安全報(bào)監(jiān)(樣本)

1、建筑工程安全報(bào)監(jiān)書監(jiān)督登記號：工程名稱：*(按單體填寫）建設(shè)單位：*（單位全稱）監(jiān)理單位：*（單位全稱）施工單位：*（單位全稱）報(bào)監(jiān)日期：*/年 *J月 *日濟(jì)南市工程質(zhì)量與安全生產(chǎn)監(jiān)督站建筑工程安全報(bào)監(jiān)登記證辦理指南一、領(lǐng)表：1、建筑工程安全報(bào)監(jiān)書； （也可 / 下載） 二、報(bào)監(jiān)時(shí)，須提供以下資料：1 、建筑工程安全報(bào)監(jiān)書（一式兩份） ；2 、中標(biāo)通知書（施工和監(jiān)理單位，原件及復(fù)印件） ；3 、建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證 （總包、專業(yè)承包、勞務(wù)分包單位，原件及復(fù)印件） ；4 、外地進(jìn)濟(jì)企業(yè)應(yīng)提供外地進(jìn)濟(jì)建筑企業(yè)安全施工告知承諾書（原件及復(fù)印件 ）；5

2、 、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及專職安全管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 （原件及復(fù)印件， 人員應(yīng)與安 全報(bào)監(jiān)表中相符）；6 、項(xiàng)目總監(jiān)和監(jiān)理工程師資格證書及安全生產(chǎn)考核合格證書 （原件及復(fù)印件， 人員應(yīng)與 安全報(bào)監(jiān)表中相符）；7 、建筑施工特種作業(yè)人員上崗資格證書 （原件及復(fù)印件， 人員應(yīng)與安全報(bào)監(jiān)表中相符） ；8 、建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)單 （原件及復(fù)印件 ） ；9 、安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)支付憑證（原件及復(fù)印件） ；10 、建筑工程施工質(zhì)量與安全生產(chǎn)承諾書 ；11 、安全施工組織設(shè)計(jì)；12 、危險(xiǎn)性較大工程專項(xiàng)施工方案及專家論證資料；13 、施工現(xiàn)場總平面布置圖；14 、法律法規(guī)規(guī)定的其他資料。三、聯(lián)系

3、地址：經(jīng)十東路龍奧大廈 C 區(qū)一樓大廳66600000-6111濟(jì)南市工程質(zhì)量與安全生產(chǎn)監(jiān)督站制-14-工程概況工程名稱*（j按單.體填丿寫）工程地點(diǎn)*建筑面積* 就（按圖審面積）層數(shù)* 層結(jié)構(gòu)形式*工程造價(jià)*萬元開工日期kkkk kk *竣工日期* k-k k-k辦理手續(xù)時(shí)工程進(jìn)度未開工建設(shè)單位安全管理人員登記表建設(shè)單位*基建負(fù)責(zé)人*聯(lián)系電話*駐工地代表*聯(lián)系電話*監(jiān)理單位安全管理人員登記表監(jiān)理單位*總監(jiān)*執(zhí)業(yè)資格證書號*安全考核合格證號聯(lián)系電話*監(jiān)理工程師*執(zhí)業(yè)資格證書號*安全考核合格證號*執(zhí)業(yè)資格證書號*安全考核合格證號執(zhí)業(yè)資格證書號*安全考核合格證號執(zhí)業(yè)資格證書號安全考核合格證號執(zhí)業(yè)資

4、格證書號安全考核合格證號施工單位安全管理人員登記表單位或人員企業(yè)名稱或人員姓名證書編號及電話變更情況施工總承包*安全生產(chǎn) 許可證編號（*）JZ安許證字（* ） *項(xiàng)目負(fù)責(zé)人*安全考核合格證號（*）建 b *聯(lián)系電話*施工現(xiàn)場專職安全管理人員*安全考核合格證號（*）建 c *聯(lián)系電話*安全考核合格證號（*）建 c *聯(lián)系電話*安全考核合格證號（*）建 c *聯(lián)系電話安全考核合格證號聯(lián)系電話專業(yè)分包企業(yè)1安全生產(chǎn) 許可證編號項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全考核合格證號聯(lián)系電話施工現(xiàn)場專職安全管理人員安全考核合格證號聯(lián)系電話安全考核合格證號聯(lián)系電話專業(yè)分包企業(yè)2安全生產(chǎn) 許可證編號項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全考核合格證號聯(lián)系電話施

