膽囊結(jié)石切除術(shù)的護理查房

1、一例腔鏡下闌尾切除術(shù)的病例討論 時間： 2016年09月 23日 地點：手術(shù)室辦公室 參加人員：手術(shù)室全體人員 主持人：鄭繪 主講人：邢巧林 目的：闌尾切除術(shù)是我們手術(shù)室常規(guī)手術(shù)， 這就要求每一位護士熟練 掌握整個洗手及巡回的配合， 那么掌握其各方面的知識， 今天我們就 對腔鏡下闌尾切除術(shù)來進行一次病例討論。 護士長：下面請邢巧林介紹一下病史 ：? 患者余星，女， 5 歲，因“腹部疼痛不適 4 小時”為主訴入院； ? 2. 現(xiàn)病史：患者于 4 小時前在無明顯誘因下出現(xiàn)腹部疼痛不適， 疼痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，伴惡心，未見顯嘔出物，伴發(fā)熱， 自覺疼痛難忍，遂急診入院，行 B 超檢查提示：右下腹不均

2、質(zhì) 回聲，考慮尾炎超聲改變，門診擬“急性闌尾炎”收住入院。 病程中患者未進食，大小便自解。? 3. 查體：神志清楚 , 發(fā)育正常 , 營養(yǎng)良好 , 體位自主 , 無皮膚黃疸 , 無淋巴結(jié)腫大 , 兩肺呼吸音正常 ,心律齊,心率:70 次/分，無病 理性雜音,腹部柔軟,右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性,腹部無腫塊 , 肝脾肋下未觸及 ,Murphy 征陰性,腹部叩診呈鼓音， 肝腎區(qū)無叩 擊痛,無移動性濁音 ,腸鳴音正常,5 次/分。? 4. ?？茩z查：腹部柔軟 , 右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性 , 腹部 無腫塊,肝脾肋下未觸及 ,Murphy 征陰性,腹部叩診呈鼓音，肝 腎區(qū)無叩擊痛 ,無移動性濁音 ,

3、腸鳴音正常 ,5 次/分。? 5. 輔助檢查： B 超提示：右下腹不均質(zhì)回聲，考慮闌尾炎超 聲改變。?于2016-09-20 10 : 00在全麻下行LA,術(shù)中補液500ml，手術(shù) 順利于 11 ： 45 安返病房。護士長:誰介紹一下闌尾的解剖？ 汪芳:我來說一下: 解剖:闌尾的位置位于右髂窩部， 為一條細長的盲管， 外形呈蚯蚓狀， 長約510cm直徑0.50.7cm。起自盲腸根部，三條結(jié)腸帶的會合點， 遠端游離于右下腹腔。闌尾的血供: 闌尾動脈:回結(jié)腸動脈的分支，為一無側(cè)支的終末動脈。有血運障礙 時易致闌尾壞死。闌尾靜脈:與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時可引起門靜 脈炎和肝膿腫。闌尾

4、的血供: 闌尾動脈:回結(jié)腸動脈的分支，為一無側(cè)支的終末動脈。有血運障礙 時易致闌尾壞死。闌尾靜脈：與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時可引起門靜 脈炎和肝膿腫。闌尾神經(jīng)：1、屬于內(nèi)臟神經(jīng)支配（通過交感神經(jīng)叢與脊髓第 10、11 胸節(jié)相連）2、內(nèi)臟神經(jīng)疼痛特點為：范圍彌漫，定位不準(zhǔn)確、牽涉到其它部位。 故闌尾炎早前疼痛可能開始于上腹部或臍周圍。3、當(dāng)闌尾炎嚴(yán)重涉及壁層腹膜時疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹。4、故闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛特點存在由內(nèi)臟神經(jīng)疼痛向軀體神經(jīng) 疼痛轉(zhuǎn)化過程。闌尾的組織結(jié)構(gòu)： 類似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu)，分為：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層 鄭繪：誰介紹一下闌尾手術(shù)的適應(yīng)癥？講不全不要緊， 等

5、會邢巧林接 著介紹。崔龍霞；我說一下：適應(yīng)癥： 1、單純性闌尾炎或亞急性闌尾炎2 、急性闌尾炎時間不超過24h, B超檢查無包裹性腫塊3 、部分化膿性或壞疽性闌尾炎4 、腹腔鏡診斷相對適應(yīng)癥： 1、穿孔性闌尾炎伴有盆腔積液2、體征雖不明顯，B超及查體未發(fā)現(xiàn)包塊，非全腹膜炎禁忌癥1、闌尾炎患者查體及B超發(fā)現(xiàn)有下腹有包塊者2、彌漫性腹膜炎患者及盲腸蜂窩織炎患者3、闌尾類癌4、闌尾變異闌尾根部不能顯露和懷疑闌尾癌患者 邢巧林：我來說一下手術(shù)配合： 七、手術(shù)護理配合：巡回配合： 1、協(xié)助病人過床，建立靜脈通道。2、配合麻醉師擺合適體位。3、與洗手護士一起清點手術(shù)器械。4、術(shù)中正確連接各種管線，及時添加

