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文檔簡介
1、 . 第七章第七章 腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 . 重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn) 熟悉熟悉 了解了解 掌握掌握 腸結(jié)核的診斷與鑒別診斷腸結(jié)核的診斷與鑒別診斷 結(jié)核性腹膜炎的診斷及鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎的診斷及鑒別診斷 腸結(jié)核的病理類型及治療腸結(jié)核的病理類型及治療 結(jié)核性腹膜炎的病理類型及治療結(jié)核性腹膜炎的病理類型及治療 腸結(jié)核的病因及發(fā)病機(jī)制腸結(jié)核的病因及發(fā)病機(jī)制 結(jié)核性腹膜炎的病因及發(fā)病機(jī)制結(jié)核性腹膜炎的病因及發(fā)病機(jī)制 . 第一節(jié)第一節(jié) 腸結(jié)核腸結(jié)核 第二節(jié)第二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎 . 腸結(jié)核腸結(jié)核 第一節(jié)第一節(jié) . 一、腸結(jié)核的概念一、腸結(jié)核的概念 內(nèi)科學(xué)(第9版) 結(jié)核分枝桿菌引
2、起的腸道慢性特異性感染, 常繼發(fā)于肺結(jié)核 X線鋇劑灌腸 回盲部鋇劑充盈欠佳,呈“跳躍 征”,升結(jié)腸管壁欠光整,可見 尖角樣凸起“環(huán)形潰瘍” 回盲部局部增厚 淋巴結(jié)中央壞死及鈣化 結(jié)核分枝桿菌 . 一、腸結(jié)核的概念一、腸結(jié)核的概念 內(nèi)科學(xué)(第9版) 腸結(jié)核(結(jié)腸鏡) 盲腸黏膜充血、水腫、糜爛及潰瘍形成,潰 瘍呈不規(guī)則形,環(huán)形分布 腸結(jié)核主要位于回盲部,3種主要病理類型: 潰瘍型 、 增生型、混合型 肉芽腫融合傾向干酪樣壞死抗酸菌染色 (+) . 二、腸結(jié)核的診斷與鑒別診斷二、腸結(jié)核的診斷與鑒別診斷 內(nèi)科學(xué)(第9版) 下下列列情況應(yīng)考慮情況應(yīng)考慮腸結(jié)核腸結(jié)核 中青年患者有腸外結(jié)核,主要是肺結(jié)核 有
3、腹痛、腹瀉、便秘等消化道癥狀 右下腹壓痛、腹塊或原因不明的腸梗阻,伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀 X線鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象 結(jié)腸鏡:回盲部的炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄 結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性或-干擾素釋放試驗(yàn)陽性。 腸黏膜病理活檢:干酪性肉芽腫,具確診意義 找到抗酸桿菌有助診斷 高度懷疑腸結(jié)核,抗結(jié)核治療數(shù)周內(nèi)(26周)癥狀明顯改善,23個(gè)月后結(jié)腸鏡檢查病變明顯改 善或好轉(zhuǎn),可做出腸結(jié)核的臨床診斷。 . 三、三、腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別 內(nèi)科學(xué)(第9版) 腸結(jié)核腸結(jié)核克羅恩病克羅恩病 腸外結(jié)核多見一般無 病程復(fù)發(fā)不多病程長,緩解與復(fù)發(fā)交替 瘺管、
4、腹腔膿腫、肛周病變少見可見 病變節(jié)段性分布常無有 潰瘍形狀常呈環(huán)行、淺表而不規(guī)則 多成縱行、裂隙狀 結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性陰性或陽性 抗結(jié)核治療癥狀改善,腸道病變好轉(zhuǎn) 無明顯改善,腸道病變無好轉(zhuǎn) 抗酸桿菌染色可陽性陰性 干酪性肉芽腫可有無 . 結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎 第二節(jié)第二節(jié) . 一、結(jié)核性腹膜炎的概念一、結(jié)核性腹膜炎的概念 內(nèi)科學(xué)(第9版) 由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染,中青年多見由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染,中青年多見 多繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位的結(jié)核病,以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主,少數(shù)可由淋巴多繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位的結(jié)核病,以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延
