普外科電子病歷模板

1、xxx醫(yī)院普外科住院電子病歷住院病歷科別： 外二區(qū) 床號(hào)：5住院號(hào)：0000040780 患者id:0000549684病 史主 訴： 發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊 10年余，不能回納11小時(shí)?，F(xiàn)病史：10年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)有一包塊，大小約1cmx 1cmx 0.5cm于站立時(shí)出現(xiàn)，平臥休息時(shí)可消失，10年來，未積極治療，包塊逐漸增大，大小約3cmx 2.5cm x 1cm,都可在平臥休息時(shí)消失。11小時(shí)前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊再次脫出，并不能自行送回，伴有局部脹痛不適，、惡性、嘔吐（胃內(nèi)容物）1次，量少。今來我院，門診以“左側(cè)腹股溝疝并嵌頓”收入院，近來無咳嗽、咯痰，飲食、睡眠好，大小便 正常

2、，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素健康狀況良好，有“風(fēng)濕”病史10余年，最近2年未積極治療，無肝炎，無結(jié)核，無傷寒等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，無藥物、食物過敏史。無輸血史、無外傷、無中毒及無手術(shù)史。個(gè)人史：出生在當(dāng)?shù)?，無工作，無地方病地區(qū)居住情況，無冶游史，無煙酒嗜好?；橛罚?已婚，育二女，配偶已故。妊娠2次 順產(chǎn)2胎 流產(chǎn)0胎 早產(chǎn)0胎 死產(chǎn)0胎。難產(chǎn)及病情：月經(jīng)史： 初潮12歲，14/28天，絕經(jīng)年齡50歲，經(jīng)量一般，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則。家族史：父母已故（死因不祥），否認(rèn)類似家族遺傳病史。體格檢查生命征：體溫c脈搏次/分呼吸次/分公lmmhg36.88620血壓140/101一般狀況：發(fā)育正常

3、，營養(yǎng)良好，正常面容，自如表情，自主體位，正常步態(tài)，神志清楚，語態(tài)清晰，檢查合作。皮膚粘膜：色澤正常，未見皮疹，未見出血點(diǎn)，未見脫屑，未見紫瘢。毛發(fā)分布正常，皮膚溫、濕度正常，彈性正常，未見水腫，未見肝掌，未見蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱大小正常，無畸形，未及壓痛，未及包塊，未及凹陷。眼瞼正常，結(jié)膜未見水腫，鞏膜無黃染,眼球未見異常,角膜未見異常 ，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓正常，無耳前痿管，無外耳道分泌物，無乳突壓痛，聽力粗測(cè)無異常。鼻外形正常，鼻腔未見異常分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。口唇紅潤，粘膜正常，腮腺導(dǎo)管開口無紅腫、溢膿，舌苔薄勻，無舌震顫，伸出居中，牙齦正

4、常，牙列齊,雙側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血，聲音正常。頸部：無抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性， 氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大,無震顫，無血管雜音。胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨無壓痛，胸部局部無隆起或凹陷乳房發(fā)育正常。肺部：視診:觸診:叩診:間6 cm聽診:心臟：視診:觸診:叩診:聽診:呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙正常語顫兩側(cè)對(duì)稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。呈清音肺下界肩胛下角線：右 10肋間，左10肋移動(dòng)度：右6 cm,左廖遢事國*海音奏音鼓音濕啰警干啰音呼吸規(guī)整，正常呼吸音，無啰音，無呼氣延長(zhǎng)，語音傳導(dǎo)對(duì)稱，無胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)未見異常。心前區(qū)隆起無。其他部位無異常搏動(dòng)。心