5、工現(xiàn)場專職安全管理人員安全考核合格證號聯(lián)系電話安全考核合格證號聯(lián)系電話安全考核合格證號聯(lián)系電話專業(yè)分包企業(yè)3安全生產(chǎn) 許可證編號項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全考核合格證號聯(lián)系電話:單位或人員企業(yè)名稱或人員姓名證書編號及電話變更情況施工現(xiàn)場專職安全管理人員安全考核合格證號聯(lián)系電話安全考核合格證號聯(lián)系電話安全考核合格證號聯(lián)系電話勞務(wù)分包企業(yè)1*安全生產(chǎn) 許可證編號（*）JZ安許證字（* ） *項(xiàng)目負(fù)責(zé)人*安全考核合格證號聯(lián)系電話施工現(xiàn)場*安全考核合格證號（*）建 c *專職安全管理人員聯(lián)系電話*安全考核合格證號(*)建 c *聯(lián)系電話*安全考核合格證號(*)建 c *聯(lián)系電話勞務(wù)分包企業(yè)2*安全牛產(chǎn) 許可證編號(

6、*) JZ安許證字(* ) *項(xiàng)目負(fù)責(zé)人*安全考核合格證號聯(lián)系電話施工現(xiàn)場專職安全管理人員*安全考核合格證號(*)建 c *聯(lián)系電話*安全考核合格證號(*)建 c *聯(lián)系電話*安全考核合格證號(*)建 c *聯(lián)系電話說明:一、總承包單位配備項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)滿足下列要求：（一）建筑工程、裝修工程按照建筑面積配備：1、 1萬平方米以下的工程不少于1人；2、1萬5萬平方米的工程不少于 2人；3、 5萬平方米及以上的工程不少于3人，且按專業(yè)配備專職安全生產(chǎn)管理人員。（二）土木工程、線路管道、設(shè)備安裝工程按照工程合同價(jià)配備：1、5000萬元以下的工程不少于 1人；2、5000萬1億元的工程不

7、少于 2人；3、 1億元及以上的工程不少于 3人，且按專業(yè)配備專職安全生產(chǎn)管理人員。二、分包單位配備項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)滿足下列要求：（一）專業(yè)承包單位應(yīng)當(dāng)配置至少 1人，并根據(jù)所承擔(dān)的分部分項(xiàng)工程的工程量和施工危險(xiǎn)程度增加。（二）勞務(wù)分包單位施工人員在 50人以下的，應(yīng)當(dāng)配備1名專職安全生產(chǎn)管理人員；50人-200人的,應(yīng)當(dāng)配備2名專職安全生產(chǎn)管理人員；200人及以上的，應(yīng)當(dāng)配備 3名及以上專職安全生產(chǎn)管理人員，并根據(jù)所承擔(dān)的分部分項(xiàng)工程施工危險(xiǎn)實(shí)際情況增加，不得少于工程施工人員總?cè)藬?shù)的5 %。建筑施工特種作業(yè)人員登記表序 號工種姓名發(fā)證機(jī)關(guān)證書號碼備注1建筑電工*建設(shè)主管部門*建設(shè)

