質(zhì)控科工作制度

1、質(zhì)控科工作制度1、按照醫(yī)院綜合日標(biāo)管理責(zé)任制考核標(biāo)準(zhǔn)和要求，制定醫(yī)院質(zhì)量考核實(shí)施細(xì)則，編制各 類考核表單，并定期督促實(shí)施。2、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，在各部門負(fù)責(zé)人協(xié)助下，確定質(zhì)量考核范圍、考核內(nèi)容和考核方法。3、對(duì)全院考核情況進(jìn)行匯總，及時(shí)根據(jù)醫(yī)院具體情況修改考核內(nèi)容。4、對(duì)于醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量和考核中發(fā)現(xiàn)的問題，要分析原因，指出差距，提出改進(jìn)意見， 經(jīng)院長(zhǎng)同總后，下發(fā)整改通知。檢查措施落實(shí)情況，重大問題要及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)，積極督促相關(guān) 部門、科室及個(gè)人采取整改措施，并監(jiān)督措施落實(shí)情況。5、妥善保存各類考核實(shí)施表單及整改措施落實(shí)情況記錄，保存期限為三年。醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度1、醫(yī)院應(yīng)健全質(zhì)量保證體系，

2、即建立院、科二級(jí)質(zhì)量控制管理組織，配備專職人員，負(fù)責(zé) 醫(yī)院質(zhì)量管理工作。2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項(xiàng) 醫(yī)療工作中，全面落實(shí)。3、根據(jù)技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療崗位人員的職業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入管理、醫(yī)療技術(shù) 人員準(zhǔn)入管理。4、院、科二級(jí)質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院醫(yī)療工作的實(shí)際，制訂切實(shí) 可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理質(zhì)量控制管理日標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施等。5、全院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握與本&業(yè)有關(guān)的診療護(hù)理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī) 章制度開展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。6、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量

3、的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預(yù)防性管理, 對(duì)患者從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過程，實(shí)行不間斷地質(zhì)量控制。7、采購(gòu)藥品必須校臉供貨商的有效藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、產(chǎn)品合 格證，進(jìn)口藥品須有進(jìn)口藥品注冊(cè)證。8、全院醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立質(zhì)量第一的觀念。9、醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量 進(jìn)行全程有效監(jiān)控。定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評(píng)價(jià)，針對(duì)醫(yī)療缺陷，制訂整 改方案，改進(jìn)工作。10、全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時(shí)形成文件。定期通報(bào)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì) 量管理情況，并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報(bào)。11、醫(yī)療質(zhì)量控

4、制管理的檢查結(jié)果納入科室、個(gè)人工作考核，作為工作人員獎(jiǎng)懲管理的一 項(xiàng)重要內(nèi)容。質(zhì)量控制反饋督辦制度1、質(zhì)量控制辦公室對(duì)全院各部門、科室質(zhì)量達(dá)標(biāo)、制度落實(shí)、服務(wù)效果等檢査情況，每月 進(jìn)行反饋，重大問題隨時(shí)反饋。2、每季度召開質(zhì)量控制會(huì)議，定期評(píng)講，要求各部門科室主任、質(zhì)控員認(rèn)貞參與并提出意 見和建議。3、重視患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、后勤服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者 不滿意的工作做為反饋重點(diǎn)。4、定期向全院公布質(zhì)量控制檢查結(jié)果。5、對(duì)存在醫(yī)療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時(shí)地提出整改措施，追蹤監(jiān)査整 改措施落實(shí)情況，監(jiān)督執(zhí)行。6、對(duì)出現(xiàn)問題較多的科室、班組、個(gè)人實(shí)施重點(diǎn)培訓(xùn)