5、尖搏動(dòng)未及異常。在左第5肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米。未及震顫，未及胸膜摩擦感。相對(duì)濁音界正常，如右表：心率86次/min，心律齊心音s1正常s2 正左鎖骨中線距前正中線cm。a2= p2s4無腹部:生殖器：直腸肛門:脊柱：四肢：神經(jīng)系統(tǒng):s3無無額外心音，無奔馬律，無開瓣音,無雜音，無心包摩擦音。血管：未及異常，未及脈搏短細(xì)，未及奇脈，未及水沖脈，未及交替脈，未及毛細(xì)血管搏動(dòng)征，未及大血管槍擊音。視診：外形腹部平坦、對(duì)稱，腹式呼吸正常，未見胃型，未見腸型，未見蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，未見手術(shù)疤痕，臍正常，無疝。觸診：未及腹肌緊張，未及壓痛、未及反跳痛，未及液波震顫，未及振水聲。未及腹部包塊。肝臟：

6、肝臟未觸及。膽囊：膽囊未觸及， murphy征（）。脾臟：脾臟未觸及。腎臟：腎臟未觸及，輸尿管壓痛點(diǎn)（），肋脊點(diǎn)（）肋腰點(diǎn)（一）。膀胱：叩診：肝濁音界存在，位于右鎖骨中線第v肋間，肝區(qū)未及叩擊痛，traube區(qū)未及異常，移動(dòng)性濁音（一），雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛。聽診：腸鳴音正常，未聞及血管雜音。未查未查脊柱未見異常，棘突未及壓痛，未及叩痛，活動(dòng)正常。四肢未見異常，關(guān)節(jié)無紅腫、關(guān)節(jié)無強(qiáng)直，下肢靜脈無曲張，未見杵狀指趾，肌肉無壓痛，無萎縮。痛/溫覺未及異常，觸覺未及異常，位置覺未及異常。肌張力正常，無肢體癱瘓，肌力v級(jí)。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。hof

7、fmann 征（），babinski 征（），kerning 征（）。其他：無。?？茩z查站位時(shí)左側(cè)腹股溝區(qū)可見一包塊，大小約8cmx 10cmx 4cm,質(zhì)中，平臥后包塊不可用手還納腹腔。輔助檢查b超：左側(cè)腹股溝區(qū)實(shí)性團(tuán)塊，網(wǎng)膜疝出可能性大。最后診斷：診斷：左側(cè)腹股溝嵌頓性疝醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：xxx日期 ：主治醫(yī)師簽名1 xxxc0阜平醫(yī)院住院電子病歷姓名：病程何xx科室：外二記錄區(qū)床號(hào)：5住院號(hào)：00000407802010-01-04 19:13:06首次病程記錄患者以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊10年余，不能回納11小時(shí)”為主訴入院。（一）病例特點(diǎn)：1、老年女性，慢性病程，急性發(fā)作。2

8、、10年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)有一包塊，大小約1cmx 1cmx 0.5cm于站立時(shí)出現(xiàn)，平臥休息時(shí)可消失，10年來，未積極治療，包塊逐漸增大，大小約3cmx 2.5cm x 1cm,都可在平臥休息時(shí)消失。11小時(shí)前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊再次脫出，并不能自行送回，伴有局部脹痛不適，、惡性、嘔吐（胃內(nèi)容物）1次，量少。今來我院，門診以“左側(cè)腹股溝疝并嵌頓”收入院，近來無咳嗽、咯痰，飲食、睡眠好，大小便正常，體重?zé)o明顯變 化。既往有“風(fēng)濕”病史 10余年。3、入院體檢：體溫：36.8 c脈搏：86次/分呼吸：20 次/分血壓：140/101mmhg4、專科檢查：站位時(shí)左側(cè)腹股溝區(qū)可見一包塊，大小約8cm

