播 散 方 式 淋 巴 道 、 血 道 支 氣 管 23 （三）肺結(jié)核病血源播散所致病變（三）肺結(jié)核病血源播散所致病變 原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核 血道播散；常見類型：血道播散；常見類型： 1、急性全身性粟粒性結(jié)核病、急性全身性粟粒性結(jié)核病 a、形成過程：形成過程：菌菌 肺靜脈肺靜脈左心左心 全身全身 淋巴管淋巴管胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管 b、病理變化：病理變化： 肉眼：病變器官可見大小一致、灰白、圓形、界

24、清、粟肉眼：病變器官可見大小一致、灰白、圓形、界清、粟 粒狀小結(jié)節(jié)。粒狀小結(jié)節(jié)。 鏡檢：增生性病變?yōu)橹鳎家姖B出、壞死為主的病變。鏡檢：增生性病變?yōu)橹?，偶見滲出、壞死為主的病變。 c、臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：病情兇險(xiǎn)、高熱、病情兇險(xiǎn)、高熱、x 線肺部分布均勻的粟線肺部分布均勻的粟 粒狀陰影。粒狀陰影。 2、慢、慢性全身性粟粒性結(jié)核病性全身性粟粒性結(jié)核病 病程較長(zhǎng)，病程較長(zhǎng)，3周以上，菌反復(fù)入血，病灶大小不一，周以上，菌反復(fù)入血，病灶大小不一， 可見增生、壞死、滲出性病變?？梢娫錾?、壞死、滲出性病變。 24 3、急性肺粟粒性結(jié)核?。骸⒓毙苑嗡诹Ｐ越Y(jié)核?。?形成過程：形成過程： a、肺門、縱隔、支氣管

25、旁淋巴結(jié)干酪樣壞死物肺門、縱隔、支氣管旁淋巴結(jié)干酪樣壞死物（菌）（菌） 破入破入大靜脈大靜脈右心右心肺肺 b、菌菌淋巴淋巴胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管靜脈靜脈右心右心肺肺 c、急性全身性結(jié)核病急性全身性結(jié)核病肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn) 病變：病變： 肺表面和切面可見大小一致、灰白、圓形、界清肺表面和切面可見大小一致、灰白、圓形、界清 、 粟粒狀小結(jié)節(jié)。粟粒狀小結(jié)節(jié)。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：x 線肺部線肺部分布均勻的粟粒狀陰影。分布均勻的粟粒狀陰影。 4、慢性、慢性肺粟粒性結(jié)核?。悍嗡诹Ｐ越Y(jié)核?。?成人多見，肺外結(jié)核病灶成人多見，肺外結(jié)核病灶菌菌反復(fù)入血，病灶大小不一，反復(fù)入血，病灶大小不一， 以增生性病變?yōu)橹鳌Ｒ栽錾圆?/p>

26、變?yōu)橹鳌?5、肺外結(jié)核病：、肺外結(jié)核病： 25 三、肺外器官結(jié)核病三、肺外器官結(jié)核病 常見器官：常見器官：淋巴結(jié)、骨關(guān)節(jié)、腸、腦膜、淋巴結(jié)、骨關(guān)節(jié)、腸、腦膜、腎、腎、附睪、輸附睪、輸 卵管、皮膚等。卵管、皮膚等。 其中，淋巴結(jié)結(jié)核主要由淋巴道播散所致。其中，淋巴結(jié)結(jié)核主要由淋巴道播散所致。 腸結(jié)核，由消化道傳播所致外。腸結(jié)核，由消化道傳播所致外。 其它部位主要由肺結(jié)核病血道播散進(jìn)一步發(fā)展而形成。其它部位主要由肺結(jié)核病血道播散進(jìn)一步發(fā)展而形成。 腸結(jié)核：腸結(jié)核：部位部位 回盲部（回盲部（85%） 原發(fā)性腸結(jié)核：原發(fā)性腸結(jié)核：（少見）兒童發(fā)病，可形成原發(fā)綜合征（少見）兒童發(fā)病，可形成原發(fā)綜合征 （

27、腸原發(fā)性結(jié)核病灶，結(jié)核性淋巴管炎、腸系膜淋巴結(jié)（腸原發(fā)性結(jié)核病灶，結(jié)核性淋巴管炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核） 繼發(fā)性腸結(jié)核：繼發(fā)性腸結(jié)核：常見類型，繼發(fā)于慢性空洞性肺結(jié)核常見類型，繼發(fā)于慢性空洞性肺結(jié)核 部位：回盲部部位：回盲部 病變：潰瘍型病變：潰瘍型-潰瘍長(zhǎng)軸與腸管長(zhǎng)軸垂直潰瘍長(zhǎng)軸與腸管長(zhǎng)軸垂直 增生型增生型-腸壁增腸壁增厚、腔狹窄、粘膜息肉厚、腔狹窄、粘膜息肉 形成形成 26 結(jié)核性腹膜炎：結(jié)核性腹膜炎：多繼發(fā)于潰病型腸結(jié)核，腸膜淋巴多繼發(fā)于潰病型腸結(jié)核，腸膜淋巴 結(jié)核或結(jié)核性輸卵炎亦可為全身性結(jié)核的一部分結(jié)核或結(jié)核性輸卵炎亦可為全身性結(jié)核的一部分 濕型：濕型：腹膜充血，大量結(jié)核結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)