5、，根據(jù)下一次的質(zhì)量檢査情況，估評(píng) 培訓(xùn)的效果。7、各部門科室應(yīng)認(rèn)貞對(duì)待質(zhì)量問題的督辦處理，切實(shí)落實(shí)整改措施。質(zhì)量控制分析評(píng)價(jià)制度1、按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)事求是地評(píng)價(jià)各部門、各科室工作質(zhì)量。2、質(zhì)量控制辦公室根據(jù)日常檢査、抽査、追蹤監(jiān)査資料，及時(shí)分析、評(píng)價(jià)醫(yī)院各部門、科 室、班組工作質(zhì)量，有記錄。3、按月收集、匯總各部門、科室的醫(yī)療、信息報(bào)表，并對(duì)月度匯總表進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)信 息報(bào)表中反映出的問題及時(shí)向科主任報(bào)告。4、質(zhì)量控制辦主任定期召開質(zhì)量控制部門全體成員會(huì)議，根據(jù)檢査記錄，月、季度報(bào)表， 評(píng)價(jià)各醫(yī)療科室、工作質(zhì)量，分析存在的工作質(zhì)量缺陷、隱患、提出整改建議，形成書而材料。5、醫(yī)療、后勤保障

6、質(zhì)量分析評(píng)價(jià)結(jié)果按時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)。6、質(zhì)量控制辦公室應(yīng)作出全年的質(zhì)量現(xiàn)狀的綜合分析報(bào)告，針對(duì)全院存在的問題，提出質(zhì) 量控制對(duì)策。7、醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)定期召開質(zhì)量檢査例會(huì)，分析評(píng)價(jià)醫(yī)院工作質(zhì)量。質(zhì)量控制檢查追蹤制度1、質(zhì)量控制辦公室應(yīng)不定期地對(duì)醫(yī)療、后勤保障工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量 進(jìn)行全而檢查和抽査，發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷、隱患，隨時(shí)提出。2、對(duì)醫(yī)院各科室、班組報(bào)告的有明顯隱患的信息報(bào)表，組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析異常原因，寫 出調(diào)查報(bào)告。調(diào)査報(bào)告應(yīng)及時(shí)向上級(jí)報(bào)告和向各科室、班組反饋。3、各科室、班組質(zhì)控員按要求參加質(zhì)量控制辦公室組織的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、后勤各工 種班組的工作質(zhì)量檢

7、査。4、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重要崗位的質(zhì)量控制檢査。2、深入各科室了解考核工作進(jìn)展情況，及時(shí)總結(jié)和推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)質(zhì)控工作順利進(jìn)行。3、根據(jù)醫(yī)院各項(xiàng)工作的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)政策規(guī)定，制定本科室工作計(jì)劃，并組織實(shí)施，按 時(shí)總結(jié)匯報(bào)。4、及時(shí)收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院工作質(zhì)量信息，將各科室建議、總見反饋醫(yī)院， 保證上下聯(lián)系渠道暢通。5、每月復(fù)核各考核部門進(jìn)行工作量化考核平分、扣分是否準(zhǔn)確、合理。6、組織本科室人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，提髙辦事效率。7、積極完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性任務(wù)及加職工作。質(zhì)控辦干事職責(zé)1、在質(zhì)控辦主任的領(lǐng)導(dǎo)下，承擔(dān)本科室的日常事務(wù)性工作。2、協(xié)助科主任草擬本科室工作計(jì)劃、總結(jié)

8、報(bào)告及其它有關(guān)文稿。3、深入各科室，了解考核情況，收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院工作質(zhì)量信息，征求科 室意見，將各科室建議、意見反饋醫(yī)院，4、收集、整理和管理好各類資料和信息，負(fù)責(zé)請(qǐng)領(lǐng)辦公用品。5、按照醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)完成平時(shí)考核與月終考核，每月對(duì)全院各科室工作量化考核結(jié) 果進(jìn)行匯總，按時(shí)上報(bào)一級(jí)考核組。每季度對(duì)各科室工作檢査與考核過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題進(jìn)行 匯總，并反饋科室，以便進(jìn)一步提髙工作質(zhì):1。6、對(duì)會(huì)議決定的事項(xiàng)，要督促各有關(guān)科室認(rèn)貞落實(shí)。7、及時(shí)完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性任務(wù)。醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員職責(zé)1、根據(jù)醫(yī)務(wù)部全年醫(yī)療工作計(jì)劃，經(jīng)常了解病房醫(yī)療工作情況，及時(shí)向醫(yī)務(wù)部主任匯報(bào)。2、在醫(yī)務(wù)部主