9、x 10cmx 4cm,質(zhì)中，平臥后包塊不可用手還納腹腔。5、輔助檢查：b超：左側(cè)腹股溝區(qū)實(shí)性團(tuán)塊，網(wǎng)膜疝出可能性大。 （二）診斷依據(jù)及鑒別診斷：一、診斷：左側(cè)腹股溝嵌頓性疝診斷依據(jù)：1、以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊10年余，不能回納11小時(shí)”為主訴入院；2、入院體檢：體溫：36.8 c,脈搏：86次/分，呼吸：20 次/分，血壓：140/101mmhg。?？茩z查：站位時(shí)左側(cè)腹股溝 區(qū)可見一包塊，大小約 8cmx 10cmx 4cm,質(zhì)中，平臥后包塊不可用手還納腹腔。輔助檢查：b超：左側(cè)腹股溝區(qū)實(shí)性團(tuán)塊，網(wǎng)膜疝出可能性大。二、鑒別診斷：1、腹股溝直疝：多見于老年人，體征同為腹股溝區(qū)突出腫塊，

10、但由直疝三角突出，回納疝環(huán)壓住深 環(huán)疝塊仍可突出。（三）診療計(jì)劃：1、完善三大常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、胸透、心電圖等檢查；2、急診行左側(cè)腹股溝股疝復(fù)位修補(bǔ)術(shù)。醫(yī)師簽名:xxx醫(yī)師簽名：xxx手簽：xxx姓名：何xxx科室： 外二區(qū)床號(hào)：5住院號(hào)：00000407802010-01-04 20:01:38術(shù)前小結(jié)患者何潤當(dāng)，女，82歲。入院診斷：左側(cè)腹股溝嵌頓性疝病歷才s要：1、以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊10年余，不能回納11小時(shí)”為主訴入院；2、入院體中金：體溫：36.8 c,脈搏：86次/分，呼吸：20 次/分，血壓：140/101mmhg。專科檢查：站位時(shí)左側(cè)腹股溝區(qū) 可見一包塊，大

11、小約 8cmx 10cmx 4cm,質(zhì)中，平臥后包塊不可用手還納腹腔。輔助檢查：腹部立位片：心、肺、 膈未見明確異常。腹部立位平片未見明確腸梗阻或氣腹征象。ct檢查（中下腹部）：右腎區(qū)巨大腫塊（中心液化壞死），建議ct增強(qiáng)掃描。術(shù)前診斷：左側(cè)腹股溝嵌頓性疝擬手術(shù)日期:2010-01-04擬施手術(shù)名稱：左股疝嵌頓疝還納修復(fù)術(shù)麻醉方式：連硬外注意事項(xiàng)：相關(guān)術(shù)前檢查的結(jié)果已回，無手術(shù)禁忌，術(shù)前備皮，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外已向患者家屬交待，表 示同意手術(shù)并簽字為證。姓名：何xxx科室： 外二區(qū)床號(hào)：5住院號(hào)：00000407802010-01-05 00:30:38術(shù)后首次病程記錄患者于昨日21時(shí)4

12、5分在在腰硬聯(lián)合麻醉下行 “左股疝嵌頓疝還納修復(fù)術(shù)”。麻醉生效后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm至右恥骨結(jié)節(jié)作一與腹股溝韌帶平行斜切口，長(zhǎng)z7 7cm。術(shù)中確診為左側(cè)腹股溝股疝，行左股疝嵌頓疝還納修復(fù)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房，給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、止血等治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽名：樊競(jìng)生手簽：姓名：何xxx科室：外二區(qū)床號(hào)：5住院號(hào)：00000407802010-01-05 08:36:53xxxfc 任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，訴傷口輕壓痛，精神可，小便正常，未排氣、排便。查體：生命體征平穩(wěn)，腹平軟，無壓 痛，腸鳴音正常。切口敷料干潔。張浩主任醫(yī)師查房后指示

