中國新一輪醫(yī)改路徑失當(dāng) 樣本安徽模式難以為繼

1、中國新一輪醫(yī)改路徑失當(dāng) 樣本安徽模式難以為繼2011年12月26日 13:24來源：財新新世紀(jì) 作者：戴廉字號:t|t477人參與16條評論打印轉(zhuǎn)發(fā)2009年4月6日，安徽淮北市一藥品生產(chǎn)企業(yè)的車間里，員工在檢測針劑藥品。謝正義/cfp“安徽模式”向全國力推之際，樣本自身卻難以為繼，折射新一輪醫(yī)改路徑失當(dāng)新年將至。對啟動于2009年的新一輪醫(yī)改來說，三年規(guī)劃目標(biāo)交卷時刻臨近。然而，被譽為“最徹底醫(yī)改樣本”“回歸公益性制度創(chuàng)新”而向全國推廣的安徽模式，此刻卻正面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。三年間，安徽醫(yī)改高歌猛進(jìn)：2009年11月即在全國率先出臺基本藥物制度實施方案，并于2011年4月比原定計劃提前一年在省內(nèi)實

2、現(xiàn)“基本藥物全覆蓋”。國務(wù)院醫(yī)改辦稱贊安徽模式“為全國醫(yī)改闖出了一條新路子”，“值得全國其他省區(qū)市學(xué)習(xí)借鑒”。2011年11月中旬，央視報道向“藥價虛高”連續(xù)開炮。11月20日晚，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛接受央視采訪時稱，“以藥養(yǎng)醫(yī)”加重了人民負(fù)擔(dān)，在實行了基本藥物采購制度的地區(qū)，藥價已成功降低。他援引的正面典型，正是安徽模式。所謂安徽模式，是以基本藥物制度為核心的綜合配套改革。它要求基層醫(yī)療機構(gòu)以“零差價”銷售總數(shù)僅為584種的“基本藥物”，同步推行政府主導(dǎo)下的“基層綜合改革”，包括醫(yī)院管理體制、藥品招標(biāo)采購配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。具體而言，安徽模式的邏輯是：藥品通過省

3、級招標(biāo)“雙信封制度”選擇質(zhì)優(yōu)價低者；地方財政補貼藥品“零差價”后的利潤損失；重新定位醫(yī)療機構(gòu)職能，以“收支兩條線”方式管理，并以績效考評取代以往“與處方掛鉤”的工資分配模式。最終目標(biāo)，是從降藥價切入建立新機制，徹底取代醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，破解“看病貴”。在決策者看來，以上邏輯環(huán)環(huán)相扣，基本藥物制度的實施將倒逼醫(yī)療保障體系、國家藥品生產(chǎn)供應(yīng)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革，可謂“牽一發(fā)而動全身”。然而，這項改革自一開始實施，就遭遇多方質(zhì)疑和基層消極抵制，時間表一再推遲。2011年11月21日，國務(wù)院醫(yī)改辦二處處長李瑤光對媒體直言，在落實基本藥物招標(biāo)制度方面，仍有九個省市遲

4、遲不推行新機制，首都北京亦名列其中。此外，安徽模式另外兩個核心制度“零差價”與“收支兩條線”，在多個省份執(zhí)行不力。國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛2011年6月曾公開批評說，有的省份只是簡單地實行藥品零差價銷售，沒有按照國務(wù)院要求實施綜合改革。問題是，在國務(wù)院醫(yī)改辦敦促各地大力推行安徽模式的同時，安徽模式本身卻在發(fā)生微妙變化。2011年9月1日，安徽省發(fā)布實施關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見(皖政辦201161號，下稱“61號文”)。細(xì)讀這份文件，可以發(fā)現(xiàn)，其關(guān)鍵詞是兩個字“調(diào)整”。文件在當(dāng)?shù)乇环Q為“新三十條”。其核心是保障投入增加和財務(wù)可持續(xù)。主要的兩項調(diào)整內(nèi)容，包括大幅度增補此前嚴(yán)格受限的

5、基本藥物目錄，對醫(yī)務(wù)人員的績效考核“體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”等。在不少學(xué)者看來，這個調(diào)整的本質(zhì)，是在向改革前的格局“回調(diào)”。安徽模式調(diào)整此次調(diào)整，在基本藥物目錄的1154個品規(guī)之外，推出“增配”目錄，總數(shù)多達(dá)5488個品規(guī)。一位醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人對財新新世紀(jì)12.26 1.49% 股吧 研報記者表示，這意味著安徽模式“執(zhí)行不下去了”安徽模式的調(diào)整并不意外。此輪調(diào)整前，財新新世紀(jì)記者在安徽數(shù)十個鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查時已發(fā)現(xiàn)：實行基本藥物制度后，病人的醫(yī)療總負(fù)擔(dān)并未真正下降；醫(yī)療機構(gòu)“吃大鍋飯”、推諉病人的現(xiàn)象未能避免；原本在鄉(xiāng)村一級甚少出現(xiàn)的藥品回扣，以隱蔽的形式出現(xiàn)；政府財政投入能否持續(xù)，則始終困擾著基層官員