8、主管部門*2建鞏起重機(jī)械司機(jī)（塔式起重機(jī)）*建設(shè)主管部門*建設(shè)主管部門*3建筑起重司索、信號工*建設(shè)主管部門*建設(shè)主管部門*4建鞏起重機(jī)械司機(jī)（施工升降機(jī)）*建設(shè)主管部門*建設(shè)主管部門*5建鞏起重機(jī)械司機(jī)（物料提升機(jī)）6架子工*建設(shè)主管部門*建設(shè)主管部門*建設(shè)主管部門*建設(shè)主管部門*建設(shè)主管部門*7其他工種*建設(shè)主管部門*建設(shè)主管部門*注：1、特種作業(yè)人員證書必須在有效期內(nèi);2、證書編號必須填寫清晰，以便輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行真?zhèn)巫R別；提供假證將按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。濟(jì)南市建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表序 號評估項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理、施工單位評估結(jié)論建設(shè)、監(jiān)理、施工 單位協(xié)商后采取的措施1毗鄰高壓線的狀況

9、無無2施工對毗鄰建筑物構(gòu)筑物（含圍擋墻、護(hù)坡、擋土墻）的影響符合安全和施工要求做好沉降及滑移觀測。3靠近山體、水體、油庫、地下管線、坑道、堤壩、危險(xiǎn)品庫、軍事設(shè)施、測量標(biāo)志的狀況無無4深基坑施工對周邊環(huán)境的影響無無5施工對周邊通信、道路等公用設(shè) 施的影響無無6施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋墻是否牢固可靠符合安全和施工要求符合安全文明圖集要求。7施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響符合安全和施工要求做好工人安全交底，工地外做好警示標(biāo)志。8施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害符合安全和施工要求制定相應(yīng)環(huán)境保護(hù)措施，經(jīng)公司

10、審批后實(shí)施。9其他可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源符合安全和施工要求做好重大危險(xiǎn)源預(yù)防應(yīng)急措施應(yīng)當(dāng)組織專家組論證工程匯總表序號內(nèi)容是否含有該 項(xiàng)工程是否有專項(xiàng) 萬案是否已論證1深基坑工程1.1開挖深度超過5m（含5m）的深基坑（槽、溝）工程；否否否1.2地質(zhì)條件、周圍環(huán)境或地下管線較復(fù)雜的基坑（槽、 溝）工程；否否否1.3可能影響毗鄰建筑物、構(gòu)筑物結(jié)構(gòu)、使用安全的基坑 （槽、溝）開挖及降水工程。否否否2高大模板工程2.1高度超過8m的現(xiàn)澆混凝土梁板構(gòu)件模板支撐系統(tǒng)；否否否2.2跨度超過18m，施工總荷載大于10KN / m2的現(xiàn)澆 混凝土梁板構(gòu)件模板支撐系統(tǒng)；否否否2.3集中線荷載大于15KN / m

11、的現(xiàn)澆混凝土梁板構(gòu)件模 板支撐系統(tǒng)；否否否2.4滑模模板系統(tǒng)。否否否3腳手架工程3.1搭設(shè)高度超過50m的落地式腳手架；否否否3.2懸挑高度超過20m的懸挑式腳手架。否否否4起重吊裝工程4.1起重量超過200噸的單機(jī)起重吊裝工程；否否否4.22臺以上起重機(jī)抬吊作業(yè)工程；否否否4.3跨度30m以上的結(jié)構(gòu)吊裝工程。否否否5地質(zhì)復(fù)雜的隧道工程5.1地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷 層等地質(zhì)復(fù)雜的隧道工程。否否否6采用新技術(shù)、新工藝、新材料工程6.1采用新技術(shù)、新工乙、新材料，容易造成質(zhì)量安全事故的工程，以及其他需要專家論證的工程。否否否建筑工程安全報(bào)監(jiān)申請表序號檢查內(nèi)容檢查情況1建筑工程安全報(bào)監(jiān)書2中標(biāo)通知書3建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證4外地進(jìn)濟(jì)建筑企業(yè)安全施工告知承諾書5項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書及專職安全管 理人員安全生產(chǎn)考核合格證書6監(jiān)理單位總監(jiān)及監(jiān)理工程師資格