28、積大量黃色血腹膜充血，大量結(jié)核結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)積大量黃色血 性腹水。性腹水。 干型：干型：除腹膜見結(jié)核結(jié)節(jié)外，局部有大量纖維除腹膜見結(jié)核結(jié)節(jié)外，局部有大量纖維素素滲出物滲出物 粘鏈。粘鏈。 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 小兒多見，由原發(fā)性肺結(jié)核血道播散而形成，常小兒多見，由原發(fā)性肺結(jié)核血道播散而形成，常 為全身性粟粒為全身性粟粒 結(jié)核的一部分。結(jié)核的一部分。 病變：病變：大體：大體：腦底部，以腦橋，腳間池，神經(jīng)交叉處，蛛腦底部，以腦橋，腳間池，神經(jīng)交叉處，蛛 網(wǎng)膜下腔。出現(xiàn)灰黃色混濁樣滲出物。網(wǎng)膜下腔。出現(xiàn)灰黃色混濁樣滲出物。 鏡檢：鏡檢：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)炎性滲出：漿液、纖維素、巨噬、淋蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)炎性滲

29、出：漿液、纖維素、巨噬、淋 巴細(xì)胞、常有干酪性壞死。巴細(xì)胞、常有干酪性壞死。 27 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：患兒顱內(nèi)高壓的癥狀、體征?；純猴B內(nèi)高壓的癥狀、體征。 預(yù)后：預(yù)后：痊愈：痊愈：及時(shí)正確診斷治療及時(shí)正確診斷治療 并發(fā)癥：并發(fā)癥：治療不及時(shí)，滲出物機(jī)化治療不及時(shí)，滲出物機(jī)化蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜 下腔粘連。下腔粘連。 泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病：泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核?。?腎結(jié)核病腎結(jié)核病 成人多見成人多見 病理變化：病理變化： 大體：?jiǎn)蝹?cè)腎發(fā)病，腎皮、髓交界處或腎錐體乳頭為始。大體：?jiǎn)蝹?cè)腎發(fā)病，腎皮、髓交界處或腎錐體乳頭為始。 干酪樣壞死干酪樣壞死排出排出空洞空洞 鏡檢：始為結(jié)核肉芽腫鏡檢：始為結(jié)核肉芽腫干酪樣壞

30、死干酪樣壞死 臨床：臨床：血尿、膿尿血尿、膿尿 尿頻、尿痛、尿急：初為膀胱刺激征，后則尿頻、尿痛、尿急：初為膀胱刺激征，后則 由于膀胱出現(xiàn)繼發(fā)性結(jié)核由于膀胱出現(xiàn)繼發(fā)性結(jié)核 腰痛：腰痛： 28 生殖系統(tǒng)結(jié)核：生殖系統(tǒng)結(jié)核： 男性生殖系統(tǒng)：以附睪結(jié)核最常見，精囊，前列腺男性生殖系統(tǒng)：以附睪結(jié)核最常見，精囊，前列腺 女性生殖系統(tǒng)：以輸卵女性生殖系統(tǒng)：以輸卵管管結(jié)核病最常見，結(jié)核病最常見，子宮內(nèi)膜次之，子宮內(nèi)膜次之， 是女性不育的原因之一。是女性不育的原因之一。 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病 骨結(jié)核?。汗墙Y(jié)核?。?部位：椎骨（多見）、指骨、長(zhǎng)骨骨髓部位：椎骨（多見）、指骨、長(zhǎng)骨骨髓 病變：分干酪性壞死

31、（多見）和增生兩型，前者病變：分干酪性壞死（多見）和增生兩型，前者冷冷 膿腫膿腫（干酪樣壞死液化物）（干酪樣壞死液化物） 關(guān)節(jié)結(jié)核：關(guān)節(jié)結(jié)核：多繼發(fā)于骨結(jié)核，病變累及關(guān)節(jié)軟骨和滑膜多繼發(fā)于骨結(jié)核，病變累及關(guān)節(jié)軟骨和滑膜 病變：關(guān)節(jié)腔內(nèi)漿病變：關(guān)節(jié)腔內(nèi)漿液液、纖維素滲出，滑膜、纖維素滲出，滑膜有有結(jié)核肉芽組織結(jié)核肉芽組織 形成形成，游離的纖維素凝塊游離的纖維素凝塊關(guān)節(jié)鼠，關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)鼠，關(guān)節(jié)腫脹強(qiáng)直強(qiáng)直 淋巴結(jié)結(jié)核病淋巴結(jié)結(jié)核病 以頸部淋巴結(jié)結(jié)核多見以頸部淋巴結(jié)結(jié)核多見瘰癘瘰癘 29 第二節(jié)麻風(fēng)第二節(jié)麻風(fēng) leprosyleprosy 麻風(fēng)是由麻風(fēng)桿菌引起的慢性傳染病，主要麻風(fēng)是由麻風(fēng)桿菌引起的