6、這些或許正是安徽模式調(diào)整的原因。調(diào)整措施的第一項，即要求基層政府改變醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行補償機制，將基本支出納入預(yù)算管理，收入上繳財政，規(guī)定用途使用。安徽省發(fā)改委主任、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任沈衛(wèi)國，在2011年8月8日全省鞏固完善基層醫(yī)改工作會議上稱，這是為“保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)”。各項調(diào)整中，落差最大的是基本藥品目錄的增補。該措施亦有為基層醫(yī)療機構(gòu)擴(kuò)大現(xiàn)金流的功效。所謂基本藥物，是世界衛(wèi)生組織于1977年提出的概念，指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品。其主要特征是安全、必需、有效、價廉，初衷是追求社會公平，保障人人享有。2009年8月

7、18日，中國正式公布關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)和國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分)，標(biāo)志著建立國家基本藥物制度工作正式實施。2009年8月公布的第一份“國家基本藥物目錄(基層版)”，遴選出了307種基本藥物。但這份目錄發(fā)布不久，就因各地反映“不夠用”而擴(kuò)容。隨后各省出臺的省級“增補”基本藥物目錄中，每省平均增補188個品種。安徽則增補了277個品種，共計584種基本藥物，首次招標(biāo)后共有1154個品規(guī)。此次安徽的調(diào)整，在1154個基本藥物品規(guī)外又推出了“增配”基藥目錄，總數(shù)多達(dá)5488個品規(guī)，幾乎涵蓋安徽省醫(yī)保目錄、新農(nóng)合目錄中所有藥品?！?

8、1號文”規(guī)定，各地中心衛(wèi)生院可以“合理擴(kuò)大用藥范圍”，即“在保證基本藥物使用比例不少于采購金額70%的前提下，允許其在基本藥物和省補充藥品外，從新農(nóng)合藥品目錄和醫(yī)保目錄中，適當(dāng)增加配備部分臨床藥品。增配藥品的采購金額不超過每月總采購金額的15%”。按照國務(wù)院基本藥物制度改革有關(guān)文件，基本藥物目錄上的藥品要通過“雙信封”制度招標(biāo)定價。這也是安徽模式中最具爭議、最具特色的標(biāo)志之一，2010年底寫入國務(wù)院辦公廳發(fā)布的關(guān)于建立和規(guī)范基本藥物采購招投標(biāo)制度的指導(dǎo)意見，上升為國家政策。但令人意外的是，此次“增配”目錄上的藥品，僅按改革前縣級以上醫(yī)療機構(gòu)的省級中標(biāo)價采購即可。安徽省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長謝瑞謹(jǐn)

9、對財新新世紀(jì)記者稱，因安徽今年沒有招標(biāo)計劃，目前調(diào)整方案僅為過渡政策。但一位不愿透露姓名的醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人評論說：“調(diào)整后，基本藥物的原則不用遵守，雙信封招標(biāo)也被摒棄，這意味著安徽模式執(zhí)行不下去了?！痹谒磥?，盡管目錄內(nèi)藥品須低價銷售，但基層醫(yī)療機構(gòu)可以通過銷售目錄外藥品價格贏利，繼續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。另一項引人注目的調(diào)整，是要求拉開醫(yī)務(wù)人員收入差距，“加大獎勵性績效工資比重，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”；“對出現(xiàn)的過度醫(yī)療、推諉病人、亂收費等違規(guī)行為，按有關(guān)規(guī)定扣減績效工資和院長獎勵”。 安徽省發(fā)改委主任、省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任沈衛(wèi)國的公開解釋稱，此舉是“為調(diào)動院長和醫(yī)務(wù)人員的積極性”。其實，早

10、在這份文件下發(fā)之前，已有部分地區(qū)作出類似調(diào)整，令醫(yī)生的工資直接和業(yè)務(wù)量掛鉤。安徽省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位外科醫(yī)生告訴財新新世紀(jì)記者，幾個月前，衛(wèi)生局給衛(wèi)生院下達(dá)了2011年完成20萬元利潤的考核目標(biāo)。但是，數(shù)量考核有催生“大處方”之嫌，這正是安徽模式所要努力避免的。在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來，這些調(diào)整很可能會使基層重新退回安徽模式實行之前的狀況，“實際上就是在一點點蠶食安徽模式 。”不過，肥西縣衛(wèi)生局副局長趙躍斌認(rèn)為，此次調(diào)整是積極之舉：“衡量一項改革是否成功，就要看能否及時發(fā)現(xiàn)問題，以及是否能有勇氣進(jìn)行突破?！被鶎俞t(yī)院缺藥藥價降低并未讓基層醫(yī)療機構(gòu)門庭若市，藥品種類不足是病人流向大醫(yī)院的原

11、因之一據(jù)安徽方面的解釋，之所以做出上述調(diào)整，是因為“體制轉(zhuǎn)軌過程中出現(xiàn)了一些新情況、新問題”。此前，官方提供的數(shù)據(jù)一直很樂觀。其中，藥價降低是安徽模式最大的亮點。安徽省衛(wèi)生廳提供的數(shù)據(jù)稱，自2010年9月20日至2011年9月20日，安徽實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，出現(xiàn)了“四降一升”態(tài)勢：次均門診藥品費、抗生素使用率、次均門診費、次均住院藥品費都下降20%以上，門診人次上升10%以上，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕?，F(xiàn)實中不乏此類案例。2010年3月，因為要做疝氣手術(shù)，在江蘇丹陽打工的郭成章特地回到家鄉(xiāng)安徽定遠(yuǎn)縣求醫(yī)在丹陽的醫(yī)院，疝氣手術(shù)平均花費5000元，新農(nóng)村合作醫(yī)療異地報銷30%后，需自費