6、術(shù)中所需物品。5、保持輸液通暢，密切觀察病人生命體征的變化。6、關(guān)閉腹腔之前，與洗手護士再次清點紗布、紗球、縫針、器 械的數(shù)目。7、填寫各種記錄單，登記手術(shù)標(biāo)本。8、協(xié)助送病人。洗手護士配合： 1、提前洗手上臺，整理器械臺，與巡回護士清點 器械。2、協(xié)助鋪單，遞腹腔鏡器械、氣腹管、吸管、各儀器連接線，協(xié) 助套好攝像頭3、遞 2 把巾鉗提起皮膚，遞氣腹針建立氣腹，遞尖刀片，在于 臍水平右側(cè)腹直肌外緣上方12cm處（A孔）和臍與恥骨聯(lián)合 中點左側(cè)1cm處（B孔）作切口，遞10mm與 5mmTrocar分別 插入A孔與B孔4、遞分離鉗于 A、B 孔置入探查腹腔，確定闌尾炎癥程度，排 除其他病變；提起

7、闌尾，顯露回盲部，展開闌尾系膜5、分離闌尾系膜、闌尾動脈，結(jié)扎闌尾動脈、闌尾系膜，遞電 凝鉤用于沿闌尾切斷闌尾系膜及闌尾動脈至根部6、 于闌尾根部 0.30.5cm 處結(jié)扎闌尾，距結(jié)扎遠端約 0.5cm 先 剪開闌尾橫徑之 2/3 ，再將電凝鉤伸入闌尾殘腔內(nèi)電灼后， 再完全剪斷闌尾，用抓鉗將闌尾從 A 孔取出，吸出積液、積 膿、沖洗術(shù)區(qū)并吸出沖洗液。7、 進一步檢查術(shù)區(qū)無出血、滲血、無副損傷后，徹底排出腹腔內(nèi)CO2氣體，拔出手術(shù)器械，回收整理好，遞酒精棉球消毒 切口皮膚，縫合皮膚。8、 術(shù)后清洗整理手術(shù)器械王誼愛：我補充一點，二是術(shù)前查看各項化驗檢查結(jié)果， 以便于麻醉術(shù) 式選擇及術(shù)中注意，及時

8、幼兒的安全。張梅：象這類手術(shù)一般選擇上肢建立靜脈通道， 在全麻插管前要先將 此側(cè)上肢固定于托手架上， 外展小于 90 度，防止在全麻狀態(tài)下?lián)p傷 臀叢神經(jīng)。P1 ： 術(shù)前擔(dān)憂恐懼P2： 疼痛P3:術(shù)中有生命體征改變的可能P4:潛在性皮膚受損的危險P5:有感染的危險PIOP1 : 術(shù)前擔(dān)憂恐懼: 與環(huán)境陌生 缺乏麻醉和手術(shù)的知識 擔(dān)心疾病 預(yù)后有關(guān)。預(yù)期目標(biāo):焦慮減輕。I 1術(shù)前訪視病人，與患者交流時態(tài)度和藹，語言親切，以消除患 者的焦慮與煩躁。I 2 仔細了解患者及家屬對疾病和手術(shù)的認識程度， 了解患者的心 理狀況，加強與患者及家屬之間的溝通。I 3 介紹手術(shù)室的環(huán)境， 說明手術(shù)及麻醉的必要性，

9、 幫助患者樹 立戰(zhàn)勝疾病的信心。I 4 患者接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患者，守護在患者身邊，提 供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激 .O1 :患者對手術(shù)及麻醉知識有所了解，焦慮減輕，能積極配合手術(shù)。P2 疼痛 與膽囊炎癥及手術(shù)損傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):疼痛減輕。II 做好心理護理12 分散患者對疼痛的注意力13 牽拉腹腔時做好解釋工作，術(shù)后教會病人如何使用鎮(zhèn)痛泵O 2 患者無明顯痛覺P3:術(shù)中有生命體征改變的可能：與術(shù)前禁食禁飲術(shù)中失血有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)。I 1術(shù)前應(yīng)快速輸入400500ml液體，保持輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑調(diào) 節(jié)輸液速 度，準(zhǔn)確記錄出入量，以達到循環(huán)穩(wěn)定。I 2 術(shù)中密切

10、觀察心率 血壓變化，如因手術(shù)操作所致的循環(huán)紊亂， 應(yīng)暫停手 術(shù) ，待情況好轉(zhuǎn)后再進行手術(shù)，也可靜脈注射阿托品預(yù) 防和治療。I 3 保持呼吸道通暢 , 防止缺氧引起的 二氧化碳儲積和心血管意外。 03:患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無上述意外發(fā)生。P4:潛在性皮膚受損的危險：與術(shù)中使用高頻電刀術(shù)中體位有關(guān)。預(yù)期目標(biāo):皮膚完整。I 1 術(shù)前應(yīng)除患者的金屬飾品，有假牙的應(yīng)取下。I 2 術(shù)前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。I 3 將患者四肢用布包好， 妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床。 電切負極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無毛的地方， 負極板與患 者的接積不少于 70%，并且妥善固定好連線，以防負極板脫落。I 4 消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，如果墊單不慎 潮濕 立即加鋪干燥的墊單 . 、I 5 術(shù)中使用支架 約束帶的部位以上及受壓時間長的骨隆突起部 位，因加以軟墊或氣墊保護。I 6 術(shù)畢搬動患者時， 動作平穩(wěn)， 給予適當(dāng)?shù)闹校?注意保護傷口 引 流管， 防止?fàn)坷瓊诩耙鞴苊摮觥?4:患者術(shù)后皮膚完整，無受壓，胸腔引流管通暢，妥善固定。P5:有感染的危險：與手術(shù)室人員未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及老年人機體抵抗力下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：無感染發(fā)生。I 1術(shù)前30分鐘開層流，手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少開關(guān)門保持手術(shù)間 內(nèi)的正壓。I 2 術(shù)前評估患者有無發(fā)熱及其身體其他部位有無感染，保