兒科肺炎病歷模版

1、主訴：咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急 3天現(xiàn)病史：患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無 痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起發(fā)熱C （肛溫），同時伴輕度氣促,哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿，12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療，今晨因高熱C咳嗽 氣急加重急診入院，病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，無氣喘，聲嘶、也無盜汗、咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，于2008年3月3日生于婦幼保健院，娩出時體重，apgd

2、r 評分10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史母乳喂養(yǎng)，按時添加輔食。生長發(fā)育正常，按時預防接種。既往史：6個月后患感冒、支氣管炎各一次，平時睡眠易驚醒，無外傷手術史，無藥物及食物過敏史。否認“結核“病史。家族史：父母體健，家庭成員中無支氣管氣喘，無遺傳病史及傳染性疾病史。父母非近親婚配。體溫39C（R），脈搏140/min，呼吸38/min ,體重8kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，神志清楚，精神差，皮膚無皮疹、出血點。全身淺表淋巴結不腫大，輕度方顱，前囟X平。枕部環(huán)形脫發(fā)，面容對稱，無浮腫。雙外耳道無溢膿、溢液。輕度鼻 扇，口唇哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，頸軟

3、，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓呈圓桶狀，對 稱，輕度三凹征，輕度郝民溝及肋緣外翻，無明顯串珠。兩肺呼吸動度稍受限，呼吸深 快，兩肺語顫略增強，雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心前區(qū)不隆起， 心界不擴大，心率140/min，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2A2。腹平軟，無包塊，全腹無壓痛，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下，質軟，脾臟下緣在左鎖骨中線肋緣下，質軟。腸鳴不亢進。肛門外生殖器正常。脊柱及四肢無畸形，肢端尚暖，兩膝反射引出，巴彬斯 基征陰性。首次病程（一）診斷討論本例臨床特點為：1 . 9個月嬰兒，咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣促 3天入院。2 .有輕度呼吸困難的癥狀體征。3 雙肺中下部可聞

4、中細濕羅音，X線顯示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。4 .白細胞計數(shù)和中性粒細胞分類計數(shù)升高。5 有佝僂病的臨床表現(xiàn)。根據(jù)以上臨床特點考慮以下疾病：1 呼吸道合胞病毒感染2歲以內(nèi)小兒好發(fā)，尤以 6個月內(nèi)嬰兒多見。常為低熱,呼吸困難、缺氧癥狀嚴重，兩肺聽診以哮鳴音為主。白細胞計數(shù)常v10X 109/L。本例患兒已9個月，發(fā)熱較高，兩肺以中細濕羅音為主，白細胞計數(shù)也高，臨床不支持本病。必要 時，可行病毒學檢查排除。2腺病毒性肺炎2歲以下小兒多見。起病急驟，12日內(nèi)即呈高熱稽留不退。呼吸困難、全身中毒癥狀較重，而肺部濕羅音出現(xiàn)較遲，白細胞計數(shù)常不高。本例患 兒起病3天后始發(fā)熱。呼吸困難癥狀和肺部羅音量一

5、致，白細胞計數(shù)高。所以臨床也不支 持本病。有條件可行病毒學檢驗排除。3 .肺結核該患兒無結核接觸史，無盜汗，長期低熱等結核中毒癥狀。X線胸片也無嬰幼兒結核常見的右肺上部啞鈴狀陰影所以該患兒不像是結核感染，必要時可行0T試驗和查血沉鑒別。4 .急性支氣管炎支氣管炎和支氣管肺炎是病變范圍的不同。支氣管肺炎常常由支氣管炎向下蔓延而來。支氣管炎則常為呼吸道感染向下擴散造成。支氣管炎患兒肺部聽 診常為呼吸音粗糙或僅有少量粗濕羅音。X線胸片也常僅表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗。本例患兒兩肺可聞中等量中細濕羅音。X線見斑點狀模糊陰影，表示已達支氣管肺炎程度。依據(jù)臨床過程和白細胞計數(shù)升高，本使患兒可能為細菌性感染，小兒肺炎以肺炎 鏈球菌感染多見?？尚胁≡瓕W鑒定確定感染菌種。（二）檢查計劃1 送咽拭培養(yǎng)、行抗生素敏感試驗。2 如出現(xiàn)高熱驚厥、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，宜行腦脊液常規(guī)和增養(yǎng)檢查。必要 時作血培養(yǎng)，以確定有無并發(fā)化膿性腦膜炎或敗血癥可能。3 行肝、腎功能，免疫球蛋白測定。測血氣分析（必要時）。4 .必要時查血沉、行 0T試驗檢查和心電圖檢查。5 必要時送標本行病毒學檢驗。6 .腕部X線攝片和血鈣、磷、堿性磷酸酶測定。（三）治療計劃1 吸氧，必要時2 選用氨芐青霉素靜脈