12、3500元；但在定遠(yuǎn)縣張橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，手術(shù)全部花費不到1000元，報銷額度為75%，個人花費不足前者的十分之一。不過，事實的另一面是，藥價的降低并未讓安徽的基層醫(yī)療機構(gòu)門庭若市，其中住院區(qū)尤其冷清。今年三四月份，財新新世紀(jì)12.26 1.49% 股吧 研報記者走訪過數(shù)十家安徽鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，看到大多數(shù)病房都是空的。在合肥市肥西縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一位護(hù)士告訴財新新世紀(jì)記者說，改革前20多張病床有時能夠住滿，改革后病人一天天減少。財新新世紀(jì)記者采訪的當(dāng)天，只有一位病人住院。肥西縣衛(wèi)生局2010年醫(yī)療工作總結(jié)報告顯示：全縣基層醫(yī)療機構(gòu)2010年住院人次下降57.4%，報銷比例從2009年的20%下降到10

13、.5%；縣內(nèi)縣級醫(yī)療機構(gòu)住院人次下降了5.1%。同時流向合肥各類醫(yī)院的病人增加了22.2%。藥品種類不足是病人、尤其是住院病人流失的原因之一。從肥西縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院走出來，一位60多歲的病人向財新新世紀(jì)記者抱怨：“好一點的藥這里都買不到，要到藥店去買?！痹谑徍幸患疑鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，缺藥問題更為突出?！斑@里靠近市區(qū)，居民收入較高，對藥品的需求也比較高。”該中心院長對財新新世紀(jì)記者說。出現(xiàn)缺藥現(xiàn)象，與基本藥物制度的指導(dǎo)原則有關(guān)。世界衛(wèi)生組織的基本藥物目錄中共有312種藥品。一位前世衛(wèi)組織基本藥物官員對財新新世紀(jì)記者表示，一般認(rèn)為，300種-400種基本藥物足以滿足用藥需求。但在四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

14、教授毛正中看來，中國此前的政策對“基本藥物”的理解存在誤區(qū)，基本藥物的概念由“必不可少的藥物”，變成了“基礎(chǔ)、簡單甚至低檔的藥物”，藥物遴選機制不當(dāng)，造成缺藥現(xiàn)象。事實上，自基本藥物制度方案開始設(shè)計時，關(guān)于給予地方多大用藥自主權(quán)，便有過幾輪拉鋸式討論。一種觀點認(rèn)為，應(yīng)允許基本藥物目錄與其他藥物同時使用，基層醫(yī)療機構(gòu)可在眾多開放的藥物中自主選擇；另一種觀點則認(rèn)為，必須對藥物品種和價格嚴(yán)格限制，否則醫(yī)療機構(gòu)必然會放棄基本藥物，選擇價高的藥品。最終，2009年8月頒布的關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見作出折中規(guī)定，允許各省在國家目錄基礎(chǔ)上自行增補，且僅在“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用國

15、家基本藥物”。安徽此次基本藥物目錄調(diào)整，正是口徑不斷放松的表現(xiàn)。謝瑞瑾對財新新世紀(jì)記者坦言，實施基本藥物制度后，因藥品種類所限，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很多手術(shù)無法開展，原有功能“萎縮”，病人流失現(xiàn)象嚴(yán)重，反而加重了患者負(fù)擔(dān)。此次增配藥品目錄，正是對這一現(xiàn)狀的回應(yīng)。他告訴財新新世紀(jì)記者，新政策實行還不足三個月，但已經(jīng)看到住院病人的明顯回流。從最初嚴(yán)格限制藥品種類，到允許各省自行增補，再到安徽此次率先推出“增配”目錄，基本藥物制度在現(xiàn)實執(zhí)行中已經(jīng)開始變形。醫(yī)生消極怠工基層醫(yī)療機構(gòu)實施“收支兩條線”，帶來平均主義大鍋飯；盡管藥價下降，但病人從基層醫(yī)院流入大型醫(yī)療機構(gòu)，總體醫(yī)療費用不降反升病人從基層醫(yī)院大量流失，

16、還有一個更為關(guān)鍵的原因醫(yī)生推諉病人。2011年3月末，即安徽首批試點一年后，在肥西縣花崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院空蕩蕩的診室，一位中年醫(yī)生直言不諱地對財新新世紀(jì)12.26 1.49% 股吧 研報記者說：“現(xiàn)在稍微嚴(yán)重一些的病，我會建議他去縣醫(yī)院看?！边@位醫(yī)生曾建議一位心梗病人轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院，此后病人在路上去世。“這樣的病風(fēng)險太大，如果我給他治，肯定后患無窮。”他甚至為此感到慶幸，“工資是死的，我干嗎要去承擔(dān)風(fēng)險?！痹诹硪患彝庥^嶄新、整潔的衛(wèi)生院，財新新世紀(jì)記者看到貼著漂亮瓷磚的小樓內(nèi)，掛號大廳、輸液室、手術(shù)室、病案室一應(yīng)俱全，但數(shù)間病房沒有一個病人。一位生完孩子不久的婦女告訴財新新世紀(jì)記者，當(dāng)初她曾希望在這家衛(wèi)生