5、為主,少數(shù)可由淋巴 血行播散引起粟粒性結(jié)核性腹膜炎血行播散引起粟粒性結(jié)核性腹膜炎 三種三種主要主要病理類型病理類型:滲出、粘連、干酪滲出、粘連、干酪 臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn): 結(jié)核性腹膜炎(腹腔鏡) 腹膜表面散布粟粒樣小結(jié)節(jié),纖維素增生及粘連 全身癥狀:結(jié)核毒血癥常見,主要是低熱與中等熱,可全身癥狀:結(jié)核毒血癥常見,主要是低熱與中等熱,可 有盜汗有盜汗 腹痛:持續(xù)或陣發(fā)性隱痛,急腹癥提示病灶破潰穿孔腹痛:持續(xù)或陣發(fā)性隱痛,急腹癥提示病灶破潰穿孔 腹部觸診有揉面感腹部觸診有揉面感 腹脹、腹水、腹部腫塊腹脹、腹水、腹部腫塊 其他:如腹瀉與便秘交替等其他:如腹瀉與便秘交替等 . 二、結(jié)核性腹膜炎的診斷與
6、鑒別診斷二、結(jié)核性腹膜炎的診斷與鑒別診斷 內(nèi)科學(xué)(第9版) 陽性 腹脹腹痛就診 有腹水(不論有無全身TB表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室依據(jù)) 排除TB腹膜炎 腫瘤學(xué)檢查 (影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)、標(biāo)記物) 腹膜炎癥 普通細(xì)菌培養(yǎng) 疑診TB性腹膜炎 普通抗感染治療抗TB試療 腹 膜 活 檢 漏出液 滲出液 陰性 陰性 陽性 腹水白細(xì)胞分類 多核為主 有效 單核為主 無效 無效 有效 陽性 無腹水(有腹部壓痛及柔韌感、全身TB癥狀、 實(shí)驗(yàn)室TB依據(jù)、排除其它疾?。?抗TB試療 重新評估診斷 腹 膜 活 檢 診斷TB性腹膜炎 全療程抗全療程抗TB治療治療 診斷TB腹膜炎 無效 有效 腹膜增厚充 血,廣泛密集 分布白色粟粒 狀
7、小結(jié)節(jié) 陽性 . 內(nèi)科學(xué)(第9版) 三、結(jié)核性腹膜炎治療三、結(jié)核性腹膜炎治療 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 補(bǔ)充維生素、葉酸、鈣、鎂等,糾正低蛋白血癥補(bǔ)充維生素、葉酸、鈣、鎂等,糾正低蛋白血癥 腹水腹水 可適當(dāng)使用利尿劑,大量腹水、癥狀嚴(yán)重時(shí),可放部分腹水緩解癥狀可適當(dāng)使用利尿劑,大量腹水、癥狀嚴(yán)重時(shí),可放部分腹水緩解癥狀 手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥 并發(fā)完全或不全性腸梗阻,內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)并發(fā)完全或不全性腸梗阻,內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn) 急性腸穿孔急性腸穿孔、腹腔膿腫,抗生素治療未見好轉(zhuǎn)、腹腔膿腫,抗生素治療未見好轉(zhuǎn) 腸瘺經(jīng)抗腸瘺經(jīng)抗TB與加強(qiáng)營養(yǎng)而未能與加強(qiáng)營養(yǎng)而未能愈合者愈合者 診斷困難,急腹癥診斷困難,急腹癥或腫瘤
8、難以鑒別時(shí),可開腹探查或腫瘤難以鑒別時(shí),可開腹探查 對癥處理對癥處理 原則原則 早期、早期、34種藥物聯(lián)合、不間斷連續(xù)用藥及足夠療程種藥物聯(lián)合、不間斷連續(xù)用藥及足夠療程 常用方案常用方案 1. 抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療 2. INH + RFP + PZA或以或以EMB、SM替代其中之一,服用替代其中之一,服用2月,以月,以INH + RFP維持維持1年年 3. 標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián): INH + RFP + PZA + EMB/SM治療治療1年年 異煙肼(INH)300mg/d 連續(xù)用藥 912個(gè)月 利福平(RFP)450mg/d 吡嗪酰胺(PZA)12g/d 可用乙胺丁醇(EMB)750mg/d
9、或鏈霉素(SM) 0.751g/d 替代其中之一藥物 . 內(nèi)科學(xué)(第9版) 患者教育患者教育 休息休息 不宜勞累,病情嚴(yán)重時(shí),應(yīng)臥床休息不宜勞累,病情嚴(yán)重時(shí),應(yīng)臥床休息 飲食飲食 進(jìn)食易消化食物,保證熱卡供應(yīng),鼓勵富含蛋白食物及新鮮蔬菜、水果進(jìn)食易消化食物,保證熱卡供應(yīng),鼓勵富含蛋白食物及新鮮蔬菜、水果 腸道不全梗阻時(shí),應(yīng)進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物腸道不全梗阻時(shí),應(yīng)進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物 腸梗阻明顯時(shí),應(yīng)暫禁食,及時(shí)就醫(yī)腸梗阻明顯時(shí),應(yīng)暫禁食,及時(shí)就醫(yī) 服藥服藥 全療程服藥,不全療程服藥,不宜僅憑癥狀緩解,過早停藥,以免復(fù)發(fā)宜僅憑癥狀緩解,過早停藥,以免復(fù)發(fā) 定期隨訪定期隨訪 評價(jià)療效,監(jiān)測藥物不良反應(yīng)評價(jià)療效,監(jiān)測藥物不良反
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