9、任領(lǐng)導(dǎo)下，有計(jì)劃地組織和安排不同形式的醫(yī)徳醫(yī)風(fēng)、行風(fēng)建設(shè)教育，不斷 提髙醫(yī)生素質(zhì)和全心全意為人民服務(wù)的思想。3、督促各科室執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度和操作常規(guī)，定期檢查，采取措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。4、做好I：部醫(yī)療保健的管理工作，并及時(shí)匯報(bào)。5、了解科室對(duì)低、高年住院醫(yī)師培養(yǎng)和工作情況。6、協(xié)調(diào)科室間的關(guān)系，不斷提髙工作質(zhì)量。7、做好重大搶救的組織工作，組織好各科疑難、重癥、新開展手術(shù)的病例討論，并提出建 議。8、每月向各科室催要工作月報(bào)，并進(jìn)行匯總，及時(shí)將醫(yī)療差錯(cuò)或事故的統(tǒng)計(jì)資料上報(bào)醫(yī)院 領(lǐng)導(dǎo)。9、定期檢查病歷，不斷提髙病歷質(zhì)量，為醫(yī)院積累資料。10、經(jīng)常征求病人及家屬總見，不斷改進(jìn)醫(yī)療工作感染科質(zhì)

10、控人員職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)監(jiān)督檢査全院各項(xiàng)消毒、隔離制度的落實(shí)情況，醫(yī)院感染的檢測(cè) 管理工作、污水處理工作、消毒藥械管理工作和殺蟲滅鼠工作。2、熟悉流行病學(xué)、醫(yī)用微生物學(xué)、消毒學(xué)、衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染管理學(xué)的基本理論，同時(shí)了 解抗菌藥物的應(yīng)用以及統(tǒng)計(jì)學(xué)、環(huán)境學(xué)等知識(shí)。3、開展控制和預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)和咨詢，對(duì)有關(guān)制度措施的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督指 導(dǎo)。4、及時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，組織相關(guān)人員分析院內(nèi)感染現(xiàn)狀，提出改進(jìn)意見，以降低醫(yī)院 感染發(fā)病率，防止醫(yī)院感染的爆發(fā)流行。5、協(xié)同本組人員到病案室抽查兩個(gè)月出院病歷，進(jìn)行醫(yī)院感染漏報(bào)率監(jiān)測(cè)，每月一次。6、協(xié)同本組人員到病案室查閱出院病歷，進(jìn)行醫(yī)院感染回

11、顧性監(jiān)測(cè)，每季度一次。7、發(fā)生醫(yī)院感染可疑流行爆發(fā)時(shí)，組織感染組人員和相關(guān)人員協(xié)作，展開調(diào)査，采取相應(yīng) 處理措施。8、負(fù)責(zé)病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果和藥敏結(jié)果的匯總分析，每月上報(bào)，季度出簡(jiǎn)報(bào)。9、負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)各科室使用中紫外線燈輻射強(qiáng)度，上下半年各一次。10、協(xié)助主任草擬請(qǐng)示報(bào)告，計(jì)劃，小結(jié)，匯報(bào)材料等文件的書寫。11、負(fù)責(zé)各種資料的統(tǒng)計(jì)，做到準(zhǔn)確、貞實(shí)、可靠，及時(shí)整理，對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果、消 毒隔離檢查結(jié)果、環(huán)境衛(wèi)生、消毒和滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果及上報(bào)有關(guān)部門的監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行審核把關(guān), 經(jīng)主任審查后上報(bào)或存檔。12、及時(shí)完成科主任交辦的臨時(shí)性任務(wù)。護(hù)理部質(zhì)控人員職責(zé)1、在護(hù)理部主任、副主任的領(lǐng)導(dǎo)下，按護(hù)理成員內(nèi)