17、院分娩，但被告知“不具備條件”，只得輾轉(zhuǎn)到鄰縣醫(yī)院。而分娩本是所有衛(wèi)生院都該具備的基本服務(wù)內(nèi)容。另一些市場則由此獲利。一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生在接受財新新世紀(jì)記者采訪時，從抽屜里拿出一份來自合肥市某民營醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單：“我們經(jīng)常會收到這樣的單子。把病人轉(zhuǎn)到這家醫(yī)院去，就可以拿回扣?！痹?1月末召開的“第五屆中國醫(yī)院院長年會”上，曾參與國務(wù)院醫(yī)改辦醫(yī)改評估工作的哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國項目部主任劉遠(yuǎn)立說，他在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實施后，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒有積極性，往上推病人。醫(yī)生會對病人說，“我這里沒有藥，你去上面吧。”為什么醫(yī)務(wù)人員忽然間沒了積極性？直接原因，是基本藥物制度改革配套的醫(yī)院“收支兩

18、條線”制度。在安徽模式中，企業(yè)低價中標(biāo)的成本價藥品，通過基層醫(yī)療機構(gòu)“零差價”出售，由此大幅降低藥價這是此輪基本藥物制度改革的核心安排。隨著藥價降低和收入減少，衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機構(gòu)的收支缺口開始浮現(xiàn)。道理很簡單：取消藥價加成必然影響醫(yī)院正常運行，不少醫(yī)院面臨虧損。如何補償成為矛盾焦點。2009年8月出臺的關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見，將補償責(zé)任交給地方政府，規(guī)定“各地要按國家規(guī)定落實相關(guān)政府補助政策”，但并未明確補償辦法。各地衛(wèi)生部門因而顧慮重重，無動力推行“零差率”售藥。2011年全國“兩會”期間，孫志剛在回顧安徽改革時說：“實行基本藥物制度，取消藥品加成，切斷了以藥補醫(yī)

19、機制的利益鏈條。原來建立在以藥補醫(yī)機制上的諸多事項，比如說管理體制、人事制度、分配制度等也就失去了存在的依據(jù)，暴露了很多問題和矛盾，整個機制運行不下去了?！痹趺崔k？安徽找到的辦法，是對社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)村衛(wèi)生室進(jìn)行綜合配套改革，其重要內(nèi)容之一即是對前兩者實行“收支兩條線”制度。所謂“收支兩條線”，是指醫(yī)療機構(gòu)將所有收入上繳政府財政部門，經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門考核業(yè)績后，再按照一定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院撥付運營經(jīng)費，以此切斷醫(yī)療機構(gòu)與其營業(yè)性收入的利益關(guān)系。在“收支兩條線”制度下，醫(yī)務(wù)人員的工資不再與業(yè)績直接掛鉤，而是與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接。在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)政府部門設(shè)計出的績效考核辦法實行

20、激勵。從實際效果看，“收支兩條線”做法固然可以割斷醫(yī)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐利沖動，但“平均主義和大鍋飯”立刻出現(xiàn)。在接受財新新世紀(jì)記者采訪時，安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰坦承，這個問題令安徽省醫(yī)改決策層感到頭疼?；鶎俞t(yī)院基本藥物之外的藥品匱乏，以及醫(yī)生積極性下降，共同把大批患者推向上級醫(yī)院。直接后果是：盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單次醫(yī)療費用在下降，大多數(shù)病人的實際醫(yī)療支付費用不降反升。肥西縣衛(wèi)生局在2010年醫(yī)療工作總結(jié)報告中明確寫道：“基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力醫(yī)改后客觀上在下降。住院病人不合理流動，反而增加了住院病人的負(fù)擔(dān)。”浙江省農(nóng)村衛(wèi)生研究中心在浙江開展的調(diào)查也顯示，盡管基本藥物價格低廉，但由于基層醫(yī)療機構(gòu)“

21、收支兩條線”的實施，病人重新流入大型醫(yī)療機構(gòu)，其結(jié)果是總體醫(yī)療費用不降反升?！斑@些醫(yī)療費用的增加，包括隱性費用，比如交通成本、時間成本，也包括直接的醫(yī)療費，因為縣醫(yī)院的次均門診費用和住院費用都要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而報銷比例較低?！痹?月13日召開的一次會議上，浙江省農(nóng)村衛(wèi)生研究中心教授沈清指出，“新制度實施后，看病貴的問題出來了?！敝鼗赜媱澖?jīng)濟(jì)在“收支兩條線”的制度之下，“平均主義和大鍋飯”怪圈無法打破，因為其本質(zhì)上就是計劃經(jīng)濟(jì)“因醫(yī)生消極怠工情況普遍，目前安徽從上到下，都將調(diào)動積極性問題放在首位?！?1月中旬，剛剛在安徽蕪湖結(jié)束調(diào)研的中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬對財新新世紀(jì)12.26