32、慢性傳染病，主要 引引 起皮膚和外周神經(jīng)損害。起皮膚和外周神經(jīng)損害。 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：麻木性皮損，神經(jīng)粗大，肢端殘缺。麻木性皮損，神經(jīng)粗大，肢端殘缺。 一、病因、發(fā)病機(jī)理：一、病因、發(fā)病機(jī)理： 病因：病因：麻風(fēng)桿菌、抗酸染色陽(yáng)性，形似結(jié)核桿菌，短粗。麻風(fēng)桿菌、抗酸染色陽(yáng)性，形似結(jié)核桿菌，短粗。 傳染源：傳染源：麻風(fēng)患者麻風(fēng)患者，主要為瘤型和界限類患者，主要為瘤型和界限類患者， 其其 口、鼻分泌物，汗、淚、乳汁、精液、陰道分泌口、鼻分泌物，汗、淚、乳汁、精液、陰道分泌 物中含有多量菌。物中含有多量菌。 傳染途徑：傳染途徑：接觸性傳染接觸性傳染 直接接觸直接接觸 間接接觸間接接觸 30 發(fā)病機(jī)

33、理：發(fā)病機(jī)理：細(xì)菌細(xì)菌機(jī)體機(jī)體潛出周圍神經(jīng)鞘膜細(xì)潛出周圍神經(jīng)鞘膜細(xì) 胞或組織內(nèi)的巨噬細(xì)胞內(nèi)胞或組織內(nèi)的巨噬細(xì)胞內(nèi)是否發(fā)病取決于：是否發(fā)病取決于： 細(xì)菌毒力細(xì)菌毒力及及免疫力（細(xì)胞免疫）免疫力（細(xì)胞免疫） 二、病理變化：二、病理變化：根據(jù)局部病變特點(diǎn)，將麻風(fēng)病分根據(jù)局部病變特點(diǎn)，將麻風(fēng)病分 為為兩型兩型、兩類兩類。 1 1、結(jié)核樣型麻風(fēng)、結(jié)核樣型麻風(fēng) tuberculoid tuberculoid leprosyleprosy 特點(diǎn)：特點(diǎn)：常見類型常見類型70% 70% 病變局限，形成結(jié)核肉病變局限，形成結(jié)核肉 芽腫樣改變芽腫樣改變 病變發(fā)展慢，傳染性低病變發(fā)展慢，傳染性低主要侵主要侵 犯皮膚及

34、神經(jīng)、極少侵及內(nèi)臟。犯皮膚及神經(jīng)、極少侵及內(nèi)臟。 31 皮膚病變：皮膚病變： 大體：大體：面、四肢、背、肩等處皮膚呈界清、形狀面、四肢、背、肩等處皮膚呈界清、形狀 不規(guī)則斑疹或中央凹、邊緣略高的丘疹。不規(guī)則斑疹或中央凹、邊緣略高的丘疹。 鏡檢：鏡檢：真皮層真皮層類似結(jié)核結(jié)節(jié)病變，少有干酪樣類似結(jié)核結(jié)節(jié)病變，少有干酪樣 壞死壞死皮小神經(jīng)、皮膚附件受累皮小神經(jīng)、皮膚附件受累閉汗、麻木閉汗、麻木 周圍神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)病變： 大體：大體：常侵犯耳大常侵犯耳大n n、尺尺n n、橈橈n n、腓腓n n、脛脛n n、局部局部 n n變粗、變硬，常與皮膚損害同時(shí)存在。變粗、變硬，常與皮膚損害同時(shí)存在。 3

35、2 鏡檢：鏡檢：與皮膚病變相似，但結(jié)核樣病灶往往伴有與皮膚病變相似，但結(jié)核樣病灶往往伴有 干酪樣壞死物形成，液化形成干酪樣壞死物形成，液化形成“神經(jīng)膿腫神經(jīng)膿腫”，神，神 經(jīng)經(jīng) 纖維發(fā)生變性壞死，被結(jié)締組織取代，變粗變硬。纖維發(fā)生變性壞死，被結(jié)締組織取代，變粗變硬。 2 2、瘤型麻風(fēng)、瘤型麻風(fēng)（lepromatous lepromatous leprosyleprosy） 特點(diǎn)：特點(diǎn)：占占20% 20% 皮膚常形成結(jié)節(jié)狀隆起，故稱皮膚常形成結(jié)節(jié)狀隆起，故稱 瘤型；機(jī)體缺乏免疫力，病灶內(nèi)有大量菌。瘤型；機(jī)體缺乏免疫力，病灶內(nèi)有大量菌。病病 變發(fā)展快、傳染性強(qiáng)變發(fā)展快、傳染性強(qiáng) 除皮膚、除皮膚、n n損傷外，通常損傷外，通常 侵及其他組織、器官。侵及其他組織、器官。 33