13、繼續(xù)預(yù)防感染、補(bǔ)液等治療，觀察病情變化。囑患者 以臥床休息為主，伴流質(zhì)飲食。 醫(yī)師簽名：xxx/xxx手簽：姓名：何xx科室：外二區(qū)床號(hào)：5住院號(hào)：0000040780術(shù)后第二天，訴傷口輕壓痛，精神可，小便正常，未排氣、排便。查體：無發(fā)熱，心肺未聞及異常。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。換藥見切口無紅腫、無滲出，愈合可。ct （主動(dòng)脈）：1、右腎富血供腫瘤，考慮右腎動(dòng)脈、右腎包膜動(dòng)脈、右側(cè)肋間及腰動(dòng)脈分支參與供血。2、右腎動(dòng)脈開口輕度狹窄。3、雙側(cè)胸腔積液。4、左側(cè)腹股溝區(qū)皮下積氣，考慮術(shù)后改變。繼續(xù)預(yù)防感染治療，觀察病情變化。囑患者多臥床休息，保持大便通暢。醫(yī)師簽名：xxx手簽：姓名：何xxx科

14、室：外二區(qū)床號(hào)：5住院號(hào)：00000407術(shù)后第三天，訴傷口輕壓痛，無咳嗽，小便正常，已排氣。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未聞及異常。腹平軟，無壓痛，腸鳴音稍弱。傷口敷料少量滲濕，換藥見傷口紅腫、擠壓時(shí)有少量淡黃色滲出，愈合可。傷口處予紅外線燈治療。繼續(xù)預(yù)防感染治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽名：xxx手簽：訴傷口輕壓痛，間有咳嗽，無腹脹，小便正常，大便未解。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未聞及異常。腹 平軟，無壓痛，腸鳴音稍弱。傷口敷料少量滲濕，換藥見傷口紅腫、擠壓時(shí)有少量淡黃色滲出，愈合可?？紤]脂 肪液化。尿十項(xiàng)：尿白細(xì)胞 25個(gè)/ 小、潛血50個(gè)/科l。繼續(xù)傷口處紅外線燈治療。觀察病情變化。醫(yī)師簽名：x

15、xx手簽：姓名：何xxx科室：外二區(qū)床號(hào)：5 住院號(hào)：00000407802010-01-11 10:15:19xxx主任醫(yī)師查房記錄未術(shù)不適，精神好，進(jìn)食可，大、小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未聞及異常。腹平軟，無壓痛， 腸鳴音正常。換藥見傷口紅腫、擠壓時(shí)有少量淡紅色滲出，愈合可。張浩主任醫(yī)師查房后指示繼續(xù)預(yù)防感染、補(bǔ) 液等治療，觀察病情變化。囑患者多臥床休息，保持大便通暢。醫(yī)師簽名：xxx/xxx手簽：常平醫(yī)院住院電子病歷手術(shù)記錄科室名稱：外二區(qū)床號(hào)：5住院號(hào)：0000040780病人姓名：何xx年齡：82歲性另女 手術(shù)日期:2010-01-04術(shù)前診斷：左側(cè)腹股溝疝并嵌頓術(shù)中診斷：左

16、股疝嵌頓手術(shù)名稱：左股疝復(fù)位修補(bǔ)術(shù)手術(shù)醫(yī)師：xxx助手：xxx xxx麻醉醫(yī)師：xxx麻醉名稱：連硬外器械護(hù)士：xxx巡回護(hù)士：xxx手術(shù)時(shí)間：21 : 45起00: 10止共2小時(shí)25 分手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后，患者取平臥位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，取左側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm至左恥骨結(jié)節(jié)作一與腹股溝韌帶平行斜切口，長(zhǎng)約5.5cm（術(shù)中向外上延長(zhǎng)切口至長(zhǎng)約8cm）,切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)，剪開腹外斜肌腱膜，妥加保護(hù)骼腹股溝神經(jīng)及骼腹下神經(jīng)，在腹外斜肌腱膜下充分游離，向下至腹股溝韌帶，向上充分暴露弓狀緣及聯(lián)合腱，游離子宮圓韌帶并將其與腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及聯(lián)合腱一起牽向內(nèi)上方，顯露腹股溝管后壁，沿腹股溝韌帶纖維方向打開腹橫筋膜，推開下面的腹膜外脂肪組織，顯露股環(huán)上方的疝囊頸部，將疝囊往上提起，同時(shí)在股部用手指將疝塊向