22、1.49% 股吧 研報記者說。安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰也告訴財新新世紀(jì)記者，為了提高基層醫(yī)療機構(gòu)的效率，安徽省已數(shù)次召開“完善績效考核辦法”會議，在各地探索基礎(chǔ)上拿出了一整套績效考核的打分辦法。但是，在“收支兩條線”下，這套由政府主導(dǎo)的績效考核，能打破“大鍋飯”嗎？北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為：“這套以核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助為核心的補償模式，必然導(dǎo)致平均主義和大鍋飯現(xiàn)象重現(xiàn)。收支兩條線本質(zhì)上是一種計劃經(jīng)濟(jì)，逃脫不了失敗的命運?！笔聦嵲谧C明這個判斷。安徽省曾出臺考核辦法，規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由衛(wèi)生局考核，醫(yī)務(wù)人員則由院長考核。可是，現(xiàn)實的復(fù)雜性超出政策設(shè)計。3月初，花崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長童衛(wèi)民曾

23、對財新新世紀(jì)記者表示，她對當(dāng)時的績效考核力不從心。當(dāng)時，和安徽省大多數(shù)縣一樣，在肥西，無論是衛(wèi)生局還是院長，可供用于激勵的資金十分有限?！搬t(yī)務(wù)人員之間的收入差距很小。以醫(yī)生為例，上下不超過200元，哪里能實現(xiàn)激勵呢？”童衛(wèi)民還說，因為工資總額基本是固定的，一位醫(yī)生的獎勵性績效增高，即意味著另一位的獎勵性績效工資減少，“醫(yī)生之間因此有種競爭心態(tài)，科室之間的轉(zhuǎn)診也受到阻礙?！痹缬诎不帐?月開始的調(diào)整，肥西縣在今年上半年即調(diào)整了績效考核方式，增加了可供獎勵分配的比例。據(jù)肥西縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位外科醫(yī)生透露，調(diào)整后的方案的確大大拉開了工資差距。但他心中不無疑慮：“改來改去，這不又改回去了？”四川大學(xué)衛(wèi)生

24、經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中指出，行政績效考核需要巨大管理成本。美國麻省衛(wèi)生福利部衛(wèi)生政策高級研究員蔡江南則認(rèn)為，行政績效考核本身就存在先天缺陷：“設(shè)置這么多指標(biāo)讓院長和衛(wèi)生局去考核，實際上相當(dāng)于模擬了一個市場，代替病人進(jìn)行選擇?！薄?1號文”發(fā)布后，很多衛(wèi)生院院長糾結(jié)的是，工作量到底完成多少才合適?！巴瓿商贂豢?；完成太多又擔(dān)心明年以此為基數(shù)，需要完成更多。”在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來，“這正是經(jīng)濟(jì)學(xué)家對前蘇聯(lián)計劃經(jīng)濟(jì)研究后得出的所謂棘輪效應(yīng)。在計劃體制下，企業(yè)的年度生產(chǎn)指標(biāo)根據(jù)上年的實際生產(chǎn)不斷調(diào)整，好的表現(xiàn)反而由此受到懲罰。因此，聰明的經(jīng)理用隱瞞生產(chǎn)能力來對付計劃當(dāng)局?！彼幤饭?yīng)體系扭曲這

25、是一個誰也不愿意看到的現(xiàn)象：聲稱能降低藥價的安徽模式，并不能阻擋高價藥旺銷安徽模式的核心，是基本藥物制度改革。此番改革對藥品供應(yīng)體系的影響無處不在。按照現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)辦法，所有縣級以上公立醫(yī)院必須參加省級藥品集中采購。但這一體系弊端重重。諸多學(xué)者指出，根本原因在于縣級以上公立醫(yī)院均面臨15%藥品加成上限，藥品采購價越高，醫(yī)院可獲得的合理利潤也越高，這催生了對高價藥的青睞。發(fā)改委十年來28次降價未奏效，均因此而生。在民營醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，則是另一套藥品供應(yīng)體系。因沒有15%的加成限制，只需遵循最高零售價制約，這些醫(yī)療機構(gòu)均傾向于壓低藥品采購價，以增加利潤空間。但即便加成率高，在競爭動

26、力下，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及民營醫(yī)院的藥品零售價仍然比公立醫(yī)院更低。如此背景下，2010年初，各地以縣以上醫(yī)療機構(gòu)集中招標(biāo)模式所進(jìn)行的第一輪基本藥物招標(biāo)后，藥價不降反升。這一局面令基本藥物的推行者頗為尷尬。一位接近國務(wù)院醫(yī)改辦的知情人士對財新新世紀(jì)記者透露，高層對此十分不滿，后將落實基本藥物制度的任務(wù)交給了國務(wù)院醫(yī)改辦。衛(wèi)生部從此不再主導(dǎo)基本藥物制度工作。而后，國務(wù)院醫(yī)改辦按照世衛(wèi)組織通行的方式，推出了“雙信封”招標(biāo)模式，并于2010年8月在安徽先行試點。在“雙信封”模式下，藥品招標(biāo)被分成兩個步驟。第一個步驟為“技術(shù)標(biāo)”，考察藥品質(zhì)量；第二個步驟為“商務(wù)標(biāo)”，考察藥品價格。也就是說，首