12、部分工，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制管理及辦公室的 日常事務(wù)。2、護(hù)理質(zhì)量控制工作要采用計(jì)劃、執(zhí)行、檢査、處理的模式，制定完善臨床護(hù)理工作各項(xiàng) 考核標(biāo)準(zhǔn)。3、制定護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃及臨床護(hù)理工作考核內(nèi)容并實(shí)施檢查和考核，每月反饋考核結(jié)果。4、協(xié)助主任草擬請(qǐng)示報(bào)告、計(jì)劃、小結(jié)、匯報(bào)材料等文件的書寫。5、負(fù)責(zé)各種資料的統(tǒng)計(jì)，做到準(zhǔn)確，真實(shí)，可靠，及時(shí)整理，經(jīng)主任審查后上報(bào)或存檔。6、負(fù)責(zé)各類會(huì)議的會(huì)務(wù)工作，會(huì)前準(zhǔn)備（會(huì)期通知，會(huì)場(chǎng)準(zhǔn)備），會(huì)中管理、會(huì)后整理，做 好會(huì)議記錄，并負(fù)責(zé)督促、檢查病區(qū)對(duì)決議貫徹落實(shí)情況。7、負(fù)責(zé)整理、保管、登記上級(jí)下發(fā)的各種文件，做好護(hù)理部文件歸檔工作。8、負(fù)責(zé)護(hù)理部所管轄科室、臨床外出學(xué)

13、習(xí)進(jìn)修人員管理，考勤的統(tǒng)計(jì)、上報(bào)。9、定時(shí)深入病房，了解一線各種情況，及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)。科室質(zhì)控小組職責(zé)1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任和其他相關(guān)人員3-5人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí) 施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量總識(shí)。4、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)師職責(zé)1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量控制工作。2、負(fù)責(zé)各種資料的統(tǒng)計(jì)，做到準(zhǔn)確，其實(shí)，可靠，及時(shí)整理，經(jīng)主任審査后上報(bào)。3、負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量的檢查。4、對(duì)重大醫(yī)

14、療質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。5、督促科室執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度和操作常規(guī)，定期檢査，采取措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。6、檢查本科室病歷書寫，甲級(jí)病歷率90%,消滅丙級(jí)病歷。處方合格率99%07、及時(shí)討論危重、疑難病例的診斷、治療、預(yù)后，做好記錄。8、有計(jì)劃地開展基本功訓(xùn)練，不斷提髙病歷書寫質(zhì)量。9、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。院級(jí)質(zhì)量管理考核-醫(yī)院質(zhì)量管遅委員會(huì)量訓(xùn)委員會(huì)主任-劉彩民醫(yī)院質(zhì)量管厘委員會(huì)副主任李守恭何天林李元鴻周慶國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)委員張福蘭 王洋 王粧銀 賈如娥 潘薇 石生恩科級(jí)質(zhì)量薛考核-質(zhì)量控制與考核專項(xiàng)組質(zhì)量控制與考核專項(xiàng)組組長(zhǎng)-周慶國(guó)質(zhì)量控制與考核專項(xiàng)組組員張福蘭 王粧銀 石生恩 潘薇外科：白云翔唐彥禮李海海王連中骨傷科：白云翔吳伯權(quán)李玉惠滕兆耀內(nèi)科：高生晅李守春段其花兒科：雷思山王樹梅急診科：肖學(xué)鋒馬維珠唐霞婦科：蘆長(zhǎng)蓉張青楊文艷各科室