醫(yī)保違規(guī)處理制度

1、醫(yī)保違規(guī)處理制度為了保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用，根據(jù)上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法 、 上海市執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保政策 培訓(xùn)手冊(cè)的相關(guān)規(guī)定， 針對(duì)不規(guī)范的醫(yī)療行為，制定如下違規(guī)處理規(guī)定。1 、 臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員的病情， 按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)診療項(xiàng)目、 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及處方管理、用藥范圍的規(guī)定，合理選擇診療項(xiàng)目，合理確定用藥。2 、 為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及物價(jià)部門確定的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。3 、 門診掛號(hào)人員和門診臨床醫(yī)生在為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)或者提供配藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)

2、當(dāng)核驗(yàn)參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。4 、 有下列行為之一的，醫(yī)保管理小組應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，同時(shí)報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)院醫(yī)保管理小組討論后，可處以警告或經(jīng)濟(jì)處罰。（ 1 ） 未按照規(guī)定核驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，未規(guī)定使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)或者配藥的個(gè)人，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；（ 2 ）采用為參保人員重復(fù)掛號(hào)，重復(fù)或者無指征化驗(yàn)、檢查、治療，分解等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；（ 3 ）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；（ 4 ） 相關(guān)科室或者工作人員嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，市人力資源社會(huì)保障局可以采取暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算按支付的措施。-可編輯修改-可編輯修改-thanks !致力為企業(yè)和個(gè)人提供合同協(xié)議， 策劃案計(jì)劃書，