27、先通過第一個步驟篩選質(zhì)優(yōu)產(chǎn)品，考察企業(yè)技術(shù)水平、規(guī)模等指標(biāo)；再通過第二個步驟實現(xiàn)“最低價者”中標(biāo)，由此選出質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品。與此相配套的措施，還包括量價掛鉤、單一貨源承諾、生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)配送責(zé)任等。這一方案下，按官方口徑，安徽招標(biāo)結(jié)果是，“藥品平均價格比國家指導(dǎo)價下降了52.8%”。但在官方高調(diào)宣傳的同時，對“雙信封”導(dǎo)致“藥價虛低”的指責(zé)也紛至沓來。指責(zé)主要來自一些大型藥企，他們的聲音在2011年“兩會”期間達(dá)到高峰。一些經(jīng)常被援引的數(shù)字包括：頭孢曲松注射劑0.25克一支，中標(biāo)價格0.94元；開塞露100毫升每支0.48元，20毫升的每支僅0.38元，等等。這些企業(yè)認(rèn)為，此價格低于成本，是不正常

28、的。不過，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生透露：“招標(biāo)后有些藥品價格降低，但比起原來的批發(fā)價，有些還高了?！?011年10月，財新新世紀(jì)記者在安徽某市發(fā)現(xiàn)，采購金額最大的藥品鹽酸克林霉素氯化鈉注射液，每瓶100毫升/0.3克劑量的價格招標(biāo)價為9.18元。但據(jù)財新新世紀(jì)記者從多家基層醫(yī)療機構(gòu)和藥商處了解，此前市場價僅為3元左右。更值得注意的是，在這個混合了基本藥物制度、“零差價”“收支兩條線”“雙信封”招標(biāo)等種種管制手段的新體制下，那些原來主要存在于縣級以上醫(yī)院的“二次議價”、藥品回扣、“買高不買低”現(xiàn)象，如今一一在鄉(xiāng)村出現(xiàn)。面對患者對藥品種類不足的抱怨，衛(wèi)生院的變通方法是使用“標(biāo)外藥品”。一位專家

29、透露，“有的衛(wèi)生院醫(yī)生或負(fù)責(zé)人在衛(wèi)生院附近開辦零售藥店，或與零售藥店建立聯(lián)盟，通過處方外配為衛(wèi)生院創(chuàng)收?！闭憬♂t(yī)藥學(xué)會會長趙博文的調(diào)查也顯示，某企業(yè)的一個主導(dǎo)產(chǎn)品，在這次招標(biāo)中雖然失標(biāo)，而銷售量反而增加，就是通過藥店進(jìn)行了銷售。還有一個誰也不愿意看到的現(xiàn)象：聲稱能降低藥價的安徽模式，并不能阻擋高價藥旺銷。趙博文還指出，“買高不買低”現(xiàn)象普遍。例如，在這次招標(biāo)中，元胡止痛片中標(biāo)價低至5.78元，采購額便很低，只有區(qū)區(qū)6萬元，僅占參考采購量的25%；元胡止痛滴丸中標(biāo)價為15元，采購額便高達(dá)143萬元，完成參考采購量的17.15倍?！霸瓉磬l(xiāng)村醫(yī)生很少能拿回扣，現(xiàn)在醫(yī)藥代表也過來了，開藥會返給回扣。

30、”3月末，肥西縣一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對財新新世紀(jì)記者如此感慨。藥企“囚徒困境”“雙信封”所引來的更大指責(zé)，是導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”，給藥品質(zhì)量危機埋下隱患在病人“以腳投票”流向大醫(yī)院、醫(yī)生以消極怠工回應(yīng)改革時，在這場始于藥品的改革中，另一利益相關(guān)者醫(yī)藥企業(yè)，更是如坐針氈。談及“雙信封”招標(biāo)，前述接近國務(wù)院醫(yī)改辦的人士稱，“這充分應(yīng)用了囚徒困境理論，逼企業(yè)自己把價格降下來，更符合市場規(guī)律。”一位不愿透露姓名的國有藥企研究員對財新新世紀(jì)12.26 1.49% 股吧 研報記者采訪時分析認(rèn)為，“雙信封”招標(biāo)模式之所以能在基層起到作用，是因為它所規(guī)定的“量價掛鉤”、“單一貨源承諾”和“最低價中標(biāo)”讓供方有競

31、爭動力，使價格得以壓低。也就是說，政府的一系列承諾是這一供方競爭得以實現(xiàn)的前提，但事后的事態(tài)發(fā)展顯示，很多承諾未能兌現(xiàn)。趙博文對財新新世紀(jì)記者說，安徽給出的參考采購量泡沫太大，“醫(yī)藥企業(yè)怨聲載道，認(rèn)為這是美麗的陷阱”。不少不惜血本低價中標(biāo)的企業(yè)高呼“上當(dāng)了”。趙博文透露，根據(jù)測算，安徽省招標(biāo)辦在招標(biāo)前承諾的采購總額高達(dá)388億元，而從2010年9月20日到2011年的4月1日的190天里，實際采購額僅4.45億元，完成參考采購額的1.14%。另據(jù)健康報報道，在2010年9月20日之后整整一年內(nèi)，安徽集中招標(biāo)采購的基本藥物和省增補藥物總和為14.17億元。趙博文等人的調(diào)查還指出，由于基本藥物中標(biāo)

32、品規(guī)少，產(chǎn)品單一，難以滿足不同地區(qū)、不同層次基層醫(yī)療機構(gòu)、患者用藥的需求，而且挫傷了基層醫(yī)療機構(gòu)采購、使用基本藥物的積極性。據(jù)統(tǒng)計，安徽全省基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物采購額2010年上半年比2009年同期下降30%，2010年9月20日至4月1日，采購額更比2010年上半年又下降了14%。因無法實現(xiàn)預(yù)期利潤，很多企業(yè)進(jìn)退兩難。一位醫(yī)藥行業(yè)人士表達(dá)了他的苦惱：犧牲應(yīng)得的利潤雖可以搶占市場份額，但這種不惜血本換來的份額并不利于企業(yè)的持續(xù)發(fā)展。不過，“雙信封”所引來的更大指責(zé)，是導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”，給藥品質(zhì)量危機埋下隱患。盡管名為“雙信封”，但在很多專家看來，安徽模式中的“雙信封”招標(biāo)實際只是“單信封”

33、。在“雙信封”的第一關(guān)，即第一個信封“技術(shù)標(biāo)”中，其所占比重最大的評價標(biāo)準(zhǔn)是藥品gmp證書，但這實則是所有藥品生產(chǎn)企業(yè)的入門標(biāo)準(zhǔn)。幾乎所有參與招標(biāo)的企業(yè)都可以達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)，因此第一個信封并不能起到明顯限制作用。北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國恩甚至從技術(shù)上分析指出，在此前安徽的“雙信封”制度下，一個在質(zhì)量標(biāo)中得分為零的企業(yè)，完全可能打敗質(zhì)量標(biāo)滿分的產(chǎn)品。劉國恩發(fā)現(xiàn)，“技術(shù)標(biāo)”環(huán)節(jié)直接和質(zhì)量密切相關(guān)的是“質(zhì)量、可靠性”10分、療效4分，占所有評分的14%；企業(yè)規(guī)模大小和產(chǎn)品品種類型，是否通過gmp等占了56分。很可能出現(xiàn)一種極端情況，假定有兩類藥品：a滿分100分，b藥80分，但a拿了質(zhì)量療效

34、滿分，b拿了質(zhì)量療效零分。這兩個藥品都進(jìn)入第二次價格標(biāo)，但此時，第一輪中整整14分的質(zhì)量和療效之差卻不再發(fā)生任何作用，起作用的僅剩下價格。假定a藥20元、b藥10元，那后者勝出?！斑@種情況太容易發(fā)生了?！眲髡f，“雙信封”模式有很多積極的作用，但它受制于中國gmp評價機制的不足，無法區(qū)分出藥品的質(zhì)量高低。在趙博文看來，最大的問題在于，行政命令取代了市場規(guī)則，有可能扭曲“雙信封”制度。“價格競爭本來很正常，但通過行政指令一味要求低價的導(dǎo)向很危險?！彼f。財政可否持續(xù)“我們?nèi)ナ±镩_會時，大家普遍擔(dān)心的就是財政可持續(xù)問題。”安徽省某衛(wèi)生局辦公室主任對財新新世紀(jì)12.26 1.49% 股吧 研報記者

35、說盡管基本藥物制度改革已經(jīng)推向全國，但一個不爭的事實是：到目前為止，它只是在基層醫(yī)療機構(gòu)實行，并未在公立大醫(yī)院登堂入室。2009年新醫(yī)改方案出臺前后，財新新世紀(jì)記者采訪過諸多大型公立醫(yī)院院長。他們均對基本藥物制度在公立醫(yī)院的推行持悲觀態(tài)度。原因之一是，“政府根本沒有能力對醫(yī)院的藥品收入損失進(jìn)行補償，這個制度沒戲。”2009年，衛(wèi)生部原計劃推出一份包括公立醫(yī)院使用的更為寬泛的國家基本藥物目錄，最終未能實現(xiàn)。2011年4月9日，衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏終在“2011北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇”上承認(rèn)：“目前形成的共識是基本藥物只在基層推進(jìn)，醫(yī)院版的目錄就暫時不推出了?！边@個結(jié)局并不令人

36、意外。衛(wèi)生部規(guī)劃財務(wù)司副司長何錦國曾介紹，2009年，全國公立醫(yī)院總收入為6523億元。按一般的統(tǒng)計，其中藥品收入占總收入的比重超過50%。如果在所有公立醫(yī)院全部推行基本藥物制度及“藥品零差價”，就將意味著醫(yī)院每年喪失3000多億元的藥品收入，需要由各級財政補償。而這個數(shù)字，相當(dāng)于新醫(yī)改以來政府每年對醫(yī)療財政投入的總和。于是，從一開始，這項原本被視為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”利器的制度，就不得不放棄大中型公立醫(yī)院，而退守到基層其前途從起點就已投下陰影。即使在基層推行基本藥物制度，成本也是昂貴的。以安徽省為例，安徽曾承諾從2009年末起的三年內(nèi)，醫(yī)改投入預(yù)算達(dá)到460億元，這比經(jīng)濟(jì)更為發(fā)達(dá)的廣東省承諾的4

37、20億元還要高。由于縣級財政參差不齊，各地財政補貼的落實情況也截然不同。與富裕的蕪湖、肥西不一樣，安徽定遠(yuǎn)縣在改革過程中就頗有過一段尷尬的時光。定遠(yuǎn)是一個農(nóng)業(yè)大縣，也是安徽的一個貧困縣。其總?cè)丝谶_(dá)105萬，但2010年全縣財政收入累計僅5.11億元，每年接受上級財政轉(zhuǎn)移支付超10億元。定遠(yuǎn)縣2010年底的測算顯示，按照國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，定遠(yuǎn)縣需要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房屋建設(shè)、人員和社會配備方面投入1800萬元。此外，為保持基層醫(yī)改制度的可持續(xù)性，每年財政預(yù)算投入達(dá)2630萬元。由于長期以來政府對基層醫(yī)療機構(gòu)投入不足，定遠(yuǎn)縣基層醫(yī)療還有遺留債務(wù)2885萬元。而在此前近十年，定遠(yuǎn)縣將所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都租賃了出

38、去，那時，縣財政對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入每年僅300多萬元。2011年4月初，距定遠(yuǎn)改革八個月之后，財新新世紀(jì)記者看到，當(dāng)時，除一小部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2010年底領(lǐng)到了績效工資，定遠(yuǎn)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的大多數(shù)員工已長達(dá)半年未領(lǐng)到月績效工資，即整個工資總額的30%?！斑@幾個月來我拿到手的工資還不到1000元，哪里還談得上積極性?！痹谪斝滦率兰o(jì)記者走訪的每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都能聽到這樣的訴苦聲。鄉(xiāng)村醫(yī)生的情況更加糟糕。幾位鄉(xiāng)村醫(yī)生反映，2011年以來未收到財政發(fā)放的任何費用。對此，定遠(yuǎn)縣財政局一位官員解釋稱，績效工資考核指標(biāo)過于復(fù)雜造成工資發(fā)放推遲。但包括他在內(nèi)的諸多定遠(yuǎn)縣官員均向財新新世紀(jì)記者強調(diào)其財政困難。2

39、011年5月，定遠(yuǎn)基層醫(yī)療機構(gòu)的工資終于按時發(fā)放。一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年輕醫(yī)生，現(xiàn)在每月收入大約1800元。但他依舊擔(dān)心，定遠(yuǎn)縣的財政實力能否持續(xù)向他支付這份工資。在較為富裕的肥西縣，縣政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)常性財政投入，也由2009年的1000萬元增加到2010年的近4700萬元。投入大幅增加，必然為總量有限的縣域經(jīng)濟(jì)帶來巨大壓力。安徽省竭力消除財政補償?shù)牟淮_定性，除對縣級財政提出“足額予以保障”的要求，“61號文”還要求，將基本支出納入預(yù)算管理，收入上繳財政，規(guī)定用途使用。這些規(guī)定無法使安徽各地衛(wèi)生部門吃下定心丸。“我們?nèi)ナ±镩_會，大家普遍擔(dān)心財政可持續(xù)問題。”安徽某縣衛(wèi)生局辦公室主任對財

40、新新世紀(jì)記者說。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教授杜樂勛指出，當(dāng)務(wù)之急是“要讓上面的醫(yī)務(wù)人員下來，幫助衛(wèi)生院的醫(yī)生提高業(yè)務(wù)能力，如此一來，盡管仍是收支兩條線，但通過增加醫(yī)療服務(wù)收入，可以減輕財政負(fù)擔(dān)” 。但現(xiàn)在的局面與此相反。以往為了多獲得收入，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于請上級醫(yī)生會診十分積極，甚至?xí)_展超出范圍的服務(wù)。但在“收支兩條線”制度下，他們?nèi)缃窦葻o資格，也無熱情。在“收支兩條線”之下，衛(wèi)生院總收入減少是一個不爭的事實。“有些地方實行收支兩條線時是根據(jù)核定的收入來核定支出，其結(jié)果就是，衛(wèi)生院的收入量越高，則財政補助越少，這必然抑制衛(wèi)生院的收入動力。”一位衛(wèi)生局官員對財新新世紀(jì)記者說。以藥改醫(yī)舍本逐末意在解決發(fā)展中國家藥品短缺問題的基本藥物制度，在中國卻成了一種管制手段，被用來解決截然相反的問題過度醫(yī)療在飽受質(zhì)疑之際，也有學(xué)者將安徽模式視做一次難得的嘗試。“安徽醫(yī)改最大的貢獻(xiàn)，是它在全省范圍內(nèi)作了試點，可以讓我們有機會審視這一模式的優(yōu)缺點?！睆?fù)旦大學(xué)程曉明教授對財新新世紀(jì)記者說。四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中表示，就安徽模式本身而言，如果將它看成是一個社會試驗，多次調(diào)整